抗菌薬・彼我の差を考える１ ペニシリンG（PCG）

最近PK/PD理論が確立してから発売されたβラクタム系抗菌薬では、理論に則って1日投与回数を多く設定されたものが出てきています（タゾバクタム・ピペラシリンなど）し、以前からあるスルバクタム・アンピシリンでも1日投与回数を増やして設定され直したものもありますが、未だに旧来の使用法しか認められていないものもあり、玉石混交？の現状です。

そこで現在参照できる最も妥当な文献として感染症プラチナマニュアルを参照し、実際の保険添付文書上の用法用量と対照しながら、実際どの程度の使い方をすればいいのかを探っていきましょう。少なくとも投与量に関しては、1日投与量に関しては添付文書上の最大量、あるいは難治性・重症の場合として書かれている量を用いるのが原則と考えていただいて間違いではないと思います。


■ペニシリン系
ペニシリンG（PCG）
添付文書上
＜化膿性髄膜炎・感染性心内膜炎・梅毒を除く感染症＞
通常、成人には、ベンジルペニシリンとして1回30〜60万単位を1日2〜4回筋肉内注射する。なお、年齢、症状により適宜増減する。
となっていて、点滴静注が記載されているのは化膿性髄膜炎・感染性心内膜炎・梅毒になります。例えば化膿性髄膜炎なら通常、成人には、ベンジルペニシリンとして1回400万単位を1日6回、点滴静注する、となっています。
一方プラチナマニュアルでは肺炎球菌肺炎に対し200万単位を4時間ごと静注、となっています。正直これが最も添付文書と理想が乖離しているところかなと思いますが、頻回に筋注も殺生ですし、血中濃度がすぐに下がってしまうところからも、肺炎であっても200万単位を1日6回点滴静注、というのが妥当かなと考えます。症状詳記でしっかり説明しましょう。

彼我の差を考える

ちょっとここで、しばし抗菌薬について改めて考えてみます。すでに多くの方はご存知と思いますが、少し前から抗菌薬の効果を考える上でPK/PD（Pharmacokinetics薬物動態学、 Pharmacodynamics、薬力学）の理論というものが出てきています。例えばペニシリンやセフェムなどβラクタム系やカルバペネム系などでは時間依存性、つまりMICを超える血中濃度で菌に接触している時間が1日のうちどの程度の割合になるか（time above MIC｜T＞MIC）が長い方が、効果が高いといわれています。一方でキノロン系やアミノグリコシド系のように濃度依存性、すなわち1回投与の量を多くして最大の血中濃度（Cmax）が高い方が効果が高い、というものもあります。

そこで前者では、MIC を超える濃度を担保しつつ、各回の投与後速やかに血中濃度が低下することから、投与回数をできるだけ多くするために分割投与が推奨され、後者では1日一回でできるだけ多い量を投与する、といった戦略がスタンダードと考えられるようになってきました。

しかしながらここからが重要なんですが、日本においては医療保険制度というものがあり、保険適用をとるにあたって最初に承認された用法用量というものが存在します。多くの抗菌薬において、それはずいぶん以前（当然PK/PD理論が分かるよりずっとずっと以前）に設定されたものであり、正直かなり適当に？決められている感もあるわけです。

しかしながらここは日本ですから、一度決まってしまったことはなかなか変えられない。といって決まりを守らずに、定められた用法用量から逸脱して薬を使用すると保険金の返還など、何らかのペナルティが降る可能性が高いということになります。

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今回の画像、パッと見、あまり問題はないようにも思えますが……。

少し右肺門あたりがちょっと濃いような、気になります。

よくよく気管分岐あたりを見ていただくと、分岐角が開いている…圧されている感もあります。右肺門リンパ節および縦隔リンパ節腫脹がありました。CTではこんな感じでした。

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今回の画像はこちらです。

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昨日の写真、以前がいつごろなのかが抜けていました。失礼しました。4年ほど前でした。

一見右＞左・上＞下で肺が縮み、気管の右への蛇行と分岐部の開大、肺門の挙上が見られます。右には胸水もあり。肺尖付近の胸膜が分厚くなっていて、パッと見PPFE、ワンチャンNTMか、はたまたその他の感染症か、粉塵曝露があればじん肺など…そのような印象ですね。

PPFEであるとなかなか介入が困難、ということもあり、喀痰検査や気管支洗浄を試みて菌の検出に努める以上、積極的な検査には踏み込みにくい陰影ではなかろうかと思います。

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今回の画像はこちらです。過去とセットでどうぞ。

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一見、「異常なし」と見紛うような陰影ですが、よくよくご覧いただくと、両側びまん性に微細な、粒状影というか網状影というか、みたいな影が見えませんでしょうか。

