2016年04月30日

患者さんに教えられる学び

カイゼン事項その2は、部外の方にはちょっとイメージしにくいかもしれませんが、これまでは例えば、何かテーマを与えて、それについて調べて改めて別の日にプレゼン、という感じでした。それを、自分で調べてきたことをプレゼンすると共に、患者さんのカルテに反映させる、という形式に変えました(やっぱりわかりにくいですね…)。


ともかく、折角調べてきたことをそのままにするよりも、患者さんの診療にどう活かしていくのか、そういうことを意識してもらおう、ということで変えてみたのですが、これも結構臨床の現場に学んだことをどうフィードバックしていくかのシミュレーションになるようでよかったです。



今回はそれとは別に、担癌患者さんの心情、思いから気づいたこと、をまとめてもらったりもしました。学生さんの、担癌患者さん、特に根治が見込めない症例に対するイメージって、結構ネガティブなものが多いイメージなのですが、適切な介入によって患者さん、および患者さんの周囲の方々がポジティブに変わることはよく経験されます。


今回の受け持ち患者さんが、まさに癌告知を契機に、周りの方との人間関係が好転した、そういうお話を聴かせて頂いて、なかなか書籍では学べない、臨床のやりがいや面白さに気づかれたようでした。S田さん、よく学ばれましたね。ぜひ今後に活かして下さい。

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2016年04月29日

学生実習スタイルのカイゼン

この4月から、またまた学生実習のスタイルを変えました。


これまでに2つの班が回ってきましたが、各々、かなり学びが深まっていたようで、こちらとしてもけっこうな手応えを感じております。まあ、元々の資質もあったのかもしれませんが…。


具体的なカイゼン事項として、


  • 胸部X線写真読影道場のスタート

  • より患者さんのカルテ記載と融合した形のプレゼン発表



  • があります。たった2つ?と思われるかもしれませんが、自分としては結構時間も取るし、しんどいものです。学びの質もずいぶん上がった印象です。


    前者、胸部X線写真読影道場については、学生のみならず研修医の皆さんにも、できる限りたくさんのX線写真を見てほしい、そして出来るだけハイレベルな読影のスキルを盗んでほしい、という思いから開設しました。


    結構参加者が多くなったので、本当に意味で参加出来ている人といない人が別れるのではないか、と当初危惧していましたが、1人1所見というシステムによって、皆がともかくその写真をきちんと考える機会が出来たのが自讃ポイントです。


    それとこれまでにやっていたフィルム供覧、『やさしイイ胸部画像教室』貸与を組み合わせることによって、学生さんの読影スキルが1週目と2週目で劇的に変化するのを目の当たりにしました。研修医の先生方も然りです。もうこれはやめられませんなあ…。


    ということで、5月の亀井道場、6月の第7回大阪どまんなか、7月の第2回みやこ呼吸器カンファレンスでは、いずれも「出張胸部X線写真読影道場」形式で、参加者の方の読影力をぐぐっと上げられるような体験をして頂こうと思います。参加される方はお楽しみに。

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    2016年04月28日

    書籍企画進行中4・触診のしかた

    触診も文字通り、「触って」感じ取ること。


    触診が威力を発揮する、というか有名なのは、皮下気腫のときに、膨驍オているところを触ったときに感じる『握雪感』です。新雪をぎゅっぎゅっと握ったときのような感覚です。


    握雪感以外にも、触って感じることが出来るものはいくつかあります。例えば、視診で呼吸運動に左右差がある、と思ったら、胸に手を当てて胸壁運動を「感じて」下さい。よりよく動きの差がわかります。


    それから声音振盪。

    胸壁運動を感じながら、手掌を両側の胸壁に当てた状態で患者に発声してもらい(「ひとーつ」、「あー」など)、振動を感じ取ります。前胸部・背部ともに、主に聴診する場所と同じ場所(気管部以外)で触診します。


