胸部X線読影道場ふたたび296

今回はこちらの画像です。

胸部X線読影道場ふたたび295

右横隔膜・2弓（の途中）が消失する右下肺野のべたっとした高吸収域＋肋横隔の鈍化があり、毛髪線が明瞭になっていることから右胸水は確実にありそうです。

問題は胸水だけか？というところですかね…。

横隔膜〜肋横角を構成する線を越えて高吸収域があります。これはひゅいんと胸水が跳ね上がる場面でも見られる所見ですが、現に側面でも胸水は背側で上に上がっています。側面では左横隔膜は見えますが右横隔膜は全く見えず、横隔膜と病変が接していることが確認されます。

この高吸収域の中に、なんとなく細い帯状の空気像が見えるように感じるのは私だけでしょうか…。まあ、だいぶ後づけですが、ＣＴをご覧いただき、もう一度単純Ｘ線写真をご覧ください…。



ということで、右下葉のコンソリデーション＋胸水でした。この例ではリウマチにアクテムラなど投与中に発症した肺炎球菌性肺炎＋胸膜炎でした。

コメントでは左下肺野（心臓裏）の陰影をご指摘いただきましたが、ＣＴで見ると肺野には何もないようです。脊椎の術後の影響、もしくは大動脈が偏位したことでそう見えるのでしょうか。

胸部X線読影道場ふたたび294

側面もあったほうがいいでしょうか。

胸部X線読影道場ふたたび293

今回の画像はこちらです。

胸部X線読影道場ふたたび292

これは大変紛らわしいところではありますが、やはり右肺尖、鎖骨と第5後肋骨の交差部分が左の同部位よりも濃度が高い、ということを見つけて頂きたいところです。



それとコメントでは気管の右偏位をご指摘頂きました。右には陰影がありませんから、左から圧されているようですが、CTで確認しますと、ただ太めの大動脈弓に圧されていただけのようでした。なかなか紛らわしいところです。

あとは単純X線写真では認識出来ませんが、下肺野中心に嚢胞が散在しておりました。上のCT（右写真）でご覧頂けますが、いわゆるCOPDでよく見かける、連なった嚢胞ではなく、散在しているのが特徴です。こちらSjogren症候群＋アミロイドーシス（他臓器）に合併した肺病変でした。しばしばこんな結節や嚢胞（や間質性肺炎）を見かけます。

胸部X線読影道場ふたたび291

今回の画像はこちらです。シンプル、一発、箸休め？です。

胸部X線読影道場ふたたび290

8ヵ月後は、左上肺野の陰影は薄らいでいますが、むしろ下肺野に高吸収域が出現したようです。

よく見て頂くと、今回見えなかった大動脈弓が見えるようになりました。石灰化があるのでよくわかります。どうやら左上葉の無気肺は解除されたようです。しかし！

その代わり、下行大動脈や横隔膜の全体が見えなくなっています。すなわち新たに下葉に病変が生じたようです。心陰影、左4弓も見えなくなっていますから、舌区にも病変が生じたようです。左横隔膜は肋横角まで不鮮明で、左肺の端を見ると胸水もあるようです。

気管の偏位は相変わらず、胃泡の位置からは左横隔膜は挙上しているようですから、左の高吸収域はやはり無気肺でしょう。前回見られた腫瘤はよく見えませんが、無気肺に埋もれているのでしょうか。右肺の小結節は各々大きく、存在感が増しています。



結論としては、左上葉入口部の病変は一時治療が効いたものの、その後改めて悪化してきた、という流れが推測されます。

胸部X線読影道場ふたたび289

10年前との比較では、気管の左への偏位、左上肺野のべたっとした高吸収域および肺門付近の腫瘤影のような外向きに凸の陰影、大動脈弓から左３弓あたりまでシルエット陽性、下行大動脈がシルエット陰性、横隔膜一部シルエット陽性＋一部挙上、左肋横角やや鈍化、右肺野にぽつぽつと結節影、といったところが所見かと思います。

