2013年08月31日

活動報告・告知3件・呼吸器スキルアップセミナー in OSAKA 2013他

引き続き、いろいろと講演のお話をいただいています。告知させていただきます。


■呼吸器スキルアップセミナー in OSAKA 2013

今年も呼吸器学会主催の呼吸器スキルアップセミナーで講師をさせていただくことになりました。日程が迫っておりますが、呼吸器に興味のある研修医、意欲のある学生さん向けのプログラムが組まれています。


日時:平成25年9月21日(土) 14:00〜17:30
場所:大日本住友製薬株式会社 大阪本社ビル7F
   大阪市道修町2-6-8 TEL:06-6203-5321
   ※昨年と同じ会場です。


《プログラム(仮)》
1.セミナー1 呼吸器救急疾患への判断(14:00〜15:00)
2.セミナー2 人工呼吸管理(15:10〜16:10)
3.セミナー3 胸部画像診断(CT画像を中心に)(16:20〜17:20)


3の胸部画像診断(CT画像を中心に)をやらせていただきます。CT中心、ということですが、前半は基本となる胸部単純X線写真読影のコツ、後半にCTのこんな陰影はこんな機序でこう見える、みたいな面白イイお話にしようかな、と思っています。



■呼吸療法セミナー

10月20日、臨床工学技士さん向けの呼吸療法セミナーでお話をします。


場所:草津総合病院9階あおばなホール
セミナーは10時20分開始、私の出番は14時からです。


「臨床工学技士のための呼吸循環生理」と題して1時間半、お話をさせていただきます。
こちらのセミナーでは一昨年もお話をさせていただきまして、「以前のお話がよかったから」と繰り返し呼んでいただけるのは、ありがたいことです。



■薬局薬剤師向けに「肺がん経口分子標薬について究めよう」をテーマに、講演会

来年の1月25日(土)に、がんプロの一環として、薬局薬剤師さん向けに「肺がん経口分子標薬について究めよう」をテーマに講演会を開催する予定だそうです。


それで、「肺がん薬物療法における経口分子標的薬の位置づけ〜肺がんガイドラインの解説〜(仮)」というタイトルで、初心者向けの解説という位置づけで依頼をいただきました。少し先の話ですが、外部の薬剤師さんに向けての講演は初めてだと思います。


こちらもガイドラインの根底に流れるspiritのお話になると思います。ブログには書いていない、書籍版「レジデントのためのやさしイイ呼吸器教室」に書き下ろした内容に近いものになるかも。

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posted by 長尾大志 at 23:48 | Comment(0) | 活動報告

2013年08月30日

3学会合同呼吸療法認定士認定試験対策講座・拡散障害について・拡散能力

先日、3学会合同呼吸療法認定士認定講習会が行われ、当院からも受験されるスタッフが数名受講してこられました。で、お話をしたのですが…


「全然、ちんぷんかんぷんだった \(//∇//)\」「長尾先生の話を聞いていたところしかわからなかった (|||▽||| )」みたいなことで、急遽補講を行うことになりました。


どうもお話を聞いていると、数式がドカドカ出てきてそこでフリーズ、みたいなことのようです。私も数式は苦手なのでおっしゃることはよくわかります。これまでも「いかに数式を使わず説明するか」に腐心して説明してきているので、数式を使ってしか説明できない人には「教える力」はあまり期待できないように思うのですが、カリキュラムも時間の制約も人の都合もある中で効率よくやるためには仕方ないのでしょうか…。


…という独り言はさておき、補講に向けてスライドを作るついでに、同じようにお困りの全国の受験生の皆さんに向けて記事を書こうと思います。



早速ですがDLcoの測定方法が「大切ですよ、って言わはったのにぱっぱっぱっとスライドを飛ばされて…何が何やら。」とのことでしたので取り上げます。




呼吸して肺胞に酸素が入ってきます。その酸素は肺胞を取り巻き、肺胞に接している毛細血管を走る血液中に移動します。この移動を拡散といいます。逆に言うと、酸素は拡散によって血中に拡がって移動していきます。


7酸素の移動.jpg


肺胞に入った酸素が血中に入るには肺胞の壁(図の緑色の部分)と毛細血管(実際にはもっと細いですが…)の壁(水色の部分)を越えていかねばなりませんが、その厚みは併せても0.3μmときわめて薄いもので、割とすんなり越えていくことができます。


血液に入った酸素は一部は血液自体(溶媒)に溶け込みますが、多くはヘモグロビン(Hb:図では船の形で表現しました)にくっついて運搬されます。こうやって、肺胞内に入った酸素が血中を運搬されるに至るまでの能率を拡散能といいます。


当然私たちが知りたいのは酸素の拡散能なのですが、酸素は元々体内に存在し、静脈血の中にも存在します。で、血液中にも溶ける。となると、例えば毛細血管を流れてくる静脈血の酸素濃度が高いと溶け込みにくくなりますし、血管内の血液が増えると、その分酸素は多く溶け込むので、本来の拡散能以外にも酸素の拡散を左右する要素があることになります。それでは困る、ということで、酸素と同様の拡散能力を持ちながら生体には存在せず、かつHbに強力にくっついて血液そのもの(溶媒)には溶けない一酸化炭素(CO)を用いて拡散能を測定します。


拡散能力のことをdiffusing capacity(D)といいます。肺の拡散能力は、diffusing capacity of the lungで、DLと表記します(Lが大文字の下付きでof the lungを表します)。
通常は一酸化炭素(CO)の拡散能力を測定し、O2拡散能力の代わりとし、DLcoと表記するのです。DLcoが低下する病態を拡散障害と言います。


19拡散障害.jpg


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2013年08月29日

胸部CT道場44・気管支拡張像3・tram lineとは

壁の肥厚と径の拡張によって、普段は見えない、または見えにくい気管支(の壁)が可視化してきて、よく見えるようになってくるのが気管支拡張症の画像所見です。


本来気管支と伴走する肺動脈の径はほぼ同じです。しかしながら、気管支が拡張してくると、明らかに伴走する血管よりも気管支の径が大きく、壁が分厚くなります(図の下)。


3気管支と伴走する肺動脈径は本来同じ.JPG


昨日はそんな気管支を短軸方向に切りましたが、長軸方向に切るとどんなふうに見えるか。気管支の中には空気が通っていますので、長軸方向に気管支を切ると、対面の壁が平行に走る2本の線として見えます。


