胸部X線読影道場ふたたび599

8年前には既に手術を受けています。三枝病変のバイパス術でした。8年間で心拡大となり、左に少し胸水があるようです。右はわかりません。心不全の進行とすると、バタフライ陰影や肺内血管の拡張、広義間質肥厚（カーリーB線）などが見えてほしいところですが、それらはあまり目立たず、その代わり肺紋理は何とな目立つ。一部はトラムラインが見えるかと思います。心不全の増悪ではないのか……。

ということで、CTです。



トラムライン、signet ring signと気管支拡張病変を示唆する所見、細気管支炎を示唆する粒状影などが見られます。心疾患とは独立して生じた気管支〜細気管支病変と考えられました。

胸部X線読影道場ふたたび598

今回の画像では、パッと見心臓がデカいなと感じていただけるといいですね。胸骨縦切開後ですから、なにがしかの手術後であろうと思われます。少なくとも人工弁は見えません。

で、さて、それだけでしょうか…？ということですが、8年前と比較すると如何でしょうか？



心不全「だけ」なのか、他の所見があるのか、というところです。

胸部X線読影道場ふたたび597

それでは今回の画像です。側面付きです〜。

胸部X線読影道場ふたたび596

図らずも、骨折確認で撮られたX線写真に、横隔膜の裏に隠れた結節影が写りこんでおりました…。骨折はなかったけど……。

1年前には影も形もない…むむむ。CTを見ましょう。



きれいに横隔膜に隠れた結節。単純写真でわかりにくいのですが肺門リンパ節も腫脹しています。

胸部X線読影道場ふたたび595

本症例の概要は、とある血液疾患で経過観察中。以前の画像はこちら。



側胸部痛を自覚され、診察上肋骨に圧痛あり、骨の写真を撮影したところこんな感じでした、というもの。

胸部X線読影道場ふたたび594

今回の画像はこちらです。

やさしイイ胸部画像クイズ2021/3/23�@

島根大学医学部、および他大学医学部学生の皆様と開催しております「胸部X線写真読影道場『肺の孔』」、2021年3月23日勉強会の1例目収録動画をご紹介します。

この日も裏テーマを大々的に押し出しておりますが、以前同様○○○節でありました…。今回、ある所見を「異常」とするために、どういう点に気を付けるか、みたいなことも申しておりますが、他にイランことはあまり話さず、早めに終わります笑。

https://youtu.be/zNaC-B5tp1c

胸部X線読影道場ふたたび593

昨日は完全に更新をスルーしておりましたね……。あちこち小忙しくウロウロしておりまして、なんか仕事をした気分になっておりました……。

最初の画像を見ますと、一見して左上肺野の高吸収と横隔膜の上昇があり、左主気管支が跳ね上がっていることから左上葉の無気肺がありそうだな、と思います。2弓3弓シルエットサイン陽性であることも上葉病変を裏付けますね。側面像でも前方に病変があることがわかります。

一方右は肺門上方の縦隔が突出しており、縦隔リンパ節が腫脹していそう。また、胸水もありそうですね。まあまあ様々な所見の指摘が必要です。



CTでは縦隔にモリモリ病変がありますね。両側に胸水がありますが、そう思って見ても単純X線写真では左胸水を指摘するのは難しいですね。

あと、SVCが縦隔病変によってほとんどつぶされていることがわかります。そのため右側の皮静脈が拡張している、上大静脈症候群になっています。その目で単純X線写真をみると、右の頸部が腫れぼったく見えなくもないですね。実際の視診では明らかに顔面の浮腫がありました。

胸部X線読影道場ふたたび592

ちょっと今回は見どころが多いですね。2週間後、いずれの所見も進行して見やすくなった段階の画像がこちらです。側面もございます。如何でしょうか。

胸部X線読影道場ふたたび591

今回の画像はこちらです。

#ケアネットライブ で咳のお話

#ケアネットライブ　さんで、
『ガイドラインから学ぶ咳嗽・喀痰診療のポイント』
というお話をさせて頂くこととなりました。以下、ケアネットさんのHPより引用します。

日時：2021年9月8日（水）20：00〜21：00（終了予定）ライブ配信

開催時間になりましたら、こちらよりアクセスしてください（予約不要）。
https://www.carenet.com/lp/live210908/index.html
※ケアネット会員限定（無料）

新型コロナウイルス感染症のパンデミックで、今、俄然気になる症状となっている「咳」。そこで今回のケアネットライブでは慢性咳嗽に焦点を当て、診療ガイドラインを活用しながらプライマリケアの日常診療に役立つ診断・治療の流れを改めて講義します。

一昨年、咳嗽診療ガイドラインが改訂され、喀痰を同等に扱った「咳嗽・喀痰の診療ガイドライン」として生まれ変わりました。新たな知見も加わり研究・治療は進歩した半面、関連する疾患領域は多岐に及び、診断・治療はさらに奥深くなっています。

今回のライブでは、慢性咳嗽のエッセンスに絞り込みました。CareNeTV番組「スペシャリストにQ」などでプライマリケア医の疑問・相談にもズバリ回答してきた呼吸器指導医・長尾大志氏が、診療ガイドラインをベースに実践的な講義を行います。

