2016年06月30日

実際の現場で困ること

非専門医の先生方が専門外の症例をフォローされていて、「これはどうしたらいいんだろう…?」「これは困ったぞ…」となる理由の多くは、


最初の診断をキッチリと定めていない、ことに起因するのではないでしょうか。


最初の診断がキッチリ出来ていれば、その後の経過は予測可能でありますし、「どうすればいいのか悩む」ことは比較的少なくなります。どうしても悩むときは専門医の判断が必要、という意味でも悩まれることは少ないでしょう。


しかし往々にして、最初の診断がふんわり?したものであるがゆえに、経過がよくないと「どうしたらいいのか」悩む結果になってしまう。


例えば…

  • 肺炎かな?適当に抗菌薬投与。

  • 慢性の咳・痰に対して何となくマクロライド。

  • ACOSなのに「COPDかな?」と、ICSを使わずLAMAやLAMA/LABAを使う。

  • 間質性肺炎に対して何となくステロイドを使いはじめたけど…。



他にもいろいろありますが、こんな感じのスタートだと、経過が良くないときに困ってしまいます。そこで、最初の診断のところを如何に詰めていくか、そのあたりを考えていきたいと思います。


呼吸器専門でないドクターのための呼吸器実践

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2016年06月29日

非専門医の先生方、特に開業なさっている先生方がお困りのこと。3

いろいろ伺うと、結局お困りなのは、「実際の現場でどうするのか」なのですね。

  • 色々と問題があるかもしれませんが、実際の症例提示、と、その治療方針の解説、外来フォローの経過などに関して。一つの症例を吟味していく、連載があれば、楽しみになります。

  • 代表的疾患の患者さんに対して、診断処方から、その後どのような経過が予想され、何か変化があったら先生はどういう対応をされるのか、という一連の流れを知りたいです。(先生の経験談のような…)



教科書や本で、ガイドラインや指針はわかる。でも、目の前の患者さんに、こういう場合、どうするのか、それが困るところですね。フローチャートじゃないですが、実際に即した取り組み方のご紹介が出来るといいかもしれません。


おそらく疾患別に、ある程度場合分けをして、こういう場合はこうする、みたいなことをお伝えすることになるでしょう。



■ その他

  • 抗菌薬に関して

  • 呼吸器感染症と抗生物質の投与イメージなど…これも上の「実際の現場でどうするのか」ということのご質問ですね。

  • 輸液講座…まあこれは優れた書籍がたくさんありますからねえ…。

  • NPPV・ネーザルハイフロー・インスピロン…まあこれは「やさしイイ血ガス・呼吸管理」がありますから…。

  • 画像診断の練習問題をお願いします…これは何らかの形でやりたいと思っています。別の書籍とか別の形になるかもしれませんが。

  • 呼吸器設定と症例紹介…そうですね。本当は、症例を提示して、それに対してどう考え、どうやったか、これが知りたい、という方も多いかもしれません。ただこれも、別の形かなあと思います。



何となく、方向性が見えてきたような気がします。


呼吸器専門でないドクターのための呼吸器実践

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2016年06月28日

非専門医の先生方、特に開業なさっている先生方がお困りのこと。2

疾患としては、やはり

  • 間質性肺炎の診断と治療についてお困りのことが多いようです。呼吸器内科常勤医がいないところで診断と治療をどこまでやるかですね。基本、処置などを伴わないので、やろうと思えばどこまででも自施設で診る、ということが出来てしまうだけに、悩ましいところがあるのかもしれません。
    また、間質性肺炎の末期、緩和ケアの区切りがあるのか、あるとすればどこで区切るのか、これも悩ましいでしょう。

  • 肺癌について、他科の先生方が肺癌症例の化学療法をされていることも多いようです。そうすると、新しい抗癌剤、最新のガイドライン、というところがご不安な面もでてくるかもしれません。
    また、そもそもガイドラインと実際の抗癌剤の運用は現場によって少し違ったりもしますので、そのあたりのニュアンスは難しいでしょう。

  • 咳喘息と喘息の違い、喘息の診断、喘息の症状、治療について、特に吸入器の選択基準はよく尋ねられます。
    また、新しい薬剤が次々と発売されているので、その位置づけや、減感作療法(シダトレンやアレルゲンの皮下注射)等もよく尋ねられます。

  • リウマチ関連、リウマチ治療中の呼吸器病変は、薬剤性肺障害の問題も含んでいます。私たちでもリウマチが原因なのか、治療薬が原因なのか判断しかねる肺障害があります。それをどう扱うのか。

  • 血管運動性鼻炎、これは耳鼻科領域で、結構厄介な病態です。なかなか決定版というものがない。
    良い呼吸器内科・耳鼻咽喉科医の見分け方というのは、「良い」の定義にもよると思いますが、面白いお題ではあります。それから同じ病気でも呼吸器内科・耳鼻科で見解が異なる、これは困りますね。