6気管支の見え方.JPG


通常、以前にも書いたように、気管支はよっぽど中枢の、壁厚が0.5mm以上ある場所以外は見えません。見えるレベルでは気管支は平行に走る2本の線として認識されます。


7CTで見えるのは0.5mm以上の構造物=血管と太い気管支.JPG


気管支拡張症では、中枢でもない場所に「平行に走る2本の線」が見えてきます。それを昔の人は「電車の軌道(=tram line)のようだ」と思ったのでしょう、その見た感じがそのまま用語となったようです。


実際は、破壊、修復などを反映して、多少デコボコ、ガタガタしていることも多く、きれいな電車の軌道、というわけにはなかなか参りませんが…。


8tram line.JPG


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posted by 長尾大志 at 18:10 | Comment(0) | 胸部CT道場

2013年08月28日

胸部CT道場43・気管支拡張像2・signet ring signとは

壁の肥厚と径の拡張によって、普段は見えない、または見えにくい気管支(の壁)が可視化してきて、よく見えるようになってくるのが気管支拡張症の画像所見です。


本来気管支と伴走する肺動脈の径はほぼ同じです。しかしながら、気管支が拡張してくると、明らかに伴走する血管よりも気管支の径が大きく(太く)なります(図の下)。


3気管支と伴走する肺動脈径は本来同じ.JPG


この様子を胸部CTの短軸方向で切って観察すると、血管よりも明らかに太い気管支が認識できます。血管は中に血液(水濃度)が走っていますから真っ白な円として見え、気管支は中を空気が通っていますからドーナツ、あるいは輪っか(リング)のように中が黒く見えます。


そのリングが明らかに伴走する血管(真っ白な円)よりも大きいと、あたかも指輪のように見える、ということからsignet ring signという用語ができました。1.3倍以上差があると、人の眼には明らかに大きく見えるそうで、病理学的な気管支拡張の定義は1.3倍、ということです。


4signet ring sign.JPG


図の右側、これこそが指輪であります。宝石部分は指を入れる部分よりも圧倒的に小さいもの。間違っても世の女性の皆さんは、左側のごとき指輪?を男性におねだりしないように!


実際の画像はこんな感じです。


5signet ring sign.JPG


この症例では左のみに気管支拡張があり、右側は正常、すなわち血管径と気管支径が同等ですが、左の拡張部でsignet ring signが見られます。少し指輪、歪んでますが…。


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posted by 長尾大志 at 14:00 | Comment(3) | 胸部CT道場

2013年08月27日

胸部CT道場42・白と黒が混在する陰影・気管支拡張像1・気管支拡張症とは

また戻って参りました、CT道場。でももうそろそろ終わりです。多分。


黒くなる、あるいは白くなる、とコトは単純にいかない病態があります。これまでに空洞蜂巣肺などを紹介してきましたが、あと少し。


気管支拡張症。気管支が拡張する疾患です。なぜ気管支が拡張するのか。


気管支壁が感染などで破壊され、修復の過程で拡張するのです。原因となる疾患としては幼少期の細菌性肺炎や麻疹、百日咳などが知られていますが、最近は小児にも手当たり次第に抗菌薬を使われるので、そういった例は少なくなっているようです。成人では慢性炎症、特に肉芽腫を作る抗酸菌感染や、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA)などによって生じます。かつては結核菌によるものが多かったのですが、最近では非結核性抗酸菌による慢性感染が原因となることが多いようです。


それ以外にも先天性に気管支が脆弱であったり、線維化によって気道壁が破壊されたり、という原因もあります。幼少期は粘膜が未熟で弱いために急性の炎症でも気道壁が破壊されます。


成人での抗酸菌感染症で説明されているメカニズムでは、慢性の炎症を反映して、まず粘膜が肥厚してきます(壁肥厚)。で、そういう慢性感染症のうち肉芽腫を作るもの(これがやはり抗酸菌感染が多い)が、気管支粘膜のウラ(粘膜直下)に肉芽腫を作ってきます。その肉芽腫が、粘膜周囲の平滑筋や気管支軟骨を破壊すると言われています。


1気管支が拡張するメカニズム.JPG


気管支の構造が破壊され、それが修復される過程で気管支壁がビロンビロンに拡がる、というかゆるんでくる。それで気管支の径が拡張してくるのです。


2気管支が拡張するメカニズム2.JPG


壁の肥厚と径の拡張によって、普段は見えない、または見えにくい気管支(の壁)が可視化してきて、よく見えるようになってくるのが気管支拡張症の画像所見です。


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posted by 長尾大志 at 16:45 | Comment(0) | 胸部CT道場

2013年08月26日

換気と人工換気を理解する・動画完成です。

以前行った、呼吸療法認定士認定試験対策勉強会の動画が完成しました。facebookページに置いておきますので、クリック一つで視聴いただけます。もし登録されていれば、「いいね!」やコメントも頂けます。また、ご質問も受け付けておりますので、どうぞご活用下さい。


もちろん、認定試験を受けない、という方でも、人工呼吸の基礎を勉強しておきたい、という方に是非ご覧いただきたいと思います。PEEPって何?ということもご理解いただけると思います。


普通健常人が行っている換気を理解する動画です。こちらをご覧いただいてから、人工換気へどうぞ。

https://www.facebook.com/photo.php?v=571789302884164&set=vb.247990881930676&type=2&theater




人工換気の原理と合併症が起こる理由を説明しています。

https://www.facebook.com/photo.php?v=572806116115816&set=vb.247990881930676&type=2&theater




PEEPとは何をしているのか、なぜPEEPをかけるとPaO2が上昇するのか。

https://www.facebook.com/photo.php?v=573657676030660&set=vb.247990881930676&type=2&theater


3学会合同呼吸療法認定士認定試験対策講座を勉強する

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2013年08月25日

活動報告・わかあゆ呼吸ケア勉強会・守山野洲医師会・書籍予告

夏休みも終わり。月曜日から学生実習がはじまります。夏休み最終週は、わかあゆ呼吸ケア勉強会と守山野洲医師会でお話をしました。


わかあゆ呼吸ケア勉強会では、あとでご質問を頂いたり、本を購入頂いたり、熱心な若手の方が多く、刺激になりました。


昨日は守山野洲医師会でCOPDガイドライン第4版の内容と、主に鑑別のやり方についてお話。自分でも知識の整理になりました。終了後医師会さんの納涼会に参加させて頂きました。大学の先輩の先生や、3月まで滋賀医大に居られた院長先生など、多くの先生方にお声を掛けて頂きまして、楽しい時を過ごせました。




