2018年11月10日

久々、質問コーナー2

(質問ここから)
・肺炎について

『……68歳男性、低所得地域に居住、警備員、DM有(コントロール不良)、同居人は入院費を心配し、外来治療を希望している……』

・この患者背景だと、喀痰塗抹染色陰性・全身状態良好、退院して外来移行OK!となってもアドヒアランス不良でまた再燃する、ということにもなりかねないですが、入院から外来治療への移行は何を基準に判断するのでしょうか?


(回答)
まず、喀痰Ziehl-Neelsen陽性で、これが翌日あたりに結核PCR陽性と判明したら問答無用で入院です。塗抹陽性の結核ですから隔離入院が必要です。結核の治療費用については、感染症法による公費負担制度があり、「入院費を心配し、外来治療を希望」されるようなケースでも入院治療をして頂くことになります。

で、退院のための基準は、喀痰塗沫が連続して3回陰性であることなので、そこそこ退院には時間がかかります。なので、少なくとも「結核において」退院可能となった時点では、「肺炎について」は治癒していると期待されます。なので、「アドヒアランス不良でまた再燃する」、というのは結核についてのご質問、ということでよろしいでしょうか。

確かにこの患者さんの背景だと、いかにも退院後のアドヒアランス不良感が漂います。そこで結核の時は、そういう方は保健所などと協力し、退院後もDOTS(directly observed treatment with short course:直接監視下短期化学療法:医療者側の誰かが薬を飲むところを監視して飲んでもらう)をやるなど、いろいろな工夫をしています。その手の対策は割と歴史もあり、キッチリと決まっているのです。

文脈からは肺炎の再発も心配されている気がしたので、肺炎における入院から外来治療への移行のガイドライン的な話をしますと、外来に移行する(退院する)っていうことは、注射の抗菌薬から内服の抗菌薬に移すということとほぼほぼ同義です。注射薬は1日3回とか4回とか点滴をしないといけないので、これを外来でやるのは現実的ではありません。

注射の抗菌薬から内服の抗菌薬への移行、スイッチ療法と言いますが、これの条件、目安としては、全身状態がよく(循環動態が安定して)、臨床症状が改善して、それからやっぱり口からご飯を食べられて、内服抗菌薬を飲んでそれがちゃんと効果を表すことが期待できるという、まあ消化器の機能が健全である、ということになります。

この症例が肺炎だけで、アドヒアランス不良(薬を飲まないとかご飯を食べないとか)でまた再燃するかもしれないような状態であれば、ちゃんと治るまでは下手に内服にスイッチせずに退院させるべきではないというのが正直なところです。おそらくスイッチしてから治療完遂まではほんの数日、でしょうから。

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2018年11月09日

久々、質問コーナー1

以前はちょいちょいご質問を頂いていたりもしたのですが、最近はあまり頂くことも少なくなりまして。まあ、大概のご質問には、ブログ内で既に答えてしまっているから、かもしれませんが…。

久々に、6年生の学生さんからご質問です。学生さんからのご質問はいつでも受け付けております。いや、学生さんだけでなく、研修医の先生方、コメディカルスタッフの皆さん、などなど、医療関係者の皆さまの疑問・質問を通して、「どういう風にお伝えしたらよいか」こちらもヒントを頂いておりますので、ご遠慮なくどうぞ。


(質問ここから)
・肺炎について

例えば以下のような臨床問題があったとします…

『……68歳男性、低所得地域に居住、警備員、DM有(コントロール不良)、1カ月前より37℃台の発熱、咳が続いていたが医療機関への受診はせず。2日前より発熱が以前より高くなり、咳、呼吸困難感あり我慢できずwalk inで来院。来院時Ht170cm, Wt75kg, PR:92 regular, BP:142/87mmHg, BT:38.3’,RR:24/min, SpO2:94%(RA), 右肺野でcoarse crackle聴取可能、下腿浮腫なし、手背のturgor低下、喀痰塗抹染色でZiehl-Neelsen陽性、グラム染色でGPC陽性、同居人は入院費を心配し、外来治療を希望している……』

これは結核と肺炎球菌性肺炎を疑い、何らかの治療介入を必要とするものだと思いますが、

・実際こういう臨床像は存在するか?
・抗菌薬のレジメンは?結核の治療を優先させるのか、肺炎をまず治療するのか、それともどちらが優先というのは特に考えないのか
(キノロン系使用の慎重考慮や感受性試験後のde-escalation、というのはあると思うのですが、待てる症例ではなさそうですし、何か抗菌薬をempiricに行く必要があると考えます。そこで、こういった普通の肺炎+結核に遭遇した時はどういう筋道を考えておくのでしょうか?単にガイドラインに従う、のもなんか違うのかなと…)


(回答)
68歳の男性で、低所得地域に居住。低所得地域ってどこなんでしょうか、アメリカですかね〜。わかりませんけど、まぁこれでまず先入観っていうのが入ってきます。所得が低い地域の警備員、警備員は所得が低いかもしれん。で、糖尿病があり、コントロールが不良…免疫抑制ありますね。

そういうバックグラウンドを持っている人が、1ヶ月前から37℃台の発熱と咳が続いていたっていうことで、国家試験でこの経過を見たら、もう結核ですよね。で、2日前から発熱が以前より高くなってきた。