  • 慢性咳嗽について、診断のところは呼吸器内科 ただいま診断中!を参照して下さい(笑)。

  • 肺疾患や低酸素血症に伴う肺高血圧症について、最近は見つかることも増え、薬剤も増え、迷われることも多そうです。

  • 肺非結核性抗酸菌症、これは非専門医の先生がご覧になることも多いでしょうね…。

  • 呼吸器疾患全般を深く掘り下げてほしい。それは確かにそうかもしれません…。



呼吸器専門でないドクターのための呼吸器実践

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2016年06月27日

非専門医の先生方、開業なさっている先生方がお困りのこと。

以前このブログでアンケートを取らせて頂いたときに、このブログの読者の方で多かったのが、呼吸器を専門にされていない医師の方でした。それには正直少し驚きまして。


自分的には、学生さんや研修医の先生方、看護師さんが多いのかな、と何となく思っておりましたものですから。


でもその根拠は、お話しする機会が多いのがそういう方々であったというだけで、実際全国から講演や勉強会など、お声を掛けて頂くのは、医師会の先生方であったりするわけです。と、いうことは、非専門医の先生方が、呼吸器のことでお困りのこと、結構多いのではないか、ということに思いが至ります。


そこで先日頂いたのが、まさにそんな非専門医の先生方に向けた、呼吸器領域の「これ、どうするの?」的なことがらを解説するというお仕事。


ここ最近は看護師さん向けのお仕事が続いておりましたが、それも特定行為研修をもって一区切り。少しブログの主読者層?の皆さま向けの特集をしていこうと思います。



件のアンケート(非専門医の方が多くご回答)で、「今後どのような記事を希望されますか?」的なことを伺いました。

その結果がこちら⇒
http://tnagao.sblo.jp/article/156436239.html


主なものをピックアップすると、


■ 疾患として

  • 間質性肺炎

  • 間質性肺炎の診断と治療 呼吸器内科常勤医がいないため初期対応から治療までお願いいたします

  • 間質性肺炎の末期

  • 肺癌について

  • 新しい抗癌剤

  • 喘息の症状、治療について

  • 咳喘息と喘息の違い

  • 喘息講座の最新版でレルベアとフルティフォーム。減感作療法(シダトレンやアレルゲンの皮下注射との関係)等

  • 吸入器の選択基準

  • RA治療中の呼吸器病変

  • 呼吸器疾患全般を深く掘り下げて

  • 薬剤性肺障害

  • 血管運動性鼻炎、良い呼吸器内科・耳鼻咽喉科医の見分け方、同じ病気でも呼吸器内科・耳鼻科での異なる見解について

  • 慢性咳嗽について

  • 肺疾患や低酸素血症に伴う肺高血圧症

  • 肺非結核性抗酸菌症





■ 実際の現場でどうやるか

  • 色々と問題があるかもしれませんが、実際の症例提示、と、その治療方針の解説、外来フォローの経過などに関して。一つの症例を吟味していく、連載があれば、楽しみになります。

  • 代表的疾患の患者さんに対して、診断処方から、その後どのような経過が予想され、何か変化があったら先生はどういう対応をされるのか、という一連の流れを知りたいです。(先生の経験談のような…)




■ その他

  • 抗菌薬に関して

  • 日頃より詳しく解説していただいておりますが、呼吸器感染症と抗生物質の投与イメージなど

  • 輸液講座

  • NPPV ネーザルハイフロー インスピロン

  • 画像診断の練習問題をお願いします

  • 呼吸器設定と症例紹介



何となく、お困りのことが見えてきたような気がしないでもないですが…。


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2016年06月26日

大阪どまんなか7.0に参加してきました。

そんなわけで昨日は、大阪どまんなか7.0に参加して参りました。いややっぱり、講師陣も参加された人たちもアツかったです!私は講師の立場で参加したのですが、すごく勉強になりました。


昨日は深夜に帰ってきたのと、かなり頭が沸騰していましたので、一晩明けて少し冷静になったところで、ちょっと振り返ってみたいと思います。



■ 講演1:百武 威先生(JCHO星ヶ丘医療センター)

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百武先生のことはあまりよく存じ上げなかったのですが、プレゼンはエレガントを極め、議員に立候補をされ、呼吸器外科の立ち上げを任され、急性膿胸の手術150例(かなりの「ハイリスク」、高齢症例を含む(ばかり?))、それであってジェネラリストの精神ももたれ…と、とにかく魅力にあふれた方でした。


見た目から声の大きさから、ザ・外科医という感じで、かつ、配慮が行き届いた、つまり大胆且つ繊細、うん、そういう感じ。食事会での女性のお相手も…(略)


それでかつ、なぜか私の本(ブログ)で勉強された、と、すごく感謝され、出会いを喜んで頂いて、うれしいやら面はゆいやら。「滋賀の子たちは水(琵琶湖)と長尾先生が当たり前にそこにあるありがたみがわかっていない」と言って頂いたのは泣きそうでした。講演内容もそうですし、是非滋賀でもしゃべって欲しいな〜。(^ω^)