    手掌全体を胸壁につけてることもありますが、開いた手の小指側を当てるやり方も広く行われています。


    肺炎では正常よりも亢進し、胸膜炎や気胸では減弱します。



    心尖拍動

    手掌を心尖部(第5肋間、鎖骨中線あたり)におき、指の腹、母指の付け根で拍動を感じ取ります。極端に外側に移動していれば心拡大(心不全)、内側に入って心窩部あたりでみられたらCOPDの可能性があります。


    ナースのための呼吸器道場

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    posted by 長尾大志 at 18:02 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

    2016年04月27日

    書籍企画進行中3・視診のしかた

    視診とは、文字通り「視る」こと。視るだけでわかることもたくさんあります。


    まずパッと見てわかる胸郭の変形です。側彎や漏斗胸などがあると拘束性障害になったり換気が悪くなったりしますから、しっかり確認します。樽状胸郭はCOPDに特徴的です。


    COPDでは、胸部だけでなく頸部にも特徴が出ます。特に重症例では、

    • 気管の短縮

    • 胸鎖乳突筋の発達

    • 頸静脈が吸気時に虚脱


    といった所見が見られます。


    それから何と言っても呼吸が苦しそうかどうか。これはあくまで印象、という話になりますが、客観的にアセスメントするために必要な観察事項としては呼吸数、リズム、呼吸運動の左右差などがあります。


    とっても大事な呼吸数は、呼吸の状態をよく表します。通常は12〜20回で、25回以上だと頻呼吸とします。頻呼吸であるということは呼吸中枢が「ヤバい」と感じている、ということですから、ヤバいのだと素直に受け取りましょう。逆に11回以下のものを徐呼吸と言います。


    リズムは通常一定ですが、チェーンストークス呼吸のように呼吸と無呼吸を繰り返し、それにつれて呼吸の深さも変化する、ビオ−呼吸のように速い呼吸と無呼吸が不規則に繰り返す、クスマウル(大)呼吸のように発作性にみられるゆっくりとした大きな呼吸、などが異常として知られています。



    それら以外に、「見てわかること」という意味での『視診』では、ポケットのタバコやライターも、喫煙者である(喫煙を止めていない)ことがわかるアイテムであり、注意が必要とされています。


    (おまけ:臭診)

    あと関連して、視診ではありませんが、口からタバコ臭がすれば喫煙者であることが容易にわかります。誤嚥性肺炎などの時に確認する口臭(悪臭があると嫌気性菌感染が疑われる)と合わせて臭診と呼ばれたりしているようです。


    ナースのための呼吸器道場

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    posted by 長尾大志 at 17:30 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

    2016年04月26日

    週刊日本医事新報さんの『人』欄に掲載頂きました。

    週刊日本医事新報さん、4月30日号の『人』欄に掲載頂きました。


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    毎週拝見していますが、いつもはもっと格式高い先生方が登場されている欄で、私だけ場違い感が甚だしい限りです。しかし考えてみますと、「新刊『やさしイイ血ガス・呼吸管理』のプロモーション(=番宣?)」であることに思い至りました。そういえば最初のページに広告が。(//∇//)


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    インタビューは1時間半に及びましたが、お答えしていて、来し方行く末に思いを馳せることが出来た貴重な時間となりました。いいところを凝縮して頂きスッキリ読みやすいですので、機会があればお読み下さい。


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    posted by 長尾大志 at 14:19 | Comment(0) | 活動報告

    2016年04月25日

    書籍企画進行中2

    Part1ではもう少し項目を追加し、身体所見が変わってくる理由や低酸素についても述べています。


    Part2 肺のアセスメントのしかた では、以下の小項目に分けて構成し、肺のアセスメントの方法・手技を解説します。


    @聴診のしかた
    A視診・打診・触診のしかた
    B肺機能検査のみかた
    C血ガスのみかた
    D胸部X線画像のみかた(基礎編)


    ここは新たに書き下ろすところも多いですね。


    今日はこれからCBTの学内ブラッシュアップがありますので、短めに。


    ナースのための呼吸器道場

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    posted by 長尾大志 at 17:50 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