ということで左肺門腫瘤＋左上葉無気肺＋左胸水、右肺内転移と考えられます。



さて、肺癌�W期と診断され、化学療法施行されていましたが…8ヵ月後にはこんな感じになりました。



どのような変化が考えられますでしょうか。

胸部X線読影道場ふたたび288

最近この手の病変が何度かありましたので、慣れてこられたでしょうか…。この手のヤツはシルエットサインとか構造物の動きとか、一通りの所見が含まれているので、理解度を試すのにはもってこいでございます。一応過去画像も供覧します。

胸部X線読影道場ふたたび287

今日は、島根発見の旅に出ておりました。単に移動の自粛ともいいますが。

で、今回の写真はこちらです！



違いました。こちらです！！

胸部X線読影道場ふたたび286

過去（2ヵ月前）と比較しますと、左肺野にかろうじて残っていた含気がなくなっています。これは腫瘍か胸水か、はたまた無気肺か、ということですが、縦隔（気管）はやや左に引っ張られているようです。胃泡の位置もやや高くなっているような。

それではこれは無気肺？と思いたいところ。でも心陰影は、はみ出しています…むむ、やはり圧されているのか？？

気管分岐も開大してきている…＃７リンパ節の腫大、ないし心拡大（左房）などが考えられます。

これらを併せて考えますに、左肺が「増える」病変とすると気管が引っ張られているのが合わない。
左肺が「減る」病変とすると、心臓が圧されている、気管分岐角が開大しているのが合わない。でも、心拡大が起こる病態が併存している、と考えると、まあ矛盾しないかな、というわけです。

心臓の形（左は見えないので右だけですが）をよ〜く見て頂ければ、なんかポテッと垂れ下がっている感じ…。



そうなのです、左無気肺＋心嚢水貯留でした。

胸部X線読影道場ふたたび285

単独だといろいろありすぎて、ナンノコッチャら、というわけで、過去画像と比較しましょう。



肺癌で化学療法施行後左舌区・下葉切除を受け、その後も化学療法施行中、倦怠感が増してきた、という状態です。

胸部X線読影道場ふたたび284

今回の画像はこちらです。



ちなみに2年前、左舌区／下葉切除後です。




ところで昨日、ついに、ようやく、島根大学で学生さん向け勉強会を開始することが出来ました。1年生から6年生まで、90名もの島根大学医学部生の皆さんに集まって頂き、「胸部X線写真読影の基礎」第1回のお話をさせて頂きました。

参加者はやはり5年生が多かったですが、4年生以下、1年生も！少なからず参加してくれました。基礎からの話をするのは自分でも久しぶりで、参加者の皆さんの反応をもらいながら、とても楽しくお話…しすぎて、時間をだいぶオーバー＋途中で切り上げることになりましたが…。

今回の企画を助けてくれた学生諸君の熱意とITスキルのおかげで、幸先のいいスタートを切ることが出来たと思います。みんなどうもありがとう！！

胸部X線読影道場ふたたび283

HRCTでは、一見して広義間質（リンパ路）の肥厚像が目立ちますね…単純X線写真での印象通り。葉間胸膜も目立っていて、わずかながら胸水もあるようです。

ということで、鑑別診断は、リンパ増殖性疾患、サルコイドーシス、云々となるわけですが、サルコイドーシスにしては低酸素がちょっと不自然ですね。LDH 946と著増していましたし、リンパ腫では？というところで、低酸素ではありましたがTBLBを敢行したところ、Intravascular large B-cell lymphomaとの診断を得ました。診断がついてよかったです。