いや、やはり是非論文にして欲しい。膿胸業界にパラダイムシフトを起こしましょう。EBM、NBM、GBM、それにODLWPの話もよかったです。


 

■ 講演2:伊東 直哉先生(静岡県立静岡がんセンター)

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伊藤先生は感染症業界の若手ホープ的な、次世代?現世代?選抜的な方ですが、この日は「爪」に注目するお話をして頂きました。そういえば「爪」って、ばち指/Schamroth徴候ぐらいしか見てないな〜、でるわでるわ、たくさんの爪を見せて頂きました。


うろ覚えであったりはしましたが、おおよそのものはわかってホッとしました。


病棟で見られるかも、と思ったのはBeau's line、Red lanula、Melanonychia、爪のTelangiectasiaあたりですかね。ちょっとアンテナを立てておきます。こうやってまとめて話を聞いておくと、アンテナが立っていいですね。


伊藤先生も書籍の監修とか執筆とかでお忙しそうで、私がどうやっているかとか実際のところのお話をいろいろとさせて頂きました。お話の中で自分でも新たな気づきが有りました。これからますます静岡がんセンターからスゴイ書籍が出そうです。期待しています!




■ 講演3:長尾 大志(敬称略・滋賀医科大学)

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  ↑ まじめな顔してるけど、背景のスライドは??


私が担当したのは、ナラティブ・ベースド・メディスン(Narrative Bsed Medicine: NBM)ではなく、NMB48メンバーを案内人として、毎週やっている「胸部X線写真読影道場」と講義をミックスさせた参加型の2時間でした。やっている本人は結構面白かったのですが、そもそも伝えたいことがまあまあハイレベルなことなので、どこまで伝わったか…まあでも、「このぐらい読める人がいる」ということは、知っておいて損はないでしょう。


参加者全員に発言してもらうつもりでしたが、全員とはいかなかったのがちょっと残念でした。




■ 講演4:鈴木 富雄先生(大阪医科大学)

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改めてご紹介申し上げるまでもない、ドクターG鈴木先生からは「不明熱について」の診断アプローチと、総合診療のキャリアパスについてお話を頂きました。さすがの貫禄と、さすがの情報網。学生の人気がスゴイのもうなずけます。


こんなにスゴイ先生方とご一緒させて頂いたのも光栄でしたが、聴講された学生さんがまた熱心!やっていてどんどん気持ちが前向きになりました。また明日から頑張ろう。


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講師の先生方、それに大阪どまんなか7.0代表の清田さん、副代表の山本さん、お世話いただいた小黒先生、そして参加者の皆様方、本当にありがとうございました。これからもよろしくお願い申し上げます。

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posted by 長尾大志 at 20:28 | Comment(0) | 活動報告

大阪どまんなか7.0で講師を勤めて参りました!

が、滋賀は大阪よりそこそこ遠く、先ほど帰り着きました。ご報告は明日(今日!?)。

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posted by 長尾大志 at 00:33 | Comment(0) | 活動報告

2016年06月24日

特定行為研修の講義 in 滋賀医大 研修生の方からご感想+告知

早速研修生の皆さんのうち、お一方から感想を頂いておりますので、ご紹介させて頂きます。


(引用ここから)
今回の演習は、各自の持ち時間は10分間という非常に短いレクチャーの時間設定でした。
どのテーマも、深めれば深める程、伝えたいことがたくさんある中で、優先順位を考え、ディスカッションポイントを絞って講義を行うスタイルでした。


看護の世界では、経験知でやり過ごしてしまうことが多くある中で、最新の知見や看護を言語化し、周りが理解できるように伝達する技術を磨くことは重要です。


今回の演習では、それらを再認識する機会となり、あっという間に過ぎた90分×2コマでした〜!またこのスタイルでぜひ演習をやりたいです。
(引用ここまで)


Nさん、感想をありがとうございました!


さて明日は朝から晩まで『大阪どまんなか7.0』です。先ほど入場ソングとスライドのタイミングを試していましたが、どうやらタイミングを合わせるのは難しそうです。あとは本番で調整することになるでしょう。でも講演で入場ソングを使うのは初めてなので、すごく楽しみであります。一体私の入場ソングは、何でしょう…?