    2016年04月24日

    おぐまファミリークリニック 院内見学会に行ってきました。

    今日はおぐまファミリークリニック 院内見学会の日。
    家族を連れて、見学に行って参りました。

    http://www.medic-grp.co.jp/doctor/oguma/index.html

    院長の小熊(おぐま)哲也先生は、平成22年〜25年の4年間、滋賀医大の呼吸器内科で一緒に仕事をしていた方です。その後、東近江総合医療センターで総合内科医としての研鑽を積まれ、このたび開業されることとなりました。一緒に仕事をしていた方が開業される、というのが初めてですので、とってもワクワクしています。

    http://www.medic-grp.co.jp/doctor/oguma/guide.html


    間抜けなことにカメラを持っていくのを忘れて、こんな写真しかありませんが…


    2016-04-24OgumeClinic 006.JPG


    2016-04-24OgumeClinic 001.JPG


    中の様子はこちらでどうぞ。


    http://www.medic-grp.co.jp/doctor/oguma/facilities.html


    5月2日開院です。開院まで(してからも?)いろいろ大変と思いますが、是非頑張っていただきたいと思います。

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    posted by 長尾大志 at 17:17 | Comment(0) | 日記

    「今時の若者化」は家庭で介入可能なのか?

    以前の記事で触れていた、岐阜大学の藤崎先生による「今時の若者化」についておさらいします。


    「今時の若者」に対して、大学が何をすべきか、ということの処方箋は藤崎先生に頂いたのですが、そういう介入は早いほうがいいのではないか。自分の子供たちも「今時の若者化」しているのではないか。これから子育てでどこに気をつければいいのか、難しい問題です。


    例えば、「今時の若者」の、少しでも損はしたくない、効率的で、ムダを嫌う考えですね。ムダになったらイヤなので、不確実な投資、労力を嫌い、最低限の努力で試験に通ろうとする…。といった性質について。



    ウチの子供たちは4人兄妹ですが、他のきょうだいたちと比べて自分が「損していないか」ということのチェックは本当によくしている。少しでも自分の取り分が少ないと、すぐにクレームです。


    小さい頃から、損をしたくない、というのがよくでているのです。他人との比較はするが、自分だけ不利益を被っていないか、ということだけに集中していて、他人のいい点を見る、とか関わる、とかいうところはありません。これにどうやったら介入出来るのか。その理由は何でしょうか。


    自分が生きていた「昔」と、「今」の違いを考えると、やはりモノが豊富であるかどうか、そこの違いにまず思い当たります。モノが多すぎて、逆にモノにこだわってしまうのでしょうか?



    そういえば留学中にとんでもなくお金持ちの方々と話をする機会があったのですが、彼らの根底にある考え方に、「手持ちのモノ、金を減らさない」ことがあって、持っているがゆえの、より損をしたくない感覚、というのもあるのかもしれません。


    子供たちの話に戻れば、求める前に与えられてしまっている、ということが受け身な姿勢を生んでいるのではないか、とも思えますが、他に要因はあるのでしょうか…。

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    posted by 長尾大志 at 00:30 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

    2016年04月22日

    書籍企画進行中

    先だってから『別の企画(ナース向け)』ということで、コソコソと『ナースのための呼吸器道場』を加筆しておりましたが、どうやら、大枠ではようやく一区切りがつきました。


    あとは書籍化に向けて、加筆、訂正、再構成をしていきます。編集の方が細かいところの構成やレイアウトなど、どんどん完成させて下さるので、これからペースアップしていくでしょう。


    もう少しちょこちょここちらでも書き加えていきますが、締め切りが割と近づいているので、連休中にも頑張ることになりそうです(汗)。



    全体の構成としては、

    Part1 正常な肺はどのように機能している?

