胸部X線読影道場ふたたび95

予告通り、以前の画像を供覧します。



症例は悪性胸膜中皮腫で右部分切除を受けていて、その影響で気管の偏位や右胸郭の縮小が生じています。特に術後の右肺に何度か感染症を起こしていて、肺野も複雑な所見ですが…昨日の画像への変化を見て頂ければと思います。

胸部X線読影道場ふたたび94

今日の画像はこちらです。



いろいろあった症例で、複雑な所見が絡み合っております。まずは虚心坦懐にご覧頂ければと思います。明日は「以前の画像」を供覧します。

カリキュラム私案

臨床実習のあり方として参考になるのが、以前学生さん（6回生）にしたアンケートです。卒業前の学生さんに、実際教員に何を求めていたのか、その期待に教員は応えていたか、というのを聞いてみたものです。これも研究の体ではありませんので、どこかに発表する、ということはしておりませんが、本学の「全学フォーラム」でたくさんの教員の皆さんにお話をさせて頂きました。その後特に反応は受け取っておりませんが…。

こちらもほとんど自由筆記で書いてもらいましたが、多く集まった意見として、せっかく授業を受けるんだから、事実の羅列とか本に載っているようなことではなくて、もう少しその理屈であるとか機序であるとかそういうところをわかりやすく話して欲しかったという声がありました。

それ以外には、大学ならではの「最先端の研究」に触れたかった、「臨床」に直接もっと触れたかったという意見、それからロールモデルを見たかったという意見などが挙げられました。

そういった意見も参考にして、今年の4月から当科の臨床実習を組み替えました。現在の臨床実習は循環器内科、呼吸器内科各々一週間（！）の割り当てなのですが、目玉？として、闘魂外来（問診から診察、検査の立案、鑑別診断をあげる、そして治療までも、ある程度自分たちで、できないまでも考えてみるということをやってもらいます）が2日あります。そして入院中の患者さん（慢性疾患、あるいは急性期であっても、継続的に患者さんと接することができます）にお話を伺うとか、診察をさせていただくことで、患者さんの気持ちを知る機会であったり、事情を斟酌したりというような体験をする。それから身体診察では、特徴的な所見を持つ疾患の身体診察所見に触れる。このようなことも意識して行ってもらっています。

そして実際に体験した患者さんの疾患について、自分なりに深掘りして調べてくる、そのようなことをやっています。こんな感じで、学生さんには（外交辞令もあるかと思いますが）なかなか好評を頂いておりますが、なにせ1週間という限られた期間ですので、なかなかそれ以上のことは難しいのが現状です。これを仮に4週間いただけるとするならば、どのように変えていきましょうか。

まず闘魂外来、これは学生さんのモチベーションアップに直接つながる非常に貴重な機会ですし、学習効果もかなり高いと実感していますので、これは外せません。それ以外は入院患者さんの担当をすることで深めていくことになるでしょう。そして今では臨床実習の前に実習時間として設けられている「臨床実習入門（シミュレーターを使って所見を取る練習）、それに少人数能動学習、それから場合によっては臨床診断学の授業、この辺を実習の中に組み込んでいくことで、モチベーションを上げた状態で学びをしっかり行なっていくことにつながるのではないかと考えます。

特に臨床実習入門は、患者さんに接していない状態でやってもただのお遊びにしかならないように見受けますので、まず患者さんと接して、患者さんの所見を見てからシミュレーターを使って、心ゆくまで所見を取る、繰り返し繰り返し音を聞いたり触ったり、とするほうが深い学びが得られるかと考えます。このようにカリキュラムの工夫をすることで、しっかりと実習期間を取りながら持続可能な実習をやっていくことが可能なように思います。

もちろん自分たちで学習する時間も設けます（少人数能動学習的なところです）が、例えば1学年上の学生が下の学生に教える、研修医が学生に教える、このような屋根瓦式のコンセプトを持ち込みたいところですが、このあたりはしっかりと設計しないとなかなか大変かもしれません。

カリキュラムが変わるとのことですが…

医学部のカリキュラムが変わりつつあります。

全国の医学部で、だと思うのですが、これまでの日本独自の？カリキュラムでは国際的にみて実習が不足しており、その国際基準に則ってカリキュラムを変更するべし、となっているのです。具体的には現在50週あまりの実習期間を72週にすべし、というのが取りざたされています。まあ、本質的には「期間」が問題ではないと思うのですが…なんでか「期間」が一人歩きしている感があります。