そんなわけで明日の更新は難しそうですので、告知を少々。


7月1日(金) 第2回 みやこ呼吸器カンファレンス
場所 ANAクラウンプラザホテル京都
時刻 19時〜21時


私の出番は30分の『胸部X線写真ルネッサンス〜呼吸器疾患の治療戦略につながる読影法』と題した講演と、その後の症例検討会でのコメントです。


7月29日(金) 第48回日本医学教育学会で発表します。
この学会では私はヒヨッ子なので、久々のポスター発表、ですが、とりあえずプログラムもポスターの大きさも何も発表されていませんので、準備はまだです。内容は出来てますが…。発表内容、物議を醸すかもしれませんが、まあ参加することに意義があると思って、参加してきます。


8月には、メディカ出版さんのセミナーがあります。今回は、『急性期でよくみる呼吸器疾患〜病態・治療・ケアのポイント〜』です。3月、4月にやった『急性期・術後の呼吸器ケア』とは違う内容ですのでご注意下さい。昨年6月のセミナーから、まれな間質性肺炎を省いて、診察のところを掘り下げた内容になります。


3,4月は血ガス、酸素、人工呼吸、ドレナージのお話でしたが、今回はガッツリ「呼吸器疾患」を勉強して頂きます。ARDS、気胸、肺炎、COPD、喘息発作の診察、アセスメントに必要な知識を学んで頂きます。こちらはアクティブ・ラーニングではなく、講義形式ですので安心してご参加下さい。(^◇^)


8月6日(土) 

場所 神戸クリスタルタワー 3階クリスタルホール

8月20日(土)
場所 東京 損保会館 2階大会議室

お申し込みはこちらから
http://www.medica.co.jp/seminar/detail/171


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posted by 長尾大志 at 18:46 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月23日

特定行為研修の講義 in 滋賀医大 現場レポート2

昨日の写真を見て頂ければ、どんな感じでやっていたか、ある程度わかって頂けたかと思いますが…。今回は看護師さんの中でも、特にモチベーションの高い、「もっとどんどんやっていこう!」という感じの方が多いと伺っていましたので、アクティブ・ラーニング全開で好きなようにやらせて頂きました。


“To teach is to learn”ってことで、研修生の方に講義をして頂いたのです。まずは各人の苦手分野を洗い出し、突き合わせて調整、割り振って、各人が苦手なところを勉強してきて他の研修生に教える、という感じにしました。


また、質問が出たところを中心に私が講義を追加、補填して、そのあと研修生の皆さんでディスカッション。ディスカッションのところはちょっと私がしゃべりすぎてしまって、反省しておりますが、研修生の皆さんからは

  • すごくいい講義だった。

  • もっとききたかった。


との声を頂きましたし、


特定行為研修推進室の方々からは

  • 研修生が活き活きしているのをとても感じました。

  • 私たちも講義形式をちょっと見直さないといけないなと思いました。


ということでした。最後に記念撮影をしたのですが、こちらも研修生の方々がずいぶん喜んで頂けたとのこと、よかったです。

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posted by 長尾大志 at 19:05 | Comment(1) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月22日

特定行為研修の講義 in 滋賀医大 現場レポート

というわけで、今日も決して時間があるわけではありませんが、特定行為研修の講義 in 滋賀医大の現場レポートをしてみようと思います。


そもそも、というところのお話ですが、多くの皆さんは既にご承知の通り、『特定行為に対する看護師の研修制度』なるものが始まり、その研修を受けた看護師の方が、特定の、今までは医師がやっていた行為を「手順書により」行うことが出来る、というものです。


ここでいろいろとぶっちゃけ話をするわけにもいきませんが、実際の現場では、施設によってはあんなことやこんなことが横行しているわけで、そんなこともカイゼンされるのではなかろうか、と期待するものであります。


さてそれで、滋賀医科大学では、平成28年2月に、全国の国立大学に先駆けて、「看護師の特定行為研修」の指定研修機関として指定を受けたわけです。これはなかなかスゴいこと。今回その第1期生として、やる気に満ちあふれた看護師さん7名をお迎えしたわけです。


とまあエラそうに書いていますが、私がやったのは授業2コマだけなので、カリキュラムとか一切のアレンジは「特定行為研修推進室」の皆さんがなさったわけです。あくまでエラいのは特定行為研修推進室の皆さんってことです。


ともかく、この研修を終えたときには「侵襲的陽圧換気の設定の変更」やら「人工呼吸器の離脱」やらを出来るようになっているべき(まあ、今でも出来ておられるような気もしますが…(^◇^))皆さんに、『呼吸器系』たった2コマ(当初は1コマ!)で一体何が出来るんじゃ??ということです。


というわけで、こういう形式にしました。


DSCF5070.JPG


DSCF5079.JPG


DSCF5090.JPG


…今日はここまでで時間切れとなりました。ちょっと最近いろいろと行き詰まりを感じていたのが、今日何人かの方々とお目に掛かってお話が出来て、自分の中で吹っ切れたところがあり、とっても実のある1日でした。

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posted by 長尾大志 at 22:23 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月21日

特定行為研修の講義

滋賀医科大学フォトニュースより引用
http://www.shiga-med.ac.jp/photo/160601.html


滋賀医科大学では、平成28年2月に、国立大学としては初めて、厚生労働省が定める「看護師の特定行為研修」の指定研修機関として指定を受けました。本学での1年間の研修を修了されると、「特定看護師」となり、いろいろな医療行為が出来るようになります。