まず、「主訴と病歴」がポイント。問診がカギです。咳嗽のX線診断にもコツがあります。主訴と病歴が提示された数々の症例を診断フローチャートに照らし合わせ、感冒、肺炎、喘息、心不全、後鼻漏などの背景に潜む原疾患を鑑別していきます。

咳嗽は、あまりに身近な呼吸器症状です。とくに呼吸器専門ではない先生方にとって、問診やX線診断のコツ、最新のガイドラインのエッセンスを知るだけでも明日の診療に役立つと思います。
ぜひ、ご覧ください。

https://www.carenet.com/lp/live210908/index.html

（引用ここまで）
上の引用元には「慢性咳嗽に焦点を当て」とありますが、コロナの鑑別においては急性咳嗽が結構カギになるので、そちらも盛り込み、盛りだくさんの内容となっております。よろしければご覧ください。

やさしイイ胸部画像クイズ2021/3/09�D

島根大学医学部生、および全国の医学部学生の皆様と開催しております「胸部X線写真読影道場『肺の孔』」、2021年3月9日勉強会の5例目収録動画です。

やはりこの日の裏テーマは○○○節でありました。ちょっと見にくい陰影を見つけるコツもお話ししております。こちら、イランことはあまり話しておらず、早めに終わります笑。チェックも楽でした〜

https://youtu.be/iN8UkOcsOcQ

胸部X線読影道場ふたたび590

元々両側びまん性に、すりガラス＋網状の高吸収域が見られます。両側横隔膜は9肋骨と交差していて高位です。基礎に線維化を伴う間質性肺疾患があるようですね。

その上で、よーく以前写真と比較していただくと、何か違いますね……特に外側。あるいは縦隔側にも、ちょっと浮いているように見える箇所が。そうです、気胸になっています。その目で見ないと、比較をしないと、気づくのが難しいかもしれませんね。



どちらも今回写真。ほんのわずかですが気胸になっております。比較の重要性が伝わると幸いです。

胸部X線読影道場ふたたび589

今回の画像はこちらです。

胸部X線読影道場ふたたび588

ムズイですよね…PETをご覧ください。



これを見て再度X線写真を見ても……ムズイ。

確かに、左肺尖は右よりも濃度が高いです。確かに。

こちらはX線写真で発見されたものではなく、他疾患の評価で撮られた全身CTで偶然発見されたものですから、私としても大口をたたけるものではございません。こういうのを見つけることができると、もう少し大口がたたけるかもしれませんね笑。

胸部X線読影道場ふたたび587

今回の画像はこちらです。…ムズイ

胸部X線読影道場ふたたび586

陰影はシンプルで、右の中肺野から下肺野にかけての外側・胸膜付近に、割とべたっとした陰影が見られます。このベタッと感はコンソリデーションっぽく見えますね。左下、心陰影と横隔膜の交点付近にもべたっとしたコンソリデーションが見られます。



CTで確認しますと、なるほど、しっかりとしたコンソリデーションでした。左下も同様の陰影が見られました。

場所としては、左の写真を見ると中葉に存在し、葉間の上の上葉には陰影は見られない感じですが、単純写真では毛髪線はどうでしょう…？よーく拡大すると、ピッと線が入っているようです…診断はやはり？細菌性肺炎でした。

（X線写真を確認し、CT他のスライスも確認して一部記載を訂正いたしました。）

胸部X線読影道場ふたたび585

昨日は日本離床学会のセミナーで1日しゃべりっぱなし、年々体力の衰えを感じる今日この頃でございます……。


さて今回の画像はこちらです。

胸部X線読影道場ふたたび584

左下肺の高吸収、端がひゅいっと持ち上がっていますね。各種シルエットが陽性であることからも、左胸水、これはいいでしょうか。

それを見つけて喜んでいると、そこでクロージングしてしまうと、他の所見を見逃してしまいますね……水の少し上に、結節があることに気づかれたでしょうか。そしてまた、A-P windowからの突出も。



胸水を抜いた後のＣＴでは、胸水に埋もれた舌区の原発巣、葉間（水の少し上の結節）や大動脈横の（A-P windowからの突出）播種結節が認識できました。

胸部X線読影道場ふたたび583

今回の画像はこちらです。

胸部X線読影道場ふたたび582

8か月前から、両側（右＞左）に網状影のような高吸収域が見られます。12年前には…



ほぼ異常なし。症状経過が気になるところですが、これだけ見ますと慢性型の間質性肺炎があったのかなあと思います。そこへ、今回は両側共にコンソリデーションのような濃い高吸収域が加わって見られます。



CTでも基礎に胸膜直下の網状影があったところに、コンソリデーション＋すりガラス影が乗っかってきていることがわかりますね。基礎にあったのは慢性に経過する喫煙関連間質性肺疾患で、そこに肺炎が合併したと考えられました。