また、次の書籍化のお話が進行中であります。


1つは胸部画像の教室。「やさしイイ呼吸器教室」書籍版では、2色刷の関係で胸部画像が見にくい、というご指摘をAmazonレビューで頂いております。


ご指摘はごもっとも、ということで、この機会にレントゲン教室とCT教室をまとめて、胸部画像の基本から、陰影の成り立ち、マニアックなところまでを「やさしイイ胸部画像教室」として、多色刷りで出版する、という企画が進んでおります。最近妙に胸部CTの記事が多かったのは、そういうわけなんですね!( ̄ー ̄)


もう一つ、ポリクリや研修医の教育に端を発し、月刊KOKUTAIで絶賛?連載しているシリーズ「呼吸器症例で学ぶ、病歴聴取と身体所見の重要性」執筆から構想を始めて6ヶ月。呼吸器疾患の診断過程を、病歴→身体診察→検査→鑑別診断とたどる、初学者、非専門の先生向けの診断手順ガイドを作りたい、ということで、出版社の方にお話を頂いています。こちらはどうなるかわかりませんが、まずいくつか記事を作っていきたいと思います。乞うご期待。

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posted by 長尾大志 at 16:19 | Comment(1) | 活動報告

2013年08月24日

人を残すは上

先日1,000記事を迎えた当ブログですが、目下のところそれほどお祝いのコメントは頂けていませんΣ(|||▽||| )。多くの方に役立てていただけているかと思いましたが、私の妄想かもしれません…。


でも、この前、大いに勇気づけられる言葉を見かけたのでシェアしたいと思います。


戦前の政治家、というか、医師だった方がいろいろと政治的に活躍をされた、後藤新平さんという方がおられました。都市計画(復興計画)とか満州鉄道の総裁とか、拓殖大学の学長とか、ボーイスカウト日本連盟の初代総長などなど、数多くのエライ肩書きをされたりしています。


その方の言葉として紹介されていたもの。


「金を残して死ぬ者は下。仕事を残して死ぬ者は中。人を残して死ぬ者は上。」


人間として人生において何を成すべきか、ということを表現された言葉です。もちろん若いうちは「何か」をするためにはお金は必要ですから、まずは懸命に目の前のことをこなしてお金を得なくてはならない。


しかし、いつまでもそれに甘んじるのではなく、ある程度キャリアを経て一人前に仕事ができるようになったら、自分がなすべきこと、目標を立て、「仕事」を残すべく邁進する。


おそらくそれと同時に、後進を育て、「仕事」を引き継ぐ、あるいは共に行う、こういうことをやっていかなくてはならない。そういうことを言っておられたのでしょう。


この言葉に大いに勇気づけられました。仕事をなすだけではなく、人を育てることの大切さ。これからも自分にできることを、目一杯頑張っていこうと思います。まだまだ1,000は通過点。てことですかね。


あ、でも、皆さんからのコメントもいただきたいな〜と思います。ホンの一言でも何でも結構ですので、お待ちしています。コメント来てるかなー|ω・)チラ

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posted by 長尾大志 at 23:36 | Comment(11) | 教育理念・メッセージ

2013年08月23日

かぜ症候群についてあらためてガイドラインなどを勉強9・ガイドラインの目指すところ・医師の教育・患者さんの教育

そんなわけで、かぜ症候群、普通感冒に関する国内外のガイドラインではいずれも、今ある抗菌薬を大切に使うために、正しくウイルス性上気道感染を診断して、その患者さんには抗菌薬を処方しない、という共通の考え方がなされているのです。


そのためには、ガイドラインの一般医家、非専門医への一層の普及も望まれますが、先に述べたとおりガイドラインは相当に古いものであり、また、熱心なメーカーによるスポンサーシップも望めません。したがって、地道にこうやって訴えかけ続ける、これしかありません。


実はそれよりも大切なのは「患者さんへの」教育ではないかと思うのです。患者さんが正しい知識を持てば、「喉が痛いから抗生物質を処方してほしい」とか「あそこは抗生物質を出してくれないからダメ」などと言われることはないでしょう。


「風邪だったら、抗生物質はいりませんね?」とか、「あそこは簡単に抗生物質を出さないから信頼できる」みたいなことを患者さんがおっしゃるようになれば、医師も変わる。変わることができる。抗菌薬を処方しなくてもよくなる、そんなふうに思うのです。


そういうことができるのはやはりマスコミかな〜と。でも巨大な風邪薬スポンサーを敵に回すか?いや、回さないか。むしろ風邪薬でいいんですよ的な感じにすれば(まあ、それも決して真ならずですけど)、いけるんじゃないでしょうか。


かぜ(風邪・感冒・カゼ)をちゃんと診療する

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2013年08月22日

記事が1,000になりました。

先ほど気づいたのですが、昨日の記事が1,000記事めであったようです。とは言っても、毎日更新以前の記事も含まれていますし、しょうもない記事も多いので、純粋に役立つ記事、となると随分少ないような気もしますが、有用な記事のみを数える手段もありませんので、まあ区切りの数字として、ちょっと記念しておこうと思います。


毎日更新を始めた頃は相当しんどくて、途中ネタ切れ感もあり、500になったらやめようか、1,000になったらやめようか…と思っていましたが、書籍化やいろいろな執筆依頼、数多くの皆さまからのpositive feedbackもあり、まだしばらくは続けられそうです。


ということで、1,000記事という区切りでもあり、また、今後の記事の方向性を考える上での参考にさせていただきたいと思い、コメントを募集いたします。このブログを続ける原動力は、ともかく皆さまからの声だけですので、「役に立っている」という声を聴かせていただけましたら幸いです。


差し支えない範囲で結構ですから、職種、役に立った内容、これから希望される内容などをコメント欄に書き込みください。非公開にもできますので、公開を希望されない場合はその旨お書き添えください。


facebookからでもコメントいただくことができます。皆さんのお声をお待ちしています。

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posted by 長尾大志 at 11:33 | Comment(2) | 日記

2013年08月21日

かぜ症候群についてあらためてガイドラインなどを勉強8・ガイドラインの目指すところ・人類の未来はどうなるのか

えらく大きなタイトルで恐縮です。今回の内容は、キッチリ裏付けを取ったわけではなくて私の個人的な感想、妄想も含まれております(妄想が大半であればよいのですが…)。こんな考えもあるんだ、程度に読み飛ばして頂ければ。



耐性菌が蔓延ると、抗菌薬は効かなくなってくる。それで、より強力?な、より広域な抗菌薬を開発する…これが、これまでの人類の歴史でありましたね。


ところが残念なことに、新規抗菌薬の開発は滞っております。


ナゼでしょう?