6月1日(水)、開講式を挙行し、第1期生となる7名(県内5名、県外2名)が研修を開始されました。


研修期間は来年5月までの1年間で、共通科目(講義)を213コマ(319.5時間)、呼吸器関連の区分別科目(実習)を73コマ(109.5時間)予定しています。
(引用ここまで)


でまあ、今日は私の担当日でした。なかなか受講生の皆さんが勉強熱心で、楽しくやらせて頂きました。


今日からアドバンスも始まり、臨床実習生がいつもの3倍になり、会議も2つあり、時間が全くありませんので、講義レポは明日。

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posted by 長尾大志 at 18:33 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月20日

後期研修医募集要項・こんな風に育てています

ちょうど先週は後期研修医のH山先生と外来の練習をしていました。やはり人間、今のレベルよりちょっと上のタスクが与えられるとグンと伸びるもので、特に3年目なんて伸び盛り。私なんか縮む一方ですが…。本格的呼吸器内科医となって2ヶ月余、そろそろ外来に漕ぎ出す頃だ、ということで、呼吸器の花?最も楽しく芳しい、新患外来の手ほどきをしておりました。


ちょうど良さそうな?咳を主訴にした新患症例がいたら、まずは咳を主訴とする疾患の鑑別をおさらい。問診のポイントをざっと挙げてもらって、頭を活性化させておいてから患者さんに入室頂きます。


面談中はあくまで自立した呼吸器内科医として診療に当たるわけですから、私は |ω・)チラ とカーテンの向こうで耳を澄ませます。聞いているこちらが緊張…。まずまず上手く診察終了です。


患者さん退室後、鑑別診断を挙げ、検査のオーダーを考えます。いくつか抜けていた質問事項があり、後ほど追加で尋ねることにしました。検査のチョイスにもこだわりと根拠があり、それも伝えます。


検査から戻られ、診断。これも2人で理論立てて考えます。今回はかなりビシッと診断に至りました。これはこれでH山先生はラッキーです。しかしここからが重要。結果説明と治療の説明です。ここで患者さんの治療への取り組みが決まりますので、私の持っているコツをフルに伝授。しっかり説明してもらいました。


最後に症例の振り返りとまとめをやって一丁上がりです。


外来に関しても、いろいろな先生の考えを知って頂くのがいいのですが、まず最初は、僭越ながら、私のコピーを作るつもりで指導しています。そのうちに1人で外来をやるようになれば、さまざまな先生方に教えて頂くようになるでしょう。そして今後修練の場として用意しているのが、市中病院の呼吸器外来。ある程度の知識を身につけたら、そこで今度は「数」を診ることでレベルアップを図ります。う〜んよく考えられたカリキュラムだ…。


まあこんなに手厚い指導が出来るのも大学ならではですよね。現在の到達度を見て、少し上のタスクを与え、考え方を確認してフィードバックする…。いいでしょう。うらやましかったら滋賀医大においで下さい(笑)。



今、この記事をupしようとして気づいたのですが、この記事でちょうど2,000記事めとなりました。ここまで続けていられるのも応援頂いている、「役に立ってるよ」とお声をかけて頂いている皆さまのおかげです。改めて御礼を申し上げます。

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posted by 長尾大志 at 15:00 | Comment(2) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月19日

自習用の動画 in Youtube、第5弾、「胸部X線写真、読影の基礎」肋骨の数え方

自習用の動画 in Youtube、第5弾も、来週末に迫った『第7回 大阪どまんなか』協賛企画、「胸部X線写真、読影の基礎」です。参加される皆さんは、あらかじめこの動画をご覧頂き、内容をしっかり把握しておかれるといいと思います。


こちらの動画も、収録は数年前の静岡県志太医師会での「ジェネラリストのための呼吸器疾患道場」6回シリーズの講演で行ったものです。マイクレベルも低くしゃべりもまだまだですが(まあ、今もまだまだですが)、特に肋骨の数え方は、誰かに教わっておかないとなかなか身につける機会がありませんので、ここに公開します。


超実践的胸部X線写真講座肋骨の数え方


なお、しつこいようですがもっと高音質、高画質、充実内容の動画はケアネットTVさんで(Dr.長尾の胸部X線ルネッサンス)絶賛連載中です。\(^o^)/

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posted by 長尾大志 at 12:07 | Comment(0) | 動画置き場

2016年06月18日

eラーニング用動画、Youtube第4弾は「胸部X線写真、読影の基礎」

自習用の動画 in Youtube、第4弾は、来週末に迫った『第7回 大阪どまんなか』協賛企画、「胸部X線写真、読影の基礎」です。参加される皆さんは、あらかじめこの動画をご覧頂き、内容をしっかり把握しておかれるといいと思います。


こちらの動画、収録は数年前の静岡県志太医師会での「ジェネラリストのための呼吸器疾患道場」6回シリーズの3回目の講演で行いました。マイクレベルも低くしゃべりもたどたどしいですが、何かの参考になりましたら。