    肺の解剖生理と呼吸のしくみを解説します。小項目は


    @肺の基本的な解剖生理
    A外呼吸・内呼吸、ガス交換について
    B肺が伸び縮みするしくみ(胸腔内圧について)
    C肺が伸び縮みするしくみ(呼吸補助筋や胸腔の動きについて)


    最初の導入からなるべく平易に、図表を使って説明していきます。

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    posted by 長尾大志 at 17:14 | Comment(0) | 日記

    2016年04月21日

    肺機能の見方11・フローボリューム曲線の形

    上に書いたように、数字によって「閉塞性障害」「気流閉塞」を定義しておりますが、「努力」肺活量ゆえに、患者さんの努力によって数字が変わってくることがあります。


    思いっきり、というところを思い切りが足りないと、数字が小さく出てしまったりしてしまうのです。


    その思い切りが十分かどうか、フローボリューム曲線を見るとある程度わかります。フローボリューム曲線の成り立ちを思い出しましょう。


    息を一杯に吸い込んでから、思いっきり息を吐きます。本来その瞬間、流速は最も速くて(ピークフロー)、その後は残っている空気に比例して流速が落ちていく、ということでした。


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    この最初の思い切りが足りないと、流速は勢いよく立ち上がらず、フニャッとなったりします。


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    結果、こんな曲線になるのです。逆に、こんなフローボリューム曲線を見たら、きちんと努力出来ていない=値もあてにならない、ということが言えるでしょう。


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    ナースのための呼吸器道場

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    posted by 長尾大志 at 19:49 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

    2016年04月20日

    肺機能の見方10

    ですから、特に重症例の評価をするためには、正常予測値に対して何%か、という%1秒量を使うのです。COPDであれば重症度分類(病期分類)は%1秒量で行います。


    T期(軽度の気流閉塞):%1秒量≧80%
    U期(中等度の気流閉塞):50%≦%1秒量<80%
    V期(高度の気流閉塞):30%≦%1秒量<50%
    W期(きわめて高度の気流閉塞):%1秒量<30%


    <COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン 第4版より>


    では逆に、1秒率なんて要らないんじゃないの?と思われるかもしれませんが、1秒率は「正常と閉塞性障害の区別をつける」のに優れています。つまり正常かどうか、ちょっとの異常でも捉えることが出来る。


    ですから、正常に近いところでは1秒率が優れていて、軽症から重症まで、広く評価をするには%1秒量が優れている、ということです。


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    posted by 長尾大志 at 19:52 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

    2016年04月19日

    肺機能の見方9

    1秒率の正常範囲は70%以上で、70%未満になると閉塞性障害、と呼ばれます。


    閉塞性、とは読んで字のごとく、空気の通り道(気道)が閉塞してしまうことです。COPDや気管支喘息など、気管支が狭窄、閉塞するような疾患では1秒量、1秒率が低下し閉塞性障害となります。


    ですから1秒率<70%と低下しているときは、COPDに特徴的な


    • 呼気の延長はないか

    • 横隔膜の低位はないか

    • 心尖拍動の位置は移動していないか

    • 呼吸音減弱はないか

    • 胸鎖乳突筋の発達はあるか



    などなどの所見に注意して観察をする必要があります。


    1秒率が低いと閉塞性障害、なのですが、例えばスゴく重症のCOPD患者さんは努力肺活量も減っています。そうすると

    1秒率=最初の1秒間で吐いた空気の量(1秒量)÷努力肺活量

    この努力肺活量が小さくなるので、割り算の結果1秒率はかえって大きくなってしまいます。つまり、重症になると1秒率はあてにならなくなるのですね。


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    posted by 長尾大志 at 19:55 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

    2016年04月18日

    肺機能の見方8

    つまり息を一杯に吸い込んで(最大吸気位)、思いっきり強く吐きだしたときに、最初の1秒間に自分の肺活量のうち何%出せるか、というものです。


    もう一つの%1秒量というのは、%肺活量と同じく、1秒量の正常予測式を年齢、性別、身長を用いて計算し、それに対して実際に測った患者さんの値を%で表したものです。要するに予測値に対して何%である、ということを表す数値です。