それは明白で、儲からないから。抗菌薬って、必要なとき(感染症に罹ったとき)だけ使って、治れば終了、ですよね。例外はいくつかありますが…。いくら単価が高くても、それでは売り上げに限りがある。


そうではなくて、「ずーっと使ってもらえる薬」これが、製薬メーカーの目指すところになっています。もっと言えば、効果がそれほどなくても( ̄▽ ̄;)、まあ副作用がなくて、患者さんが生きておられる限り使って頂ける薬。


昨今エビデンスエビデンスとうるさいので、なんか統計学的に差が出たら、そこを宣伝。タイミング的に私の立場でこれ以上のことは書けませんが…。そういう薬がメーカー的には、安定した収益となるのでいいんですよね。


ですから、最近出る新薬と言えば、降圧薬、高脂血症薬、抗凝固薬…みたいな、「何となく処方してしまう」薬ばかり。いや、そりゃきちんと使われていることはわかるのですが、抗菌薬に対して、使われ方の印象です。あくまで。


あとは、リウマチの薬ですね。リウマチの患者さんは発症されてから何十年も生きられることが多いですから、ダラダラ何年〜何十年にもわたって使われる。


決してこれらの薬を批判しているわけではありません。必要な薬です。製薬業界も合併だ、M&Aだ、リストラだ、と世知辛い世の中ですから、しっかり儲かる薬を販売する、ということもうなずけます。


しかし!もはや新規作用機序の抗菌薬が発売されない、ということになりますと、今後の人類の運命は如何に、と心配になる気持ちもわかって頂きたいのです。


今でも多剤耐性緑膿菌、VRE、アシネトバクターなど、かなりキツイ耐性菌が続々と生み出されているのに。これ以上ややこしい菌を作ったら…という以前に、キノロン耐性菌とか、カルバペネム耐性菌が普通に市中肺炎とかで原因菌になるようだと、本当に困るでしょう。


マクロライドの轍を踏まないように、キノロン、カルバペネム、ゾシンを大切に使いましょう…でも、大切に使う、ということは、なるべく使わないようにする、ということ。メーカーとしては、それは困ったりするのですね。大事にされると売れなくなる、ということは、新製品を開発する意欲が削がれますよね。


正しいことをするとお金が儲かるのが理想ですが、現実の世の中では、正しいことをするほどお金にならなくなる、という現象が起こりえます。個人レベルでは理想を追い求めることが幸せにつながることもあるわけですが、会社レベルでそれをすることは会社の存続にすら関わることとなり、なかなか踏み出せなくなっている、.そんな状況なのかなあ、と思います。


そうなれば、せめて今ある薬を大切に使う。せめて個人レベルでは正しいことをしたいものです。そういう背景がガイドラインの根底に流れている感じなのかなあ、と思う今日このごろです。


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2013年08月20日

かぜ症候群についてあらためてガイドラインなどを勉強8・ガイドラインの目指すところ・抗菌薬が尽きてゆく現状に

いろいろとガイドラインを読んで参りましたが、もちろん策定された時期、国などによる細かな違いはありますが、目指すところはそう大きく変わりません。



やはり根本にあるのは、「抗菌薬の使い過ぎを、どげんかせんといかん」ということ。


抗菌薬は使えば使うほど、生き残りの菌が蔓延る結果となり、その抗菌薬が「効かない」菌が増えてくるのです。これは間違いない。


クラリスロマイシン。元々はグラム陽性球菌にスペクトラムを持つ抗菌薬。呼吸器感染症の原因として大変多い肺炎球菌、連鎖球菌に加え非定型病原体にも効果があり、大変「便利」な薬でした。しかもさらに便利なことには、問題となる副作用、特に小児に対する副作用が少ない。


そのため、「発熱」で外来を訪れる小児にこれでもかこれでもか、と使われ続けたわけです。「念のため」。そりゃ親にしたら「熱が出てるんだから、バイ菌を殺す薬ぐらい出してほしい。」と思われるのは、まあ宜なるかな。問題は医師が、「まあ念のため抗菌薬を処方しとこうか。熱が下がらなくて『ヤブだ』と思われても困るし。」と、処方をしたところにあります。


そのため、短期的にはとってもよかった。小児は解熱し、親は「あの先生が出してくれた薬はよく効いた」となり、めでたしめでたし。別に抗菌薬がなくても解熱したんですけど。でその結果、小児の副鼻腔、口腔、咽頭なんかに常在する菌たちは繰り返し投与されるクラリスロマイシンにいつしか耐性を持つようになってきたのです。


下手なたとえで恐縮ですが、年金制度や健康保険制度も、短期的に皆がハッピーになるような施策をとった結果、もう破綻寸前になっている、まあそんなイメージでしょうか。


どうも人間というやつは、短期的なメリットを見るばかりに長期的なデメリットに眼をつぶってしまう、そういう性質があるようです。一事が万事。


閑話休題。


もはやクラリスロマイシンは、肺炎球菌にスペクトラムを持つ、とは言えなくなりました。70%以上が耐性菌です。細菌による上気道感染には効かなくなってしまった。同じようなことが、多くの抗菌薬で現在進行形、起こりつつあるのです。


かぜ(風邪・感冒・カゼ)をちゃんと診療する

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2013年08月19日

かぜ症候群についてあらためてガイドラインなどを勉強7・self limitingな呼吸器感染症に対する抗菌薬処方に関するNICE guidance

UpToDateレジスタードマークでも引用されていた2008年のNICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)guidanceに、呼吸器感染症(respiratorytract infection=RTI)ケアのフローチャートが掲載されていましたのでご紹介。イギリス版のガイドラインです。結局これが一番新しいガイドラインになるようです。