超実践的胸部X線写真講座PAとAP


超実践的胸部X線写真講座気管の動き


なお、もっと高音質、高画質、充実内容の動画はケアネットTVさんで(Dr.長尾の胸部X線ルネッサンス)絶賛連載中です。\(^o^)/


それでは私は48グループ選抜総選挙に集中いたします (*''∀''*)ゞ

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posted by 長尾大志 at 17:48 | Comment(0) | 動画置き場

2016年06月17日

後期研修医募集要項

時々お問い合わせを受けますので、滋賀医科大学呼吸器内科における後期研修の実際、について説明をしておきましょう。


皆さんご関心のある、「専門医制度」「カリキュラム」については、まだ公開出来ません(かつ本質とは異なる)のでここでは紹介いたしませんが、基本コンセプトは「正しく理論立てて疾患の診断・評価・治療を進めることが出来る」医師を育てる、というところにあります。


もちろん、「患者さんの生活面を含めた全人的トータルケアが出来る」ことも重要ですし、「多職種と連携出来るコミュニケーション能力」も大切。いろいろ言い出せばきりがないわけですが、あえて一つウチの売りを挙げてみると、バラエティに富んだ指導医の存在があるのですね。


現在3年目で入局されたH山先生の様子をご覧頂くのが、一番後期研修について知って頂くことになると思いますので少しご紹介しますと…といっても、ガッチリ定まったカリキュラムがあってその通りに進んでいる、というわけではありません。


ウチのシステムでは、入院症例の担当は現在基本、初期研修医⇒指導医、または初期研修医⇒後期研修医⇒指導医、の組み合わせという感じですが、この組み合わせは固定したものではなく、多くの指導医と組むことで、いろいろな考え方を身につけることが出来るのです。


というのも、もちろん疾患の診かた、治療の考え方というのは、ガイドラインであったり治療指針であったり、世界共通、全国共通のものがある程度あるわけですが、あらゆることが決まり切っているわけではなくて、医師の裁量、考え方で自由に決めてよい部分、というものがあるわけです。


そこが医師の「味」になったり、個性になるわけですが、逆にそこの部分でずいぶん「ん?」と思うこともあって、そういうドクターは結構我流でクセが付いてしまっていたりするのです。私から見て「クセがあるな〜」「ちょっとアレだな〜」と思う人は、初期〜数年間であまり「上の先生」とご一緒されていなかった、ということが多いように見受けるのです。


ってことで、卒後数年以内の感受性の豊かな時期には、出来るだけ多様な「上の先生」の考え方をなぞる機会があった方がいいと思い、この形で入院患者さんの担当をしてもらっています。

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2016年06月16日

胸腔ドレナージ、とことんQ&A−9

Q34 胸膜癒着術のあとは深吸気などの呼吸練習や、肩関節の可動域練習を行ってよいのでしょうか?


A34 あまり確たる根拠はありませんが、癒着術後に安静にしなければならない、ということはありません。ただ、癒着術は薬剤を入れたあとしばらくクランプして体位交換をしたあと吸引をかけて薬剤を吸い出しますので、あまりウロウロは出来ません。それでも、呼吸練習や肩関節の可動域練習ぐらいは行ってもいいでしょう。



Q35 タルクの使用は1回に限る・片側肺に使用するとの注意がありますが、これは、ARDS発症予防の目的のためなのでしょうか?


A35 タルクが肺もしくは胸膜の血管系に急速にかつ高濃度で侵入する疑いのある手技(複数回、両肺での使用など)でARDSが発症しうる、と製品情報にありますので、そういうことであろうと思います。



Q36 先生は、ピシバニールやブレオ等の抗がん剤は癌の患者様に限り使用されていますか?


A36 ピシバニール他「抗癌剤」といわれているものは、保険適用上癌患者さんにしか使えません。当施設では一切の適用外使用は行わない、という方針になっておりますので、癌の患者さんに限っての使用となります。



Q37 膿胸に対するウロキナーゼ投与についてお聞きしたいです。ウロキナーゼは、フィブリンを溶かし最終的に胸膜も癒着させるのですか?溶かしてドレナージした後の状態がイマイチ想像がつきません。


A37 ウロキナーゼは血栓溶解剤ですので、癒着と逆の効果を期待して使います。膿胸で抗水中にフィブリンが多く、器質化を起こして固まってくるようなときに、フィブリンを溶かして胸水を全部排出させるために使います。フィブリンが溶けてしまうと胸腔内は水だけの状態になります。



Q38 ピシバニールなどで癒着療法を行うと、発熱や疼痛が発生しますがウロキナーゼ投与後はそのような症状は起こるのでしょうか?