    1秒量の正常予測式は、

    男性(18歳以上)
    予測1秒量(L)=0.036✕身長(cm)−0.028✕年齢−1.178

    女性(18歳以上)
    予測1秒量(L)=0.022✕身長(cm)−0.022✕年齢−0.005



    要するにどちらも1秒量がどの程度正常かを見る数字なのですが、割り算の分母が異なります。それで結果の意味合いも若干異なります。


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    posted by 長尾大志 at 17:41 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

    2016年04月17日

    働き始めのストレス

    4月、働き始めた、あるいは学校などに行き始めたみなさん、おそらく毎日がストレスの連続でしょう。


    ウチでも次女が小学校に行き始めました。しかしこれまでも「初物」「初めての場所」「知らない人」に弱いところを見せていたので、どうなることか、と思っていたわけです。


    初日はいい調子で帰ってきていたらしいですが、数日経つと案の定保健室に入り浸り、「学校に行きたくない」と言い出したそうです。


    上の子供たちにはなかったことなので、うまい対処法を思いつくわけではありませんでしたが、ともかく「学校には行かなきゃダメ」と送り出して、様子を見ていたそうです。


    なんだかんだで、知り合いの子と仲良くなったことで、なんとかなりそう、というのが現在の状況。



    働き始めた皆さんも、いろいろ思った通りに行かないこと、イヤなことがあると、「行きたくない」なんて思うかもしれません。


    おそらくその時に助けになるのは同期とか、近い立場の人でしょう。まあ上級医、指導医もアドバイスはくれるでしょうが、あくまで上からのセリフになってしまうから…。精神的な支えになるのはやはり、同じ立場の人で、同じように愚痴をこぼしたりできる人なのでしょうね。


    ということで、「同期」は大事にしたいものです。

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    posted by 長尾大志 at 16:04 | Comment(0) | 子育て日記

    2016年04月16日

    東京からとんぼ返り

    そういうわけで、今日は1日メディカ出版さんのセミナーでした。


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    今日もアクティブ・ラーニングを楽しく行いました。でも終了後のご質問を伺っていると、看護師さんの理解度とニーズとがちょっと想定をこえているところもあったりして、また今後改良の余地がありそうです。


    内科学会でも、またまた書籍コーナーに足が向いてしまいました。


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    日本医事新報社さんのコーナーに、どど〜ん!と並べて頂いておりました。なかなかの恥ずかしさ。


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    デカデカと「呼吸器学会売り上げ第1位」。イヤもうお恥ずかしい。ちなみに内科学会では、やっぱり糖尿病とか、感染症の本がよく売れておりました。


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    『呼吸器内科 ただいま診断中!』もまだまだ新刊扱いをして頂いております。こちらも是非。

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    posted by 長尾大志 at 22:28 | Comment(0) | 活動報告

    2016年04月15日

    日本内科学会総会に参加

    ただいま、東京に来ております。本日は日本内科学会の総会に参加しておりました。いや〜学会シーズン、って感じですね〜。


    しかし今日のお仕事はそれで終わりではございません。学会が終わったあと、とあるインタビューにお答えしておりました。これは形になるのが楽しみなインタビューです。また近々告知出来るかと思います。


    そして明日は、メディカ出版さんのセミナー

    Dr.長尾の「呼吸にまつわる」シリーズ第4弾!
    急性期・術後の呼吸器ケア


    1日頑張ります。今週は時間に追いまくられて、しかもNMB48渡辺美由紀(みるきー)の卒業発表もあり、体調がよろしくありませんが、早く寝て備えたいと思います。

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    posted by 長尾大志 at 23:05 | Comment(0) | 活動報告

    2016年04月14日

    肺機能の見方8

    強制呼気のときに見るべき数字は、上に書いた努力肺活量、そして1秒量、%1秒量、1秒率といったところです。


    努力肺活量はほぼ、普通の肺活量と同じ意味合いですが、強く息を吐く分、特に閉塞性障害がある症例だと低めの値になります。


    努力肺活量自体は特に正常との割合を問題にすることはありませんが、努力肺活量のうち最初の1秒間で吐いた空気の量=1秒量は、割合が問題になります。


    割合というのも1秒率と%1秒量と2つあるのですが、まずは1秒率。


    1秒率=最初の1秒間で吐いた空気の量÷努力肺活量 です。


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    posted by 長尾大志 at 19:17 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