(引用ここから)
初診時には病歴(現在の症状、OTC薬による自己治療歴、既往歴、関連する危険因子と併存症)を確認し、診断に必要な検査を行って臨床的に評価をする。


抗菌薬を使用するにあたり、患者の懸念と希望を考えて、@抗菌薬を処方しない A抗菌薬を後で処方する B直ちに抗菌薬を処方する の3つのやり方を考慮し同意を得る。


急性中耳炎、急性咽喉頭炎、急性扁桃炎、普通感冒、急性鼻副鼻腔炎、急性の咳/気管支炎に対しては@またはAでいく。

@抗菌薬は直ちに必要なく、症状にはほとんど効果がないし、下痢や嘔吐や湿疹といった副作用の可能性がある、と説明し納得してもらう。悪化したり経過が長引くときには受診してもらう。

A抗菌薬は直ちに必要なく、症状にはほとんど効果がないし、下痢や嘔吐や湿疹といった副作用の可能性がある、と説明し納得してもらう。症状が終息しない、あるいは明らかに悪化した場合「後で処方」の抗菌薬を使用する。「後で処方」の抗菌薬を使用しても明らかに悪化する場合、再受診するよう説明しておく。「後で処方」の抗菌薬(の処方箋)と説明の書面は最初から患者に渡しておいても良いし、決められたところに後日取りに来る、でもよい。


以下の疾患に対しては、RTIの程度によって@、AあるいはBを選択する。

・2歳未満の小児の両側急性中耳炎
・急性中耳炎の小児の耳漏
・急性咽喉頭炎/扁桃炎患者でCentorの基準を3項目以上満たすもの

(参考)Centorの基準
・扁桃滲出物の存在
・圧痛を伴う前頸部リンパ節腫大
・問診状の発熱
・咳嗽の欠如


下記の状態は合併症のリスクがあり、B直ちに抗菌薬を開始するとともに/またはさらなる精査が必要。

・全身状態が明らかによくない。
・特に肺炎、乳様突起炎、扁桃周囲膿瘍、扁桃周囲蜂窩織炎、眼窩内または頭蓋内の合併症などを示唆する所見がある。
・合併症の高リスクとなる併存症状がある。重症の心、肺、腎、肝、神経筋疾患や、免疫不全、未熟児など。
・65歳以上で急性の咳があり、下の項目を2個以上満たすか80歳以上で急性の咳があり、下の項目を1個以上満たす。
 前年度に入院歴あり
 1型または2型の糖尿病
 うっ血性心不全の既往
 経口ステロイド薬を使用中


どの場合においても、通常の自然経過についてと、病状が持続する平均日数を伝える。

・急性中耳炎:4日間
・急性咽喉頭炎/急性扁桃炎:1週間
・普通感冒:10日間
・急性鼻副鼻腔炎:2.5週間
・急性咳/気管支炎:3週間

(引用ここまで)


ここで強調されているのは、やはり「プライマリ・ケアにおいて抗菌薬使いすぎ。どうやって減らそうか」ということです。で、かの国でも「患者さんの要望により」抗菌薬を多く処方されている状況が愚痴られて…いや、問題視されています。オランダの倍使っているとか。


で、患者さんに正しい情報を伝えて理解していただき、抗菌薬の節約を納得していただこう、そんな感じの流れになっています。もちろん、悪化がみられる場合には抗菌薬を開始、あるいは再受診という流れまでここで規定されていて、かなり「できあがった」感が強いように思います。


かぜ(風邪・感冒・カゼ)をちゃんと診療する

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2013年08月18日

活動報告・3学会合同呼吸療法認定士認定試験対策勉強会 換気と人工換気の基礎

月曜日、呼吸療法認定士を目指す院内の有志の皆さんと、試験対策の下準備として、呼吸生理の基礎から整理していこう、という会の第2回目を持ちました。


今回は人工呼吸だけでなく、呼吸のすべての基礎となる、「換気」と「人工換気」。やはり正常な換気の仕組みを知っていただいた上で、はじめて人工換気の仕組みがおわかりいただけるか、と考えて、とっても基礎的なことですが正常の換気のおさらいをした上で、人工呼吸器が行っている換気の理屈をお話しました。


人工呼吸器が如何に「非生理的」「不自然」なことをしているかがわかると、そのために必然的に起こる出来事、合併症がわかるはずです。


ということでまた動画を作成中です。


学生実習のはじまる前に基礎編をやってしまいましょう、ということで、明日第3回を行います。


問題集を参照していて、やはり多く出題されている肺機能〜CVの原理、こちらを基礎からしっかり理解できるように、そして人工呼吸の設定を理解する上で必須の、PaO2とPaCO2を決める要素、このあたりをしっかり勉強したいと思います。

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posted by 長尾大志 at 17:23 | Comment(0) | 活動報告

2013年08月17日

今週の活動報告

今週は主にデスクワークが主体でしたが、まとまった時間が取れたのでかなりいろいろなコンテンツが作成できました。


・月刊KOKUTAIの連載

かなり充実の内容。2回分をどう割り振りするか、あと少し考えます。ここだけで修めてしまうのがもったいない内容で、今後の展開を考えていきます。


・来週〜秋の講演たち

医師会向けのCOPDガイドライン第4版、教育セミナーでの咳と胸部X線写真、いずれも面白く役立つ内容に仕上がりました。

臨床工学技士さん向けの、10月20日(日)の呼吸療法セミナーでは、何となく知っているようで実はよく知らない、呼吸生理と(ちょっと)循環生理についてのお話。これもかゆいところに手が届く内容になったかな〜と思います。

その前の8月22日(木)は以前も告知いたしましたわかあゆ呼吸ケア勉強会。こちらもキッチリ完成しました。


・秋の学生講義

上に書いた講演や連載の数々で工夫した表現の数々をフィードバックし、長尾史上最高と自画自賛していた昨年の講義をさらにパワーアップしました。今年は禁断の?生理学に踏み込み、「みんな嫌いな肺の生理学」→「みんな大好き肺の生理学」になるよう頑張りたいと思っています。

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posted by 長尾大志 at 18:15 | Comment(0) | 活動報告