そこで本学でも、数年前からカリキュラムの見直し、変更が始まっている…とのことですが、その状況は、下々の私たちには全く伝わって参りません。先月のクリニカル・クラークシップワーキングで、突然「2021年2月から、新たなカリキュラムが始まる。異論は認めない。以上。」とだけ告げられたのでした。内容については全く教えて頂けませんでした。

数年前にとある事情で、カリキュラムの見直しについて私案を作成したことがあるので、なかなかカリキュラムの組み立てが難しいことは理解しております。それに、現状のように「各科（というか教授1人につき）2週間ずつ」という謎の平等感は全く学生さんのためにならないこともわかっていることです。

であるならば、もっと現場の知恵を出し合って、皆で作り上げる方がいいような気がするのですが…クリニカル・クラークシップワーキングも「ワーキング」とは名ばかり、ただの上意下達組織になっていますので、なかなか難しいところですが。とにかくもどかしいことは確かです。

台風19号

今日は、多くの皆さまが影響を受けておられることかと思います。
少しでも被害が少なく済みますように。

滋賀は幸い、風雨はそれなりに強いものの、大きな被害なく済みそうです。
今日は短めです。

胸部X線読影道場ふたたび93

まずパッと見て目に付くのは、胸骨縦切開痕の針金と置換された弁です。弁は向きから僧帽弁とわかります。

それはそれとして、異常影は…過去画像と比較してみますと、おわかり頂けますでしょうか。右下肺野に限局性の、べたっとした陰影が見られます。横隔膜はシルエットサイン陰性ですので、横隔膜には接していないことがわかりますが、前なのか後ろなのかは、正面像だけではわかりませんね。

CTでは…



中葉、つまり横隔膜の前に位置する、限局性のコンソリデーションでした。診断は生検の結果腺癌、置換性増殖優位型腺癌のような感じでした。

解説動画はこちら⇒
https://youtu.be/trt7OVal960

胸部X線読影道場ふたたび92＋島根大学訪問

昨日の陰影でおわかりの方も多いかと存じますが、1年前の画像も比較のために上げておきます。




さて島根大学での講演ですが、このようなものでありました。





生涯初出雲、であります。

卒後臨床研修センターの和足孝之先生が、学生さんにお声がけ下さり、たくさんの方（80名以上！）が出席して下さいました。終わってから学生さんと記念撮影。



その後はお招き頂きました礒部威先生にお誘い頂き、同席させて頂きました。大変もったいないお褒めのお言葉を多く頂き、恐縮することしきりでございました。とにもかくにも印象的な、忘れられない1日でした。


翌日は、松江城訪問。



そして、神在月を控えた、出雲大社さまへ。縁結びで有名ですね。良縁祈願でございます。



お招き頂いた礒部先生、津端先生、原先生。そして鬼形先生に和足先生、もちろんご参加頂いた皆さん、本当にありがとうございました！また伺います。

胸部X線読影道場ふたたび91

先ほど無事に島根から戻って参りました。
いろいろと印象深かった道中でしたが、振り返りは明日に致しましょう。

ということで、今日の画像です。

胸部X線読影道場ふたたび90

元の画像では左上肺野に結節がありますね。

で、気づきにくいかもしれませんが、肺門上部、A-P window付近にもモコッと結節みたいな陰影が見えます。これは、15ヵ月後の写真でハッキリクッキリ増大しています。これは下行大動脈シルエット陰性で、接してはいないようです。15ヵ月後はその外側の肺野濃度も上昇していますし、少し下方に小結節もあるようです。



15ヵ月後のCTはこちら。



こちら、肺癌でした。15ヵ月後の濃度上昇は内部に線状影もあり、癌性リンパ管症のようですね。

解説動画はこちら⇒
https://youtu.be/ZfDHexLUTRo


今日はこれから島根に伺います。島根大学の先生方、よろしくお願い申し上げます！

胸部X線読影道場ふたたび89

15ヵ月後の写真をご覧頂けますと、「ぁあ〜」みたいな感じでしょうか。

出雲胸部X線読影会 予告

告知しておりましたっけ？…出雲胸部X線読影会が、10月8日(火)、島根大学にて開催されます。
昨年まで、あの伊藤春海先生がなさっていた、ということですから、由緒正しき、格調高き会であることは間違いありません。今年は、少し趣向を変えまして？、お気軽な感じの会に…ということで、不肖私が仰せつかりました。