    2016年04月13日

    肺機能の見方7

    例えば、最大吸気位からの吹きはじめが吸気流速のトップスピードになりますが、その後どんどん吐いて残りの空気量が肺活量の1/2になったところでは、流速も1/2になります。


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    同様に、その後残りの空気量が肺活量の1/4になったところでは、流速も1/4になります。そのように流速は減っていき、最後に息を吐ききる、=残りの空気量が0になったところで流速も0になるのです。


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    (参考:レジデントのためのやさしイイ呼吸器教室)


    これが、フローボリューム曲線の成り立ちです。


    ナースのための呼吸器道場

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    posted by 長尾大志 at 19:48 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

    2016年04月12日

    肺機能の見方6

    こちらの合図で、ゆっくりと一杯に息を吸い込みます。そのときにはグラフは大きく左に動きます(最大吸気位)。


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    安静換気で一杯に吸い込んだところから、かけ声などを合図に思いっきり強く息を吐いてもらいます。瞬間的に呼気流速がトップスピードになりますから、グラフとしてはこんな風に、ほぼ垂直に立ち上がります。


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    その後の流速はストーンと、おおよそ残りの空気量に比例して減っていきます。


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    限界まで吐ききったところが最大呼気位で、最大吸気位と最大呼気位の差が肺活量です。この場合、「思いっきり強く、勢いよく息を吐いて」いますから、努力肺活量といいます。


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    posted by 長尾大志 at 19:09 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

    2016年04月11日

    徒然なるままに、第56回日本呼吸器学会学術講演会を振り返る

    今回、臨床実習のタイムスケジュールに幅を持たせて融通がきくようになり、2日間の参加が可能となりました。おかげさまで割としっかり勉強出来たと思います。


    症例検討会に参加してみました。でも、呼吸器学会でやる症例検討会、って、やっぱりああなっちゃいますよね。専門医向けにすると、マニアックになっていくわけで、病理の先生が「よくわかりません」、という症例が「面白い」症例なのか、という問いが残るわけです。


    今後、「面白い」症例検討会、とはどういうものなのか、自分なりに考える手がかりにはなります。ハイ。考えていきます。



    MRSAと緑膿菌感染症について、単に痰に「MRSAが見られた」「緑膿菌が生えた」からといって、それがMRSA感染症・緑膿菌感染症とは限らない、なので、抗MRSA薬、抗緑膿菌薬を使わなくてはならないとは限らない、というお話、昨今多くのデータが蓄積されてきています。


    この話も学会の、上の方のレベルになると、権威の先生方の間に温度差が出来るところは興味深いですねー。COIの温度差、でもあるのでしょうか。


    COI的な話でいうと、ニボルマブ(オプジーボレジスタードマーク)関連でお話をされていた先生方のCOI感もなかなかのものでした。薬価の話が問題、そこまではいいのですが、すべて患者さん個人の負担の話になっていて、保険制度や「国家」がどこまでまかなえるのか、という観点が全くなかったのには驚きました。後世の人々に申し開きが出来るのでしょうか。心配です。


    IGRAs(IGRA)に関しては、日本の有病率と感度、特異度の考え方を学びました。結論としては、「IGRAは陰性のときにのみ意味がある」ということがよくわかりました。まあ、若い人の陽性は、ある程度マークする必要があると思いますが、そもそも取るべきかどうか、という議論もありますね。



    あと気づいたのは、会場の割り振りがうまくいっていない感です。まあ、国際会館自体の造りの問題かもしれませんが、大きな会場はとことん大きく(1,800席)ガラガラで、200席レベルの会場があふれかえっているのと好対照でした。その割り振りも、COI感を感じるものでしたし。

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    posted by 長尾大志 at 20:29 | Comment(2) | 学会・研究会見聞録