2013年08月16日

かぜ症候群についてあらためてガイドラインなどを勉強6・「風邪」の診かた

かぜ症候群について語る上で参考にするべき書籍として、2012年に発行された「誰も教えてくれなかった『風邪』の診かた」(岸田直樹先生著)は今や外せないでしょう。


きちんと筋道立てて、またしっかりと根拠を提示しながら、明快に鑑別診断を進めていく、私がこんなことを言うのもアレですが、まさに名著だと思います。


風邪の患者を診る可能性のある(要するに全ての)外来に携わるドクターにご一読いただきたいところではありますが、ちと項目が多くて大変だ、ということも理解できます。


そこで、少しだけそのspiritをご紹介しておきましょう。とっても大事な視点です。こういう、「今まで何となくぼんやりと思っていたこと」を見事に言語化して下さっている内容が満載です。これは、もうちょっと読まなくては、と思われた方は是非ご一読を。



(spiritここから)
細菌感染は1臓器(器官)が被害を被るが、ウイルス感染は多臓器(器官)が同時に、多発性にやられる。「同時」「多発」がウイルス感染の特徴である。


上気道炎に引き続いて細菌による二次感染が生じる際には、症状が一旦収束してから二峰性に症状が生じる。その場合は1カ所の症状になる。


したがって、咳・鼻汁・咽頭痛の3つを同時に同程度訴える患者さんは「風邪」であると言える。
(spiritここまで)


同時に同程度、多発。これはウイルス感染といってよい、ここが大事なのです。この考え方が後々、かぜ症候群の鑑別をしていく上で、役に立つのです。


かぜ(風邪・感冒・カゼ)をちゃんと診療する

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2013年08月15日

かぜ症候群についてあらためてガイドラインなどを勉強5・日本のガイドライン2

引き続き「成人気道感染症診療の基本的考え方」より。


(ここから大意を引用)
かぜの対症療法。

発熱、疼痛に対して解熱鎮痛薬を使用されることは多いが、発熱は生体防御に有利に働くことを考慮し、安易に投薬することは慎むべきである。患者の苦痛が強くメリットがデメリットを上回る場合を相対的適応とし、基本的には頓用で投与すべきである。
小児では非ピリン系のアセトアミノフェンが推奨されるが、成人では酸性NSAIDsが用いられることが多い。

鼻汁、鼻閉、くしゃみは副交感神経系の亢進、アセチルコリンの作用による鼻粘膜の充血、腫脹によってみられる症状である。抗ヒスタミン薬、吸入副交感神経遮断薬、点鼻血管収縮薬などが鼻粘膜のうっ血、浮腫を改善する目的で使用されるが、これらの長期連用には問題があり、短期間、回数を限って使用するのが原則である。

湿性咳嗽では去痰のための咳反射であるから、鎮咳薬は用いないのが原則である。しかし咳嗽が激しく、不眠や体力消耗につながると判断される場合には薬物治療の対象となる。
@中枢性鎮咳薬 麻薬に属するものとしてリン酸コデイン、リン酸ジヒドロコデイン、非麻薬性としてデキストロメトルファン(メジコンレジスタードマーク)、リン酸ジメモルファン(アストミンレジスタードマーク)、クロペラスチン(フスタゾールレジスタードマーク)がある。いずれも副作用に留意するべきもので、慎重に用いる。
A末梢性鎮咳薬 含嗽水・トローチは咽頭痛、咽頭不快感などを伴う咳嗽に用いる。去痰薬は喀痰を伴う咳嗽に用いる。気管支拡張薬は喘鳴や呼吸困難を伴う咳嗽に用いる。

漢方薬では葛根湯や麻黄湯などが「かぜ症候群」によく用いられているが、使用にはある程度の経験と知識が必要である。

ウイルス性上気道炎(かぜ症候群)は基本的に抗菌薬の適応ではない。しかし、ウイルスの上気道粘膜への先行感染が細菌感染症を続発することはある。明確に細菌感染を思わせる臨床症状、所見を見た場合には適正に抗菌薬を用いる。次の症状、所見が認められる場合には抗菌薬の適応と考える。
・高熱の持続
・膿性の喀痰・鼻汁
・扁桃腫大と膿栓・白苔付着
・中耳炎・副鼻腔炎の合併
・強い炎症反応(白血球増多、CRP陽性、赤沈亢進)
・ハイリスク患者

抗菌薬選択について
βラクタム系薬は同一用量の注射薬での投与に比べて、経口薬での血中濃度や組織移行濃度は十〜数十分の1である。特に頻用されている第3世代経口セフェム系薬は気道への組織移行が低く、エンピリックに低用量で用いるのは好ましくない。
βラクタム系薬の気道病巣への移行は、炎症の急性期には比較的良いが、炎症の消退に伴って濃度移行が低下する。
マクロライド系、テトラサイクリン系経口薬の気道病巣への移行濃度は、血中濃度と同等か、むしろ高いものもある。
(引用ここまで)


いやあ彼我の違いというか、新しさの問題というか、何というか。UpToDateレジスタードマークとはいろいろな点で異なりますね。


片やいちいち選択された薬剤にエビデンスが付いている。片やなし。その他の項目でも、此方は結構ふんわりとした根拠が述べられていて、UpToDateレジスタードマークとは異なる見解も多い。異なるところは、新しい方、エビデンスの多い方を尊重すべきかなとは思います。


ただ、10年前から、抗菌薬に関してはキッチリとした見解を述べておられる点は素晴らしいと思います。しかし一般医家に対して、十分な啓蒙ができているとは決して言い難い…。




また、日本のガイドラインで新しいものとして、日本感染症学会・日本化学療法学会の「感染症治療ガイド」も見ておきましょう。


(ここから大意引用)
まず普通感冒については、咳、鼻汁、咽頭痛の3つを同程度の症状で訴えることが多い。

特に咽頭痛が強い場合は急性咽頭・扁桃炎とする。咽頭痛を主訴とし、咳、鼻汁、発熱を伴うことが多い。ウイルス性上気道炎が4〜6日で改善せず、咽頭痛、発熱などの主症状が増悪したときに急性咽頭・扁桃炎の病態をとっていて、細菌感染の可能性が高いと考える。
常にウイルス感染と細菌感染の鑑別を心がけ、抗菌薬を適正使用する。