10月8日(火)　19時〜　＠島根大学医学部　みらい棟

2部構成で、前半が「やさしイイ胸部画像教室」、胸部X線のお話、読影のコツ的なところで、後半が「やさしイイHRCT教室」、胸部CTの基礎、主に二次小葉とHRCTの関係、といったお話になります。

島根の先生方にお目にかかれること、楽しみにしております！！


そうそう、先週金曜日には、呼吸器内科を選択で回ってくれた初期研修医の皆さんの慰労会＋2年目の先生お帰り？会＋次回ってくる先生歓迎会みたいな、いろいろと理由の付いた会がございました。

近所にあるのですが、行く機会のなかった焼き肉屋さん。









最＆高の焼肉と楽しいお話で、時の経つのもあっという間でしたね。幹事のT先生、ありがとうございました！！

クリクラの感想

今週もクリニカル・クラークシップが無事に終了しました。全体的にアッサリと終了し、アッサリとした感想を頂きました。笑

（ここから感想・「この1週間で学んだことのうち、最も印象的だったことについて書いてください。」）

「X線」
「レントゲンの読影」
「外来で患者さんを入れるところから、問診、診察、カルテ記載、鑑別を上げるところまで経験したことが印象的だった。実際にやってみると考えることが多くて頭の整理が大変だったが、とても良い経験になった」
「X線画像の読影について」
「治療に積極的な患者の心情などについて知ることが出来た」

（引用ここまで）



（「この1週間の感想を書いてください。」以下引用）

「隙間時間に本を読んで、先生からの講義があって、実践して、の繰り返しで、インプットからアウトプットまで1週間でできて、とても充実していた。」
「外来から入院患者さんの診察まで、たくさんのことを経験させていただき、とても充実した1週間になりました。」
「画像を本を読んで一から学ぶことができるなど、とても面白かった。」
「わからないことが多くて、難しかったですが、その分とても勉強になりました。」
「やることがみっちり詰まっていた印象です」

（引用ここまで）

一応？充実していたようです！！笑

胸部X線読影道場ふたたび88

今回の画像はこんな感じです。しっかりとご覧ください〜。

胸部X線読影道場ふたたび87

最初の写真では右下の高吸収域に気づきます。端が鈍なので、胸水が存在していそうですが、高吸収全体が胸水なのかどうかは判然と致しません。

3日後の写真では、ドーンと高吸収域が増えました。比較的辺縁がハッキリしていて、内部の肺紋理もくっきり見えていますので、胸水なのかな、と思います。最初あったのも胸水だったのでしょうか。



最初のタイミングで撮影したCTでは、やはり胸水と、部分的に肺内の病変（結節みたいなところ）を認めました。おそらくそこが膿瘍で、3日目に穿破してどっと胸水、というか膿が胸腔内に出た（＝膿胸）ということだと思います。その後ドレナージを行っています。

解説動画はこちら⇒
https://youtu.be/QjQa3Zj15f0

胸部X線読影道場ふたたび86

予告通り、3日後の写真を提示します。



わずか3日間でこの変化…一体、どのような病態を思い浮かべられますか？

症状や身体所見があればもっと簡単だと思いますが、さしあたり画像だけで考えてみてください。

胸部X線読影道場ふたたび85

今回の写真はこちらです。



明日の写真への変化が一つの見どころ？です。

胸部X線読影道場ふたたび84

コメントを頂いたお2人はご名答でございました。
右下肺野、CP角付近にぼんやりと結節のような高吸収域が、見えるような見えないような…。

CTを撮ってみますと…。



限局するすりガラス影、というか、すりガラス濃度の結節、というか、まあそんな感じの陰影、肺の腺癌でした。3年後の写真は、右下葉切除後の変化を見たものでした。

解説動画はこちら⇒
https://youtu.be/bNUtDxjiE3o

胸部X線写真読影道場『肺の孔』

ここに書いたかどうか、すっかり記憶がないのですが、この4月から臨床実習を刷新したのに併せて、毎週胸部X線漬けの勉強会を始めました。一応、5回生臨床実習がある週はその皆さんがメインなのですが、学内からは参加自由、としまして、臨床実習がない週は有志のみで開催しております。名付けて「胸部X線写真読影道場『肺の孔』」。