こちら、若い女性で非喫煙者、と言えば……



国試でもおなじみ、LAMでした。

滋賀医科大学で対面講義

昨日は古巣の滋賀医科大学で1年ぶりの対面講義。

直前まで滋賀は渡航実質禁止であり、ギリギリまでリモートでやるかどうするか決められなかったのですが、突然の感染確認者減少のカミカゼにより、対面講義が叶いました。

とはいえ、密を避けるため教室を分け、1つは配信、さらにZoom参加者もいたりで、対面したのは30名程度でしたが……。

今回感想を送ってもらうタイミングがまずかったのか、ほとんど感想は頂けませんでしたが、いくつかはこんな感じでした。

（ここから感想引用）
・ブロンコ体操によって、肺の分画がとてもよくわかりました。

・お噂通り、長尾先生の授業はとても楽しかったです

・最高でした。Zoomで視聴してましたが、ブロンコ体操は何回もやりました。ただ、ブロンコ体操はなんとなくやるだけでは問題が解けませんでした。プラスアルファの知識をつけて初めて光る体操なんだと思いました。臨床医学の講義はつまらない講義をする先生も多いので、学生にわかってほしい！と本気で思って授業してくれたのは本当にうれしかったです。呼吸器の講義の初めに先生の授業が聞けて呼吸器に対するむやみな恐れはなくなりましたし、他の学生もみなそう思っていると思います。あとどうでも良いのですが、760Torrから47Torrを天引きする理屈が1年前からよく分からなかったのですが、今日ついに自力で閃きました。
（引用ここまで）
今日の授業で閃いたのではなく、自力で、というところがミソです。自力で閃くお手伝いができるのが授業の狙いでもありますからね。

肺がんYouTube相談会（コラボライブ）させて頂きました！！

先日のことですが、滋賀の呼吸器ドクターN先生と、YouTubeコラボライブをさせて頂きました！

自分は医療関係者に向けての情報発信を主として活動させていただいておりますが、今回はドクターN先生からお誘いいただき、患者さん、一般の方向けのご質問にお答えする、という形の配信をさせて頂きました。

YouTubeライブ自体初体験で、始まるまでは緊張でがちがちでしたが、ドクターN先生のリードですぐにリラックスでき、楽しくおしゃべりしていたらあっという間の2時間でした。

収録もしていただいているので、よろしければご覧ください。最初の30分くらいで「肺がん」の患者さん向け基本のお話をしています！



第３８回肺がんYouTube相談会（コラボライブ）
https://www.youtube.com/watch?v=_moQzlWyELI

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今回の画像はこちらです。



明日はおよそ、数か月ぶりに滋賀へ。

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今回はなんだか全体的にぼやけていて、よくわからんな……と思われた方も多いかもしれません。

でも、その感覚が正解です。

両側びまん性（上肺野＜下肺野）にすりガラス様の高吸収域と網状影が見られます。分布は胸膜直下にも見えますが、ちょっと単純X線写真はわかりづらい。

ということでCTを。



胸膜直下にも病変が認められますが、気管支血管側周囲の病変も目立ちますね。すりガラスというよりは網状影主体のようです。パラパラと粒状影も見られます。

こちらはRAに合併した肺病変で、間質性肺疾患や細気管支炎が存在すると考えられました。

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今回の画像はこちらです。

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こちら、右の気胸でした。結構虚脱しているので見やすかったでしょうか。

若い方でしたが、この後も両側で繰り返され、両側手術となっています。

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今回の画像はこちらです。



明日も講義やらなんやらバタバタしているので、更新できなかったらご容赦ください。

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KJ先生の的確なコメント通りなのですが、両側のほぼびまん性に拡がるべたっとしたコンソリデーション（エアブロンコグラムあり）、それでいて毛髪線がクッキリ見えていたり、心臓や横隔膜のラインがやけにはっきり見えていたりという点からは、胸膜直下はスペアされている印象です。

ということは、よく見かけるARDSとは異なる病態なのかもしれない……まあ、これは病歴がわかっているから言える「結果論」ではありますが。

本症例は劇症型肺炎球菌感染症と考えられた一例です。転院時既に挿管されていて、CTを撮影する間もない経過でしたので、残念ながらCTはありません。

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今回の画像はこちらです。

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１年半前には陰影がありませんでしたが、今回は左４弓シルエットサイン陰性の高吸収域が出現。これだけでは病変が上葉にあるのか下葉にあるのか、判断はできません。