耳鼻科コンサルテーションのタイミング:口蓋扁桃、咽頭粘膜の腫脹や頸部リンパ節腫脹が著しい場合、開口障害を伴う場合、咽頭痛に呼吸困難、流涎、喘鳴を伴う場合(急性喉頭蓋炎)

急性咽頭・扁桃炎の原因微生物として推定されるのは、Streptococcus pyogenes(A群β−溶血性)が最も重要。推奨される抗菌薬は第1選択がAMPC。第2選択以降は、各方面に「配慮」された何でもあり状態。
重症例ではAMPC点滴静注かCTRX点滴静注。

急性喉頭蓋炎の原因微生物として推定されるのは、やはりStreptococcus pyogenes(A群β−溶血性)とHaemophilus influenzaeなど。推奨される抗菌薬は第1選択がCTRX点滴静注。第2選択はSBT/ABPC他。
(大意ここまで)


簡潔ですが鋭いですね。新しさも感じます。しかし、どうにもこうにも各方面に配慮しすぎ、と思うのは私だけでしょうか。


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2013年08月14日

かぜ症候群についてあらためてガイドラインなどを勉強4・日本のガイドライン

ガイドライン外来診療「かぜ症候群」結局困っている理由というのが、この「日本のガイドライン」にあるのですね。現在参照する日本のガイドラインで「かぜ症候群」について語っているのは、日本呼吸器学会による「成人気道感染症診療の基本的考え方」であります。


これは、市中肺炎ガイドラインの前身である「成人市中肺炎診療の基本的考え方」、院内肺炎ガイドラインの前身である「成人院内肺炎診療の基本的考え方」、と同時期に作られたものでありまして、とにかく古い。2003年の刊行です。


まあガイドラインというやつは、スポンサーが付けば(≒新薬が出れば)毎年のように?改訂されるのですが、そうでない場合はそうではない、ということになってしまっておりまして。


COPDのガイドラインは早くも2004年、2009年に続いて今年第4版に改訂されました。次々と新しく薬が発売されるのですね。シ○ブリとかオ○ブレスとか。盛り上がっております。


それに対して、かぜ症候群の薬なんて…PL?大昔からの薬、薬価は1包6円。こんな薬、売れても売れなくてもメーカーにとっては…てなもんで、熱心に学会のサポートをしても、ムダと言えばムダ。


ガイドラインは必要があれば、エビデンスが蓄積されてスタンダードが替われば、改訂されると思っていたのですが、必ずしもそうとも言えないようです。もちろん、かぜ症候群に関する新しいエビデンスが多くない、といえばそうなのかもしれません。



独り言はこのぐらいにして、ガイドラインの内容を。あくまで2003年当時の内容であることにご留意ください。


「成人気道感染症診療の基本的考え方」は、かぜ症候群だけが採り上げられているわけではなく、急性上気道炎(ここにかぜ症候群が含まれます)、急性下気道感染症、慢性下気道感染症の3群が取り扱われています。


(ここから大意を引用)
かぜ症候群の原因微生物は、ライノウイルス(30-40%)、コロナウイルス(10%)、RSウイルス、インフルエンザウイルス、パラインフルエンザウイルス、アデノウイルスといったウイルスが全体の80-90%を占め、残りを一般細菌、マイコプラズマ、クラミジアが占めている。

実地外来診療の場では、患者の身体所見から診断を下し、対症療法を行わなければならないことが多い。

いわゆる「かぜ症候群」の治療方針決定のためには、まず正しく臨床診断することが求められる。通常成人は1年間に3〜4回の「かぜ症候群」に罹患する。ほとんどがウイルスによる急性上気道炎であり、鼻汁、咳、咽頭痛、微熱などの臨床症状を示す。軽症の場合、患者は自宅療養で自然治癒するが、一部の患者はいわゆる市販「かぜ薬」を服用し、一部の患者は医師による診断、治療を求めて病院・診療所を訪れる。そして医師はこれら来院した患者の半分以上に抗菌薬を投与しているのが実情である。

多くの感染症専門家は、このウイルス感染症に対する抗菌薬の処方こそが耐性菌増加の原因となっていることを指摘している。

かぜ治療薬の大衆広告も、「かぜ」に対する過剰な治療を推奨するかのような印象を人々に与えている。

大切なのは、かぜは自然治癒するもので、「かぜ薬でウイルス感染そのものを治すものではない」ことを、患者に理解させることである。
(引用ここまで)


10年前に、ここまでガイドラインは言い切っていたのですね!

果たして、10年間で、私たちはどれほど患者さんに大切なことを伝えてきたでしょうか。


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2013年08月13日

かぜ症候群についてあらためてガイドラインなどを勉強3・普通感冒の治療と予防

UpToDateレジスタードマーク、あまりこればかり読んでいてもアレですが、結構いろいろといいことが書いてありますので、もう少しだけ駆け足で見ておきます。


(ここから大意を引用・斜字は私が追加しました
二次的な細菌感染の徴候がなければ、抗菌薬は効果がないし、使用すべきではない。普通感冒の治療は対症療法が主である。
鼻汁の培養は現実的ではないし、細菌感染患者を発見するコストも見合わない。また、色の付いた鼻汁をもって二次細菌感染の証拠と考えるべきではない。

対症療法に関して、2008年の英国NICE(National Institute for Health and Clinical Exellence)ガイドラインでは、患者さんに対して以下のようなアドバイスをするよう勧められている。

・罹病期間はせいぜい10日間。喫煙者では14日間である。

・鎮痛薬と解熱薬を含め、対症療法のメリットとデメリットを説明する。

・抗菌薬は必要なく、副作用の危険性もあることを説明、確認する。

・困っている問題と希望を議論する。

・治るはずの日数が経過しても治らなかったり、悪化したりしたときは再受診するよう伝える。


勧められる薬剤
・点鼻イプラトロピウム(日本には同製剤はありません。吸入薬のアトロベントがイプラトロピウムです

・点鼻クロモリンナトリウム(日本ではインタールレジスタードマーク

・局所または経口の鼻充血緩和薬であるpseudoephedrine(プソイド(偽)エフェドリン)、フェニレフリン(ちなみに塩酸メチルエフェドリンは日本ではメチエフレジスタードマーク。フェニレフリンはネオシネジンレジスタードマークというα刺激薬で、ショック時に使われる、あるいは散瞳に使われる薬剤ですが、フェニレフリン配合の感冒薬は多数販売されています)。
ただしpseudoephedrineを含んだ感冒薬が広く販売されていたが、アンフェタミン系ドラッグの材料として不法に使われるにいたり、FDAによって購買に制限が掛けられた。フェニレフリンはpseudoephedrineより効果が弱いため、制限もない。

