まあ、これは肺がんに限ったことではなく、悪性新生物すべてに共通する考え方ではあると思いますが…。
がんが体内に存在すると、徐々にではありますが細胞分裂を繰り返し、増殖していきます。倍々で増えていきますから、2倍⇒4倍⇒8倍⇒16倍⇒…10回細胞分裂すると1024倍になります。1回細胞分裂するのに数ヶ月かかることが多いのですが、1回細胞分裂しても細胞数≒体積が倍になるわけです。どんどん大きくなっていきます。
その場で大きくなるだけであれば、手術などで除去すればいいのですが、問題はその場を通る血管やリンパ管を流れる液体に乗って、がん細胞が遠くへ運ばれていくことです。遠くへ運ばれたがん細胞は血行性転移やリンパ節転移巣として発育し、できた臓器の機能を損なったり、数自体が増えることで栄養やエネルギーを奪って悪液質にしたりします。
ひとたび血行性転移が成立している、ということは、原発巣から血流内にがん細胞が流れ込んでいる、ということですから、通常転移は1箇所だけでなく、あちこちに生じ、予想も出来ないということになります。そうなると化学療法、体内全域に行き渡る抗がん剤によって、転移巣ごと細胞分裂を止める、あるいは免疫細胞に作用するなどの治療を行うことになります。
肺がんは他臓器の癌よりも予後が悪いとして知られていますが、その理由としては血行性転移が多いことが挙げられます。肺は元々酸素を目一杯効率よく体内に取り込むために、血管が豊富で、肺胞内と血液の間には薄い薄い上皮＋内皮しかありません。ですからひとたびそこにがんができてしまうと、血行に乗るハードルが低いのですね。それで、固形癌だったらまず考えたい、手術で除去する、という選択肢が採れないことが多い、それが予後の悪さにつながっています。
以前でしたら手術不能＝予後はせいぜい1年、というのが肺がん業界の常識でしたが、2000年以降の分子標的治療、免疫治療の画期的な進歩によって、いくつかのブレイクスルーがもたらされ、手術不能、あるいは再発例であっても「がんと共生」し、それまで考えられなかった長期生存が期待出来るようになりました。
これまであった「5年生存率」、肺がん業界では、「治癒」とイコールの意味でした。手術でがん組織を取りきって、治癒してしまえば5年間、いやそれ以上生きられる。でも取り切れなければ早晩転移や再発巣がぐんぐん大きくなってきて、3～5回程度の細胞分裂（≒がん組織の体積が8～32倍になる）を起こす1年程度の経過で生命を維持出来なくなる、そんな感じであったわけです。
でもこれが、細胞分裂をストップ出来たり、少なくとも細胞が増えるのと減るのが同じくらいである状態に維持出来たりすれば、（つまり進行がなければ、）患者さんは生き続けることができるわけで、そのあたりのことが、特にここ数年でぐぐっ、と進歩してきた感がありますね。担癌状態でも5年生存される症例が、決して珍しくはなくなってきています。
（もちろん、一方で、なかなかそういった恩恵を受けられないケースもまだまだあることも紛れもない現実であります。特に喫煙者の肺がんは、後で述べる間質性肺炎の合併などあるため大変厄介です。）
という前置きをふまえまして…肺がん診療の基本的考え方を。
肺がんに限らず、がん化学療法は昨今日進月歩であり、どんどん新しい薬剤が登場して、毎年のようにガイドラインや取り扱い規約が書き換えられています。ですから、ここでは現時点での最新のガイドラインをフォローする、というよりは、現在のガイドラインに通底する基本的な考え方を解説し、今後も長く応用して頂けるようにしたいと思います。
１．とにかく手術出来るものは手術を
とはいえ、その確実性において、手術に勝る治療はありません。手術で取り切れる可能性が高ければ手術する、これは大原則です。予後をグンと伸ばすために検討すべき第一の方策ですね。
手術をして取り切れる、と見込まれるのは、少なくとも画像上、原発巣と同側のリンパ節転移しか病変が見えない、ということです。原発巣も、手術が無理なところ（心筋とか）に食い込んでいるとダメ。リンパ節転移って、種となるがん細胞が流れてきて、大きくなるにはけっこう時間がかかりますから、数が増えているということはそれだけ微少な（＝見えないけど後で出てくる）転移が既に成立している可能性が高まる≒再発の可能性が高まるわけです。
なので、リンパ節転移が拡がっているもの中心に、化学療法とか化学放射線療法を加えて再発率を低下させる試みが行われているわけなのです。
手術できない、しない症例に関しては、次に予後を伸ばせる因子を検索します。
２．組織型を確認する
次に予後がグンと伸びるのは、driver mutationが明らかで、それを薬でブロックするとメッチャ効果があるものです。遺伝子の突然変異によって、細胞分裂が無軌道に行われるスイッチが入る、そのスイッチを切る薬がある、と言い換えてもいいでしょう。
基本的には1ポイントの変異でして、喫煙者は少ない。喫煙によって発がんする場合、もっとあちこちに傷がついて（変異して）1ポイントでは済まないのでしょうか。タバコがんである小細胞肺がんや扁平上皮がんでは見られない現象で、非小細胞肺がん・非扁平上皮がんのときに見られます。
ですから肺がん、と診断がついたら、まずは小細胞肺がんと非小細胞肺がんを分け、続いて非小細胞がんの中で扁平上皮がんと非扁平上皮がんを分けます。
３．小細胞肺がん
小細胞肺がんはさらなるブレイクスルーがない限り、昔ながらのPI（シスプラチン＋イリノテカン）、PE（シスプラチン＋エトポシド）、CE（カルボプラチン＋エトポシド）です。
病変が限局していて、胸部放射線照射と併用する場合はエトポシドを、高齢とか、心機能、腎機能に心配がある場合もエトポシドを使います。
呼吸器専門でないドクターのための呼吸器実践
）が有名ですが、他でも然り。ひとたび発症、または増悪すると清明に関わることになりますから、正直、非専門の先生方は投与されないのが無難かと思います。というかウチでも基本、投与はしない方向です。万が一投与される場合、十分なリスクの説明は必須です。ご注意下さい。