そう大したことはしておりませんけれども、この1週間に入院した症例の胸部X線を眺めて、学生さんに所見を述べてもらい、私が解説をしていくというもの。

呼吸器内科に苦手意識を持つ人たちに話を聞くと、「胸部X線が苦手で…」という人がスゴく多く、それで敬遠されているのだとしたら大変もったいないことだ、と思いまして。

以前から画像の勉強会を、いろいろ試行錯誤しながらやっておりましたが、なかなか人が集まらないこともあり…この形式にしてみました。まあ、これも実習時間内ですので、人が少ないこともしばしばですが、まだこちらのストレスが少なく、ずっと続けられるような気がしております。

熱心な参加者の方には何か特典があるといいな…ということで、スタンプカードを集めると拙著をプレゼント！としてみました。



これら、どれでももらえます！！

ポイントのハードルがそこそこあったのですが、先日、ついに！特典獲得者が！！！





そうじゃない人もいますが笑、これを励みに、どんどん積極的に参加して頂きたいですね！

特定行為研修＠滋賀医大

昨日の午前中は、特定行為研修＠滋賀医大、呼吸器のお勉強をやっていました。



元々講義、ということではあったのですが、特定行為研修を受けに来られるような、キャリア・技能・知識を持っている、所属のご施設では指導的立場に立っておられるであろう皆さんのこと、ただのpassiveな講義なんてつまらないだろう、ということで、active learning＝研修生の皆さんにテーマに沿ってプレゼン発表、をしてもらいました。それでその後質疑応答、そこで出た疑問に私がお答えするスタイルでやらせていただきました。



昨年はコース参加者も少なく、呼吸器の授業参加も2名と、いささか（かなり）寂しかったのですが、今年は呼吸器の授業参加10名！と賑やかで、皆さんの熱のこもったプレゼンが続きました。優秀プレゼンには拙著のプレゼント、ということで皆さんのモチベーションを上げさせて頂きました。

…中には拙著を既にお持ちで、大層リスペクト？？したプレゼンを展開してくださった方もおられ、変な汗が流れました。1人7分の持ち時間は短すぎ、時間は押せ押せでしたが、質疑の盛り上がりもあったように思います。



優秀プレゼンは、互いの投票で4名の方を選ばせて頂きました。皆さん、お疲れ様でした〜。

胸部X線読影道場ふたたび83

今回、以前の写真は入手できなかったのですが、3年「後」の写真がヒントになるかもしれません。なぜか…？

胸部X線読影道場ふたたび82

今回も何回、イヤ難解です。でもよく見れば、見えないことはない、という感じですね。

胸部X線読影道場ふたたび81

2ヵ月前の写真でも、両側びまん性にうっすら高吸収域があり、最も強い部分が胸膜直下、横隔膜直上、網状影あり、という、典型的な線維化の所見が見て取れるかと思います。

横隔膜は少し高め、といいますか、毛髪線が低めですね。病歴の確認が必要ですが、UIPパターンのような所見と思います。

で、今回は全体の濃度が上がっていて、横隔膜や心陰影がぼやけて（シルエットが半分？陽性）おり、急性増悪を思わせます。心陰影が拡大して見えるのは、横隔膜が少し挙上している関係でしょうか。

病歴からは原因となるものはなく、特発性肺線維症（IPF）の急性増悪、と考えられました。



CTでも、右（今回）ですりガラス陰影が増強しているのが分かりますね。

解説動画はこちら⇒
https://youtu.be/IacK_lnXHGs

胸部X線読影道場ふたたび80

2ヵ月前は、こんな写真でした。

hidden curricurum（隠れたカリキュラム）

以前にも書きましたが、ただいま発売中の『みんなの呼吸器 Respica（レスピカ）』最新刊、2019年5号
https://www.medica.co.jp/catalog/m/7183
にて、『子どもは親の真似をするもの。じゃあ、学生さん・新人さんは誰の真似をする…？』と題して、hidden curricurum（隠れたカリキュラム）について述べております。