胸部X線読影道場ふたたび581

今回の画像はこちらです。以前画像付きです。

やさしイイ胸部画像クイズ2021/3/09�B

島根大学医学部生、および全国の医学部学生の皆様と開催しております「胸部X線写真読影道場『肺の孔』」、2021年3月9日勉強会の3例目収録動画です。

こちらの動画は特に問題なさそうでしたので、間髪を入れずそのまま公開できました。こんな風に収録できていると楽なのですが、ついついイランことをしゃべってしまうのがよくないですね……。イヤ、この動画でも『やさしイイ胸部画像教室　実践編』の話を長々としてしまっております。スミマセン。

この日はどうやら○○〇〇特集だったようです。

https://youtu.be/iNUA7SSEyuY

やさしイイ胸部画像クイズ2021/3/09�A・慢性咳嗽症例での胸部X線写真の見かた

島根大学医学部生、および全国の医学部学生の皆様と開催しております「胸部X線写真読影道場『肺の孔』」、2021年3月9日勉強会の2例目収録動画です。

前回動画が2月16日2例目分で、ずいぶん飛んだなーと思われる方もおられるかもしれません。そんなに気にしてないよーという方がほとんどかと思いますが……。

動画が飛び飛びになってしまったのは、なんか余計なことをしゃべっていたり、ちょっと間違っていたり、ちょっと消したいところがあったりするんですが、Youtubeエディタが使い物にならず、動画編集がうまくいかないもので……。公開の間が開いたのも、いろいろチェックした挙句使えない、となった動画が多すぎるもので。

本動画では、慢性咳嗽症例での胸部X線写真の見かたにも触れているので、少し長めになっております。ホントだったらそこも本筋とは関係ないので、カットしてもよかったのですが……そういうわけで入っちゃっております。飛ばし飛ばしご覧ください。

https://youtu.be/L0juclim7R8

胸部X線読影道場ふたたび580

CTでは、「何とも言えない陰影」？が特徴的ですね。ベースはすりガラス、ですが、線維化を思わせる網状影や牽引性気管支拡張は目立たず、小葉間隔壁などリンパ路の拡大が目立ち、しかも両側胸水。

何ともムズイ…リンパ増殖性疾患が一元的にはフィットしますかね。急性好酸球性肺炎も字面的にはフィットするんですが、年齢や病歴が違いすぎまして。他の検査所見などからCastlemanやTAFROなどが考えられましたが、なかなか生検に至らず、経過観察…という感じでした。

胸部X線読影道場ふたたび579

…とは申しましたが、画像自体もちょっと複雑、でしょうか。

陰影としては両側上肺野主体のすりガラス影、両側肋横角が鈍で、両側胸水がありそうです。両側横隔膜は少し高めではありますが、肺野の収縮を伴う、気管など構造物の歪みはなさそうです。両側上肺野なんですが、この前あったPPFEっぽくはない。胸水もあるし…。

すべてを一元的に考えようとする（オッカムの剃刀）と、鑑別を上げるのがちょっと難しい、って感じです。

両側上肺野のすりガラス：HP、じん肺、NTM（MAC）、薬剤、
両側胸水：心不全、腎不全、急性好酸球性肺炎、漿膜炎を来す全身性疾患（SLEなど）

難しいですねーCT撮りたくなりますね。



なおさら難しくなった……？

胸部X線読影道場ふたたび578

今回も画像自体は割とシンプルかもしれませんが、症例としては難しかったです。

胸部X線読影道場ふたたび577

昨日の症例はどちらかというと症例として難しかったのですが、画像的には割とシンプルかなあと思います。

元々高齢で円背があり、胸郭が小さく心臓が寝ていたところに、両側びまん性のすりガラス影（右下葉は比較的保たれている）が乗っかってきた感じになります。シルエットサインは完全に陽性ではなく、陰影の主体はすりガラス影かなあと思います。

基礎に膠原病と間質性肺障害があり、PSL少量内服していたところにインフルエンザ〜誤嚥性肺炎からのARDS、低Na血症を合併して集中治療を要した例でした。

胸部X線読影道場ふたたび576

今回の画像はこちらです。

胸部X線読影道場ふたたび575

「空洞の内容物が抜けていないのは，なんとなく悪くなっている気がします」という鋭すぎるコメントを頂いておりますが、一見腫瘤が消えたようにも見える画像、皆様どうお考えでしょうか……？

腫瘤様の陰影が消えた＝肺膿瘍（化膿症）がよくなった、と決めつけるのは早計です。

ベースの肺野濃度自体、下肺野は両側共、全体的に高吸収になっています。胸水の量も増えているようです。そしてよーーくご覧いただくと、元の「腫瘤様影」のあたり、濃度がさらに高いまま、残っているように見えませんでしょうか。側面をご覧いただくと、さらによく分かります。腫瘤（様陰影）は残っておりますね…そうなのです。周囲の肺野にも病変が及んできたことにより、シルエットサイン陽性となり、正面像で見た時の周囲の境界線が消えてしまっただけで、病変はまだ残っている、ばかりか、画像上悪化していると解釈できるわけです。

臨床症状も、若干の軽快傾向がありながら血痰が生じ、再度体温上昇、CRPも上昇あり、悪化したものと考えられました。