胸部X線読影道場ふたたび282

胸部X線写真のパッと見の印象は、「両側びまん性すりガラス影」という感じかと思います。で、＝間質性肺炎、といいたいところですが、にしては少し変？

よく見ると、臥位でもないのに血管影が目立っています。胸水も少しあるかもしれません。網状影はなく、分布としては比較的均一です。

…ということで、少なくとも典型的なIPFではない。

間質性肺炎とすると、好酸球性肺炎とか、広義間質肥厚側の疾患も想定される。

…ということで、HRCTを撮りました。



次のステップはいかがでしょうか。

胸部X線読影道場ふたたび281

本症例はパッと見、胸郭がずいぶん小さく見えます。ただ、肋骨を数えると、肺が胸郭に対して小さいわけではなく、胸郭自体が小さいとわかります。側面像では…



こんな感じで、若い頃からの脊椎後彎症（円背）でした。ちなみに以前の写真と比較すると、こんな感じです。



症状は3週間前からの呼吸困難、来院時低酸素血症。どちらかといえばCT所見がキモかも知れませんが、明日のお楽しみです。

胸部X線読影道場ふたたび280

それでは今回の画像です。



いろいろありそうですね…。

胸部X線読影道場ふたたび279

この症例、主訴が「血痰」、前医では先の画像に「異常なし」との判断でしたが…血痰が止まらず受診されました。前医の対応に、かなり不満を感じておられたようで、だいぶお話に時間をかけさせていただきました…右上肺野に高吸収域、ありますよねー（泣。

CT撮ってみますと（数日後でしたが）、やはり陰影あり。おそらく単純写真撮影時には空洞はなかったであろうと思われますが。



喀痰グラム染色では好中球と雑多な菌を確認、肺膿瘍と診断し、抗菌薬治療で軽快しました。空洞形成の速さからも細菌感染症で矛盾しません。

胸部X線読影道場ふたたび278

連休中ですが、今回の画像はこちらです。ちょっと苦い思い出もあったり。

医師国家試験対策症例問題症例問題・診断

呼吸器領域で「病歴が特徴的・特異的で、病歴から診断名を引っ張り出してくるべきもの」は、それほど多くありません。国家試験対策には、このあたりの疾患を熟知しておく必要があります（し、臨床の現場でも典型的な症例においてはピーンと来る必要があります）。

病歴の中から、特徴的な言葉を取り出してみましょう。

難治性喘息でかかりつけ。
脚から大腿に掛けて、境界比較的明瞭な浸潤性紅斑としびれ感が出現。
湿疹の悪化と下腿に紫斑が出現した。
歩行に膝がおれて、足があがりにくい、長時間たてないといった症状が出現した。

呼吸器の疾患にしては、呼吸器の症状に乏しいですね。まあ、そういう方向から考えるのは邪道ですが…。

（難治性）喘息に始まり、皮膚症状、神経症状（つまり多彩な症状）と来れば…あとは発熱や関節痛などがあれば、血管炎を想起して頂きたいところです。血管炎の中でGPAとEGPAは、診断基準にも「経過」が記されているとおり、かなり典型的な経過をとることが多いので、必ず知っておきたいところ。本症例は年齢が少し典型的とは言いがたいのですがANCA陽性、皮膚生検からEGPAと診断されました。

医師国家試験対策症例問題症例問題

ちょっと趣向を変えまして、症例問題を１つ。診断を考えてください。この時期の？学生さん向けです。

40歳代女性。難治性喘息で当院呼吸器内科かかりつけ。
○年12月ごろより脚から大腿に掛けて、境界比較的明瞭な浸潤性紅斑としびれ感が出現。翌年2月頃より湿疹の悪化と下腿に紫斑が出現したため、近医皮膚科受信、当院皮膚科外来を紹介受診した。
4/20前後から歩行に膝がおれて、足があがりにくい、長時間たてないといった症状が出現し、5/10呼吸器内科再診、5/13に加療目的で入院となった。
【既往歴】
高血圧、気管支喘息・アスピリン喘息（2歳頃から、中等度〜重症。）
てんかん(28歳から、当院精神科フォロー。)、うつ病（当院精神科フォロー）
【生活歴】
喫煙：なし
飲酒：なし
アレルギー：イソジンで蕁麻疹

胸部X線読影道場ふたたび277

こちらも既視感があるといえばあるかも…以前どこかで似たような画像を出しました。どこでかは忘れました笑。けど、絶対どこかで出してる（しつこい）ので、覚えている方もおられるかも…。

左の上肺野中心に、べたっとした高吸収域。心陰影の左4弓と下行大動脈は見えますが、上の方、大動脈弓は見えません。左横隔膜は挙上しており、気管も少し左に偏位し、左主気管支は上に跳ね上がっていますので、左上葉に収縮病変があると思われます。