『隠れたカリキュラム』とは、いわゆる『正規のカリキュラム』の対となる言葉です。

『正規のカリキュラム』とはすなわち、授業で取り上げられる内容であったり、教員が「教える」ことで学生に伝えられる内容のことですが、『隠れたカリキュラム』はそれとは異なり、教員や上級医の「態度・ふるまい・言葉遣い・ものの考え方」を、学生が「直接見る」ことで、「このように振る舞うものなのだ」という情報が「伝わってしまう」ことを指します。

深夜の救急患者さんや、不定愁訴の多い患者さんに対してつっけんどんに対応したり、陰口を言ったり…いや普段の患者さんに対する態度も、学生さんはよーく見ていますね。

前回の臨床実習班からは、某科の某医師に関する「患者さんへのひどい態度」が目に余った、とか、某医師のレクチャーはマジやる気がなく、その科の印象が悪かった、とかいう話を聞きました。

こういうことを見せる結果、そういうことをするような資質のある人が集まってくる〜それで、そのグループの「雰囲気」「風潮」みたいなものが決まってくる、ともいわれています。

すべての、学生教育に携わる教員、医師の皆さま、もちろん他のコメディカルスタッフの皆さまも、今一度「見られている」ことを意識されてみてはいかがでしょうか。…みたいなことを『みんなの呼吸器 Respica（レスピカ）2019年5号』では書いております〜。

とある学校の体育祭

今日は、子供の学校の体育祭。



いろいろな才能、個性を持つ子供たちの、躍動を見ていると、学校というところの役割、を考えさせられます。

彼らを、よりよい方向に、導いて行くには、教師はどうすればいいのか。

出来る子を見ていると、教師が介入できること、すべきことって、そんなにないのかなあとも思いますし、そうでない子の方が、為すべきことが多いようにも見えます。

医学部の場合でしたら、出来る子に対しては、ロールモデルたることが出来れば、それが一番教育効果が高いように思いますし、それぐらいしかないようにも思います。そうでない場合には、そもそもモチベーションをどう上げるか、というところから始めないといけないこともあります。

曲がりなりにも医師として働こう、という意識がある人の場合にモチベーションを上げる働きかけ方、は、日々ひたすら実習の相手をしている中で、何となくわかってきました。かなり再現性があるように思うのですが、そこまでにすら至っていない場合、これは中々難しいですね。幸か不幸かそういう例には事欠きません（苦笑）ので、まだまだ試行錯誤していかなくては。

クリクラ感想・今週も頑張りました。笑

今週の臨床実習も頑張りました（私も）。感想も充実の感想を頂いておりますが、1個前の班の感想も引用を忘れておりましたので、併せて引用させて頂きます。どちらがどちらの班の感想かは感想だけでわかるという…。なお1カ所だけ、私のところ以外の感想、都合によりカットしております（苦笑）。

（ここから感想・「この1週間で学んだことのうち、最も印象的だったことについて書いてください。」）

「胸部エックス線写真の読影」
「胸部X線写真の読影」
「闘魂外来が印象に残っています。特に肺癌の再発の有無を患者さんに説明するという経験が初めてだったので緊張しました。」
「胸部X線写真読影が解説が分かりやすく、苦手意識が弱まり、これから頑張って勉強しようと思いました、」
「X線の読影する時間」
「レントゲンの読影術。見るべきポイントをわかりやすく伝授してもらい、苦手意識のあったレントゲンが好きになりました。」
「読影ができるようになってきた気になれました。」
「外来見学。数をこなしながら長尾先生も同時に患者さんと話してくれるので、｢あ、こんなことも聞かないと｣という気づきと反省をすぐ次に生かせるので勉強になりました。」
「最も印象的なのは、フィジカルをたくさん見せていただいたり、長尾先生直接指導してくださったことです。4日でしたが、外来では呼吸数は患者さんが意識しない状態で測ることや、ばち指の所見であるシャムロス徴候、頸静脈怒張やストラッピングの見方、頸静脈圧の測定の仕方など盛りだくさんで非常に勉強になりました。また、肺がん疑いの患者さんに対しての長尾先生のICも印象に残っています。傾聴しながらも、重大な告知をする前にさりげなく肺がんの可能性を伝えておくというコミュニケーションスキルに感動しました。僕自身も長尾先生みたいなICが出来るようになりたいです。」