A38 タルクやピシバニールなどによる胸膜癒着術では、わざと「炎症」を起こすわけですから発熱や疼痛はつきものです。


ウロキナーゼは血栓溶解薬で、炎症を起こす薬剤とは機序も異なりますので、起こってくる現象も全く異なります。熱は膿胸だと疾患のせいで出ていると思いますが、ウロキナーゼを使ったからと行って発熱することはあまりないと思います。



Q39 肺炎随伴性胸水にもウロナーゼを使用されると思うのですが、胸水も溜まるとフィブリンが析出するのでしょうか?


A39 肺炎随伴性の場合でも、隔壁があるとかでドレナージしても胸水が上手く排出されない場合にウロキナーゼを使います。胸水と膿胸は完全に別物と考えず、胸水のうち膿性度の高いものを膿胸という、という感覚でよいと思います。


ナースのための呼吸器道場

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posted by 長尾大志 at 15:51 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月15日

胸腔ドレナージ、とことんQ&A−8

Q30 気胸で胸膜癒着術が適応になるのはどのような場合でしょうか?


A30 「胸膜癒着術」というのは、自己血を胸腔に入れて、血液の凝固によって孔を塞ぐ「自己血注入」とは異なり、胸腔内に薬品を入れてわざと炎症を引き起こし、臓側胸膜と壁側胸膜をくっつける処置のことをいいます。


気胸でなかなか肺にあいた孔が塞がらず、エアリークが続く場合の治療としては、まずは胸腔鏡による手術を考えます。


高齢やADL低下、低肺機能などで手術のリスクが高いときには、自己血注入を何回か行います。自己血注入は1回では成功率が高くありませんが、何回か行うと成功率が高くなりますし、何より合併症が少ないので気軽に繰り返すことが出来ます。



Q31 自己血による胸膜癒着術をしますが、あんまり良い結果にならないことが多いのはなぜですか?


A31 A30でも書きましたが、自己血注入は1回では成功率が高くありませんが、何回か行うと成功率が高くなりますし、何より合併症が少ないので気軽に繰り返すことが出来ます。


あまり何度もやるとその分貧血になりますので回数に限りはありますが、それでも他の処置よりはリスクは低いです。



Q32 先生は、胸水が貯留しているとき、どういった病態なら胸膜癒着術が適応と判断されますか?


A32 癌性胸膜炎などで胸水が貯留してくると、肺が圧されてつぶれ、低酸素になったり、そもそも水が大量に存在すること自体で圧迫感があったり、いろいろな症状が出てきます。


そこで、胸水貯留のスピードがある程度速くて、何度も胸腔穿刺やドレナージで胸水を抜く必要があるときには胸膜癒着術が試みられることが多いです。



Q33 80歳代男性、胸水貯留のためドレーン挿入。水封で様子を見ていましたが、1週間で400mL以上の排液が見られました。胸膜癒着術はどのような状態になったら行うものなのですか?薬剤にウロキナーゼを使用しますがなぜでしょうか?


A33 1週間で400mL、それほど多くはありませんね。A32にも書きましたが、どんどん胸水が貯留する場合には胸膜癒着術を選択しますが、この場合どうするかは微妙なところです。


あまりこれ、といって確固たる適応、基準というものがないのが実際のところではないかなと思います。


ちなみに胸膜癒着術、薬剤にウロキナーゼは使いません。使う薬剤としては、

・タルク
・ピシバニール
・ミノマイシン

が一般的だと思います。


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posted by 長尾大志 at 18:24 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月14日

胸腔ドレナージ、とことんQ&A−7

Q27 胸水貯留の患者さんに胸腔ドレーンが挿入され、ウォーターシールになっていました。排液がいっぱいになったのでCDバッグを交換した後、水封室と排液の部屋を接続するルートが外れていたというインシデントがありました。医師からは大したことないと言われたのですが、なぜですか?また、気胸でドレーンが入っていた患者であれば状況は違うのでしょうか?


A27 ここが外れた、ということですよね?


スライド43.JPG


「大したことない」???いやいや!ヤバいですよ。


胸腔内と外界?大気が直結してしまっています。息を吸う(=胸腔内が陰圧になる)たびに大気が胸腔内に入ってくる、外気胸になります。感染の危険もあります。



Q28 胸腔ドレーンが抜けた場合、医師へ報告後に医師が到着するまでの対処方法を教えてください。また、そのときの胸腔内はどのような状態になっているのですか?


A28 いろいろな事情で?胸腔ドレナージチューブが抜けてしまうことがあります。再挿入は医師しか出来ませんから、看護師さんが発見されたら応急の対処をして頂くことになります。まずはバイタルサインなどを確認して応援、医師を呼ぶ。これは必須です。


医師が来るまでの間何をするか。基本的には、チューブが抜けたら、刺入部の孔が残り、胸腔内と外界?大気が直結してしまいます(Q27と同じことですね)。


スライド44.JPG


孔がそのままになっていると、息を吸う(=胸腔内が陰圧になる)ごとに大気が胸腔内に入ってきて、外気胸になります。感染の危険もあります。ですからまず清潔ガーゼなどで刺入部を押さえ、フタをします。


ただ注意点として、人工呼吸中(陽圧換気中)でエアリークがある場合は、フタをしてしまうと胸腔内が陽圧になって緊張性気胸と同じことになってしまう恐れがありますので、孔がむしろ閉じないように孔の側を上にする体位をとるなどしていく必要があります。


ちなみにドレーンが抜けても、胸腔内の状態は抜ける前から急に変わるわけではありません。落ち着いて行動しましょう。



Q29 胸腔ドレナージ中に歩行などの離床を行う場合、エアリークが許容されるのはどの程度ですか?