ということから、覚えておられなくても、左上葉無気肺の存在がわかります。左は肋横角も鈍で、同時に胸水もあることがわかります。



元々肺癌で無気肺のあったところに結核性胸膜炎が合併した症例でした。

胸部X線読影道場ふたたび276

胸水を抜いて調べても、リンパ球優位の滲出性ではあるもののADAやCEAなど低値、細胞診、細菌塗抹検査なども陰性で、胸腔鏡検査を行った次第です。T-SPOTも陰性でした。

この白い病変、こちらを生検したところ乾酪壊死を伴う肉芽腫を検出…さらに、8週培養で抗酸菌が生え、結局結核性胸膜炎と診断出来ました。

ADA低値、T-SPOTも陰性でも、こういうこともあるのです。


…それでは、次の画像をご覧ください。

胸部X線読影道場ふたたび275

画像としましては、両側肋横角が鈍で、特に左は横隔膜も見えませんから、左優位の胸水があると。で、6年前から見られるのが頸部の空気像と縦隔のニボーです。頸部〜縦隔にこんな、水がたま（って、空気と接触して鏡面形成が起こ）るような構造物はあるのか…あるとすれば食道でしょう。

で、6年前の側面像を見ると、空気像とニボーは胸骨のウラ、前縦隔にある。ということで、学生さんにはなかなか難しいとおもますが、こういうパターンは食道癌の術後、です。

で、でですね。

本症例では診断がつかず胸腔鏡を施行しました。その時の内腔像が診てほしかったのですよ。こちらです。



さあ何でしょう、というのが問題でした…。明日に続きます笑。


解説Zoomカンファレンス無修正動画はこちらから⇒
https://youtu.be/f2J0mnYEcNo

胸部X線読影道場ふたたび274

もうコメントにはほぼ正解が出ておりますが…汗、6年前と並べますね。



6年前のものにつきまして、側面像がありますので、敢えて出します…。あの陰影は、果たして何が行われたものか？

胸部X線読影道場ふたたび273

今回の画像はこちらです。所見はシンプルかな、という感じです。

胸部X線読影道場ふたたび272

わずか1日でこの変化。胸水や腫瘍ではこうはならないでしょうね。

1日前も”Sit”と書いてあってポータブルAP像と思われますが、今回分は”Supine”ですから、坐位すら取れなくなった様子です。だいぶ斜位になっている感がありますので、気管（縦隔）の動きはあまりあてにならない。とはいえ、とはいえです。やはり気管が左に寄りすぎじゃあないでしょうか。無気肺？

それと左主気管支が途中で途切れていますから。やはり無気肺でしょう。という話になります。



胸部CTでは、左肺がぺっちゃんこで真っ白になっている様子がよくわかりますね。

本症例は、気道出血によって左主気管支が閉塞して生じた無気肺でした。


解説Zoomカンファレンス無修正動画はこちらから⇒
https://youtu.be/q6sZbqSD-xw

胸部X線読影道場ふたたび271

わかる方には瞬察のようでしたが…以前の写真も。



左が真っ白、というのはその通りですが、加えての所見から、この「真っ白」が何によるものかがわかるというわけです。左が「わずか1日前」というのもポイントですね。

胸部X線読影道場ふたたび270

今回の画像も、わかる方には瞬察かもしれませんね。

胸部X線読影道場ふたたび269

ということで、10年前から見ていきますと、右上肺野に何もなかった（気腫病変はあったのかもしれませんが、単純写真では判然としません）のが、5年前に嚢胞が出来てきまして、で、今回は嚢胞壁の肥厚＋内部にモコッと何かが生えてきている感が出てきたと。

空洞、嚢胞内に生えてきたといえばもうおなじみ、アスペルギローマ（きのこの山）が第1に考えられます。壁にもキノコが生えてくるので、普通の嚢胞壁よりも分厚くなってくることが多いですね。

CTで見ますと、嚢胞内のキノコ感がよくわかりますね。



なお、左下肺野の肋骨が重なるあたりの濃度も高く見えるのですが、こちらは皮膚結節による胸壁の濃度上昇でした。


解説Zoomカンファレンス無修正動画はこちらから⇒
https://youtu.be/3fTrsca9FIo
動画は、いきなり学生さんのお答えから始まりますので、音量にご注意ください（笑。