・もしくは抗ヒスタミン薬と鼻充血緩和薬の合剤は勧められる。
抗ヒスタミン薬単独では、鼻症状は改善するものの全体症状は改善しなかった。第1世代は効果の割に副作用(眼・鼻・口の乾燥、眠気)が多く、勧められないと結論づけている。鎮静の少ないものは効果がない。


咳に対しては、普通感冒の咳はたいてい鼻閉か後鼻漏によるので、いわゆる「鎮咳薬」を必要とされることはほとんど無い。American College of Chest Physiciansのガイドラインでも、上気道感染症による咳に対する鎮咳薬(コデインやデキストロメトルファン=日本ではメジコンレジスタードマーク)は勧められないとしている。ただ、デキストロメトルファンは単独、またはβ2刺激薬との併用で効果があったとする研究もあるので、去痰薬であるグアイフェネシン(日本ではフストジルレジスタードマーク)と共に咳症状に対しては使ってよいと考えられる。コデインは効果がないとする研究があり、上気道感染による咳には使わない方がいい。

点鼻ステロイドは、アレルギー性鼻炎や急性、慢性の鼻副鼻腔炎には効果が証明されているが、普通感冒に対しては効果が認められていない。

1970年代半ば、亜鉛イオンがライノウイルスの増殖を抑制した、という報告以降、多くの研究が行われたが、嗅覚喪失を含む副作用のため使用は勧められない。

多くの研究で、ビタミンCの予防効果は、極限状況の人で見受けられる以外にはわずかであるとされている。エキナセア(ハーブの1種)やビタミンEは感冒の予防に使わない。
(引用ここまで)


いやあ面白かったです。もう日本のやり方と随分違う。結構身もフタもないことが書いてあったり、あるいは何じゃこりゃ、という薬剤について大まじめに(当たり前か…)議論されていたり。


確かに「PLが効く、PLでないと効かない」とおっしゃる患者さんはたくさんおられるのです。おそらくそれはPLに含まれるメチレンジサリチル酸プロメタジンが効くのでしょう。


上で言うところの抗ヒスタミン薬+鼻充血緩和薬の合剤って感じなのでしょうね。


そしてまあ、いつも問題になる「抗菌薬を投与すべきかどうか」問題。いや、別にいつも問題になるわけではなく、こちらとしては「二次細菌感染がなければ使わない」でいいのですが…いつも患者さんが「抗生物質を出してほしい」と希望されるので問題になる、というところです。


上でいうところの、「困っている問題と希望を議論する。」にあたるんでしょうか。


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2013年08月12日

かぜ症候群についてあらためてガイドラインなどを勉強2・普通感冒の診断

UpToDateレジスタードマーク、あまりこればかり読んでいてもアレですが、結構いろいろといいことが書いてありますので、ちょっと駆け足で見ておきます。


(ここから大意を引用)
ウイルスの伝搬において手指による接触感染が重要であることはこれまでに繰り返し示されている。ウイルスは手に付着しても2時間は失活しないことがわかっている。ルゴールによる手指消毒が感染を予防したという古い報告があるが、アルコール消毒はどうも効果が限られるようである。殺ウイルス処理をされたティッシュを使うと伝搬抑制になるかもしれない。

飛行機の中で空気が循環しているが、それで感染のリスクが上がるというデータはない。90%の普通感冒患者の唾液にはウイルスがいない。

普通感冒の症状は、大方が感染に対する免疫反応によって起こっている。膿性鼻汁は普通感冒でも、合併する細菌性鼻副鼻腔炎によっても生じうるので、両者を鑑別する手段としては使えない。

普通感冒の症状としては鼻症状がもっともよく見られる。他に咽頭痛、咳と倦怠感が多い。発熱は小児ではよくあるが、成人ではあまり見られない。

普通は初期から鼻症状が見られ、咽頭痛、あるいは喉がいがらっぽい、という症状が、発症初日のもっとも煩わしい症状である。咽頭痛はすぐに治まり、2日目、3日目には鼻症状が優位になり、咳は通常4〜5日目に強くなり、その頃には鼻症状が治まってくる。

通常の免疫力を持つ患者であれば、普通感冒は3〜10日程度で治るが、合併症、特に副鼻腔炎などを併発するともっとかかる。

診断は通常症状と徴候からなされる。身体診察では結膜充血、鼻粘膜の腫脹、鼻閉、咽頭発赤を認めうる。肺は気管支攣縮が合併していない限り無所見である。

よく似た症状を呈する、鑑別すべき疾患は、アレルギー性鼻炎、季節性鼻炎(花粉症)、細菌性喉頭炎・扁桃炎、急性細菌性鼻副鼻腔炎、インフルエンザ、百日咳。

鼻炎との鑑別は咽頭痛や咳の存在で、細菌性扁桃炎との鑑別は鼻症状の存在で可能である。急性細菌性鼻副鼻腔炎だったら鼻症状に加えて顔面(頬部)痛があるし、インフルエンザなら高熱、頭痛、筋痛がある。
百日咳は、病初期は普通感冒に似た症状であるが、そのうち遷延する発作性の、嘔吐や無呼吸を伴う咳嗽が残るので典型的であればすぐにわかる。

合併症は急性鼻副鼻腔炎、下気道疾患、喘息発作、急性中耳炎。ウイルス性副鼻腔炎は大変しばしば感冒に合併するが、抗菌薬治療なしで軽快する。
(引用ここまで)


何気なく?たいへん重要なことが書いてありましたね。鼻をかんだティッシュを介して手に付着したウイルスが遷っていく、ってことでしょうか。やはり手洗いは重要。


咽頭痛→鼻症状→咳、という流れは納得できるもので、ご自分の経験を思い出してみても、咳が出だして、鼻汁が固く(濃く)なってきて、それで治る、という流れが多いでしょう。


診断と鑑別診断に関しては、治療にも関わってくるところですが、症状から鑑別可能、というところがミソであります。common diseaseは症状から鑑別可能、なのです。


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