しかしその３か月後には、陰影は拡がり４弓のシルエットサイン陽性となりました。ということは、元々の陰影も上葉（舌区）にあったのかな、と推察されますね。



CTを見ても、確かに舌区にべたっと限局した陰影を認めます。舌区にはありますがギリギリ心臓には接しておらず、そのためシルエットサイン陰性であったと考えられます。棍棒様の陰影であり、粘液栓としてABPMが考えられた症例でした。

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左下肺野、4弓に重なるように高吸収域がありますが、4弓はシルエットサイン陰性。形態としては棍棒状？でしょうか。1年半前はこう。



この時は陰影認められませんね。

で、3か月後にはこうなりました。

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隠岐から帰ってまいりましたが、興奮冷めやらぬこの頃です。また体験記を（ここではない）どこかでまとめるかもしれません。

今回の画像はこちらです。

隠岐島前病院 day2(1?)

隠岐島前病院の白石先生にお招き頂き、昨日から滞在中です。いや〜ホンマに地域医療の醍醐味といいますか何といいますか、昨日に引き続き筆舌に尽くしがたい体験をさせて頂いております。白石先生と自分とは、ほぼ年齢が同じにもかかわらず、彼我の違いは一体どこから……？と思っていたら、もう高校時代のマインドセットから違うことが判明致しまして、これは仕方がないなあ、とあきらめの境地でございます笑。




（患者さんには許可を頂いております）



白石先生が写真に入っておられないという……不覚じゃ……

隠岐に来ています

筆舌に尽くしがたい体験というものを致しました。

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以前との違い、よ〜く比べていただくと見えて参ります……。右肺尖部、縦隔側に結節が。左上肺野の線みたいな陰影は以前からありますね。



結節はSVCとは全くかけ離れたところにあり、単純写真でもSVCと思しき線とはシルエットサイン陰性ですね。

OSCEのコツ？

そろそろOSCEのシーズンでしょうか。まあ、大学によってまちまちだとは思いますが……。

OSCEみたいな「実技系」の試験では、必ずといっていいほど「めっちゃ緊張して手技ができない人」とか、「途中で頭が真っ白になる人」が散見されます。

まずはご自分が「緊張しい」のタイプかどうかを把握することが大事でしょうか。人前で何かしようとするとあがってしまう、という場合もそう。

その場合、対策は「何も考えずにできるほど繰り返し練習する」ことに尽きます。頭が真っ白になったって、OSCE程度の手技であれば体が覚えているもの。逆に練習不足だと動きもぎこちなく、見ていてすぐにわかりますし残念な気持ちになります。

当日の心得としては……

・しっかり練習した自分を信じる！
・平常心で！
・問題文をよく読んで、その通りやる！
・時間が足りなかったりやり忘れをあとで思いだしても、次のステーションに引きずらない！

これで合格です！！！

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あ……更新できていませんでした……。今回の画像はこちらです。以前の画像もお付けします。

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見えましたか、菌？

考えるな、感じろ…って感じですね。ちょっと染色を変えてみましょう。チールニールセン染色、こちらです。



もうお分かりですね。もう一度グラム染色の方を眺めてみると、透明に抜けた菌体が見えると思います（Gram-ghost）。抗酸菌感染症だったんですね……前医で空洞があるとわかっていたわけですから、せめて喀痰検査がなされていれば……ちょっと残念でした。前医は普段から若手の先生の指導に熱心な先生がおられるので、余計に残念な気持ちになったのを今でも覚えています。

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5年前には何もありませんでしたが、今回は右胸水と右の肺野に散在する結節影のような陰影が見受けられます。上肺野・胸膜側のものは空洞もあるように見えますが……



空洞ありました……。

心疾患もありますが、片側胸水ということで胸腔穿刺。



うーむ……

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5年前を参考にされてください。



ちなみに病歴は…
数年前、食道癌に対して放射線化学療法を行い、CRで経過。ここ数年、喀痰が絡むことが多いことに気づいていたが、放射線治療の後遺症と考えていた。今月初めに胸痛あり、心房細動と診断。除細動をうけ、胸痛は改善したが、その後数日で呼吸困難感が生じ、前医受診、肺炎の診断でAMPC/CVA、アセトアミノフェン処方され、内服したが改善なく、当院紹介となった。

胸部X線読影道場ふたたび608

今回の画像はこちらです。こちらもいろいろありました……

胸部X線読影道場ふたたび607

今回の画像では以前に比べて、肺野の濃度が少し上昇している、すりガラス影が生じている、ととらえていただくといいでしょう。



RAに合併した間質性肺炎の急性増悪所見でした。単純写真でのすりガラス影を見逃さないよう気を付けたいですね。まあ、病歴からはCTを撮ってしまうと思われますが……。

胸部X線読影道場ふたたび606

今回の画像はこちらです。以前画像あり。