A29 胸腔ドレナージ挿入中だからといって、安静にしておく必要はありません。気胸の場合、肺(臓側胸膜)にあいた孔はたいてい、早い段階で自然に閉じてきます。


この孔が閉じる速さについて、安静の方がいいとか動いてはダメとかいうエビデンスはありませんので、むしろADLを落とさない程度に歩行など、離床をしっかりしておかれる方がいいと思います。


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posted by 長尾大志 at 13:21 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月13日

胸腔ドレナージ、とことんQ&A−6

Q23 癌性胸水貯留でドレナージしている患者さんに今までなかったエアリークと皮下気腫がみられはじめました。排液も呼吸性移動もあります。バイタルの変化もありませんでした。医師に報告すると、排液があるならエアリークがあっても問題ないと言われました。胸水ドレナージの際にエアリークがあるのは異常だと思っていたのですが、なぜでしょうか?


A23 胸水がたまっていてそこへドレナージチューブを入れる際、胸壁を貫いたときに多少は胸腔内に空気が入ります。胸水が抜けるにつれてその空気も出ていく、というエアリークなら問題ありませんが、皮下気腫もある、となると、肺に穴があいて空気が漏れているのかもしれません。



Q24 気胸で胸腔ドレーンを挿入し、数日間は呼吸性移動があったのに急になくなった場合、肺が拡張したしるしと聞いたことがあるのですが本当ですか?

Q25 胸腔ドレーンの呼吸性移動がない場合の判断なのですが、いくつか文献をみると、ドレナージシステムの閉塞など、異常の他に、肺が十分に拡張した場合と書いてありました。この根拠がよくわからなかったので理由を教えていただきたいです。何をもって判断すればよいですか?


A24〜25 肺が十分に拡張した場合は、そのふくらんだ肺でドレナージチューブ先端の孔がふさがってしまうと呼吸性移動はなくなります。



Q26 水封の状態だけでなく、持続吸引中でも青い水に呼吸性移動が見られるときがあるのですが、それは正常でしょうか?吸引圧が足りないということでしょうか?


A26 その通りです。吸引を掛けている間は、通常は胸腔内圧(−5〜8cmH2O)に打ち勝つ程度の陰圧(−10cmH2O以上)がかかるはずです。そのため、吸引をかけていると呼吸性移動を見る(チェストドレーンバックの場合)青い水の部屋では水面が下に下がって動きません。


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posted by 長尾大志 at 16:42 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月12日

eラーニング用動画、Youtube第3弾は「酸素解離曲線」

自習用の動画 in Youtube、第3弾も『やさしイイ血ガス・呼吸管理』発売記念動画、「酸素解離曲線」です。


これも、3学会(特定非営利活動法人日本胸部外科学会、一般社団法人日本呼吸器学会、公益社団法人日本麻酔科学会)合同呼吸療法認定士試験を受ける当院のスタッフにお話ししたときに収録したもので、音声レベルは低いので、スピーカー音量を大きめでお聴きください。


反響、要望が多ければおいおい公開していきますので、ご覧になった感想やご要望など、ありましたらコメントいただければうれしいです。よいコメントが多ければどんどんupしていきます(笑)。


酸素解離曲線動画へ

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2016年06月11日

eラーニング用動画、Youtubeにて公開します。第2弾は「低酸素の機序(拡散障害以外)」前編、後編

諸事情が多々絡んで遅れに遅れておりました、自習用の動画をYoutubeにupしております。


第2弾は前回に引き続き『やさしイイ血ガス・呼吸管理』発売記念動画、「低酸素の機序(拡散障害以外)」前編、後編です。


これも、3学会(特定非営利活動法人日本胸部外科学会、一般社団法人日本呼吸器学会、公益社団法人日本麻酔科学会)合同呼吸療法認定士試験を受ける当院のスタッフにお話ししたときに収録したもので、比較的音声がクリアーに撮れています。とはいえ、音声レベルは低いので、スピーカー音量を大きめでお聴きください。


反響、要望が多ければおいおい公開していきますので、ご覧になった感想やご要望など、ありましたらコメントいただければうれしいです。よいコメントが多ければどんどんupしていきます(笑)。


低酸素の機序(拡散障害以外)前編


低酸素の機序(拡散障害以外)後編

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posted by 長尾大志 at 20:24 | Comment(0) | 動画置き場