（引用ここまで）



（「この1週間の感想を書いてください。」以下引用）

「これまでの臨床実習の中でもかなり充実した1週間を過ごせたと思います。特に外来での問診やカルテの記述など勉強になることが多かったです。また胸部エックス線の読影など呼吸器内科の楽しさを知ることができました。ただ自分的にもう少し予習をしっかり行って臨床実習に臨めたらよかったという反省もあります。」
「これまで、4ヶ月ほど病院実習を行ってきましたが、今までで一番有意義で、密度の濃い時間でした。胸部X線写真の読影など、能動的に勉強しようと思えることが多くあり、これからの勉強に対するモチベーションが高まったように感じています。」
「有意義な1週間だったと思います。CBTのときも呼吸器あまり勉強できてなかったのですがこの1週間で少し知識がつきました。今日X線写真も今まで全く分からなかったけど今後は少しだけ読影できそうです。お忙しい中、熱心に教えて頂きありがとうございました。」
「闘魂外来で実際の診療業務に携わることができ、良い経験となりました。また、問診や診察の重要性を再度認識することができました。」
「4日間という短い実習時間ではありましたが、予診を取らせていただいたり、呼吸機能検査を実際行ったり、X線の読影の練習をしたり大変充実した時間を過ごすことができました。本当にありがとうございました。実際に将来自分が診療するイメージができたので、これからの実習のモチベーションが非常に上がりました。これからも頑張っていきたいと思います。」
「この1週間付きっきりで教えて頂き本当にありがたい限りでした。教えてもらえない上に拘束時間だけが長い科がある中で、これだけ充実した日々を過ごせたのは呼吸器内科のみです。またレントゲン教室が意外に楽しく、呼吸器内科も良いなあ、と思うきっかけになりました。」
「ぎゅっと詰まった怒涛の１週間で、１日が終わるのが早かったです。働きだしたらこんな感じで日々が過ぎていくのかなと思いました。大変だったけどめちゃくちゃ勉強になりました。」
「長尾先生の授業はとてもわかりやすかったんですが、他の先生のレクチャーや外来はあまり頭に入りませんでした。長尾先生の負担にはなるかもしれませんが、ずっと隣で教えてほしいと思いました。」
「1週間で、闘魂外来、フィジカルクラブ@滋賀医大を経験できて非常に充実していました。外来では、実際に患者さんを目の前に医療面接、身体診察、カルテ記載をさせていただき医療面接はある程度出来るようになってきているなと感じるところもある一方、フィジカルやカルテ記載でまだまだ技術を上げていかなければならないと思いました。外来で実際に患者さんを目の前に診察をし、フィードバックを受けるという今後もなかなかない貴重な経験が出来て良かったです。外来以外でも、長尾先生がみっちり指導してくださり自分でも呼吸器の知識がしっかりと身についたことを感じます。胸部X線もやさしイイ胸部画像教室を何回も読んで、実際にX線を見て、フィードバックを受けて間質性肺炎などの所見を読み取ることができるようになり、見落としやすい部位の腫瘤を見つける能力もしっかり身につきました。また、来年6年生のアドポリで選択して闘魂外来をしたいたいと思います。1週間ありがとうございました。スタンプ50個集めて、やさしイイ呼吸器教室ゲットします！」

（引用ここまで）

皆さんご苦労様でした！私も頑張りました！！笑

胸部X線読影道場ふたたび79

それでは今回の画像です。これは割と特徴的ですね。

胸部X線読影道場ふたたび78

以前の画像では、胸骨縦切開による、おそらく心臓手術の痕、そして、ペースメーカーかICDか、何らかのデバイス＋リード線が挿入されていて、かつ心拡大がある。おそらく何らかの心疾患があるなあ、ということが見て取れます。

そして今回の写真では、心臓関連の陰影に加えて、左上〜中肺野に高吸収域、下肺野にも限局した高吸収域が見えます。

実はこの症例、1ヵ月以上、発熱〜抗菌薬投与〜軽快、を繰り返していて、結局抗菌薬の不適切使用による肺炎の遷延であった、ということでした。

解説動画はこちら⇒
https://youtu.be/rIKaQJJcoUg

胸部X線読影道場ふたたび77

以前の写真はこちらになります。

胸部X線読影道場ふたたび76

先週は見えない画像で失礼致しました。今回は大丈夫？だと思います！