1か月前からのエピソードでは医療機関の受診はされてない、つまりまだ耐えられたものの今回来院したというのは、しんどさ・症状の桁が変わってきたということです。咳と呼吸困難感に我慢ができないということでやってきましたという話になります。慢性に経過している結核に加えて肺炎とか感染症が混合?感染してきた、みたいな印象ですね。

身長170cmで体重が75kg、やせ型ではありません。呼吸数は24回、多いです。SpO2 94%なので低酸素です。右の肺野でcoarse cracklesを聴取していますので、普通に考えると気道(気管支)内に何か分泌物が出ているのでしょう。

手背のturgorが低下しているということで脱水があり、喀痰塗抹でZiehl-Neelsen陽性、これは抗酸菌の存在を考えます。グラム染色ではグラム陽性球菌が見えて、肺炎もあるかなということですが、実際にこういう症例は存在するかということですが、治療をしていない結核が少し長い経過で存在して、そこに肺炎球菌性肺炎が混合?感染を起こしてきたということで、存在するかと思います。

この時に抗菌薬治療をどうするかということなのですが、感染症(伝染性疾患)として、公衆衛生的に結核を考えると、とにもかくにも結核と診断したら治療をすぐ始めるのが原則です。

なので通常は肺炎治療しながら抗結核薬も投与します。肺炎の治療はグラム染色で肺炎球菌だなって思ったらペニシリンになりますし、結核はHREZです。キノロン系は肺炎にも結核にも効くには効きますが、肺炎の治療にキノロンが必要、という場面はあまりなくて、レジオネラの時ぐらいです。

それと基礎疾患に呼吸器疾患があって、感染をちゃんと治さないと増悪を起こして具合が悪い、かつ広域な抗菌薬を必要とする(BLNARが想定されるとか)、かつ外来で治療をする、という場面に限られるかなと思います。

結核治療に関しても、あくまで第一選択はHREZであって、キノロンは何らかの理由でそれらの一つが使えない時の代替薬としての意味合いしかないので、この症例では型通り、ガイドライン通りの治療(ペニシリン+HREZ)を同時に開始すると思います。
(回答ここまで)

長くなったので、ご質問の後半と二点目のご質問は明日以降に回します〜。

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2018年11月08日

特発性肺線維症/間質性肺炎の治療ガイドライン8・PPFE2

PPFEは病理組織学的所見の名前で、疾患名としては原因となるもののないidiopathic PPFE(IPPFE)と原因のある二次性PPFEが考えられていますが、間質性肺炎ほど因果関係がハッキリしているわけではありませんので、バシッと厳密にIPPFEかどうかを決めるというよりは、臨床的、画像的に特徴的なものを「PPFE的な」ということが多いようです。

臨床的には、主に上肺が、線維化というか硬くなって縮むことで、ゆっくりと乾性咳嗽や息切れが進行してきます。胸膜が縮むことで再発・難治性の気胸を起こしやすく、胸郭が扁平になってくることが多いです。

ステロイドや免疫抑制治療、それに抗線維化薬といった既存の間質性肺炎に使われる薬剤は、今のところ効果が期待できるような研究結果がありませんし、治療といっても難しいところがあります。進行は人それぞれですが、進み始めると悪い印象です。

病態としては胸膜から始まる線維化が拡がってくるのですが、肺胞領域の炎症ということではなくて弾性線維の増加を伴い、肺胞は破壊されるというより折りたたまれた感じになります。胸膜がガチガチに縮んで固まってきて、拘束性障害を起こすのですが、肺胞領域は換気がなくなるものの比較的早期には拡散障害が起きにくいので、低酸素血症は目立たないのが特徴です。

画像を見ると肺尖の胸膜が分厚くなり、上肺が縮んで肺門や毛髪線が挙上している像が典型的です。CTでも胸膜直下にべたっとした濃度上昇(コンソリデーション)がみられます。

ややこしいことに上肺にはPPFEがあって下肺にはUIPとかNSIPの病理組織を持つという合併例のようなものも少なからずあって、PPFEだったら他の間質性肺炎ではない、IPFではない、とかいうことにもならないのです。例えば画像的に上肺の胸膜が分厚く縮んで、横隔膜の上に蜂巣肺があるようなケースではPPFEと肺線維症の合併かなと考えます。

純粋な上肺だけのPPFEであれば、あまり薬を投与するという話にならないのですが、下肺にUIP病変らしきものがあったりすると、抗線維化薬を使ってみようという話になることもあります。

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2018年11月07日

特発性肺線維症/間質性肺炎の治療ガイドライン7・PPFE

■ PPFE(pleuroparenchymal fibroelastosis)

きましたPPFE。PPAPではありません…というネタはもう古いですね…。

長い名前です。直訳したら胸膜肺実質線維弾性症、そんな感じになるでしょうが、正式な日本語の名称はまだ決まっていません。

その昔、京大の呼吸器感染症科におられ、結核・非結核性抗酸菌症の専門家であられ(て、私が研修医〜大学院時代に大変お世話になっ)た網谷先生が、通常、肺尖部〜上肺に病変が多く、胸膜が肥厚してくることの多い結核や非結核性抗酸菌症の症例の中に、菌がいないのに同じように上肺に線維化が起こったり胸膜が厚くなってきたり、そういう風な症例を集めて「特発性上葉限局型肺線維症(idiopathic pulmonary upper lobe fibrosis: IPUF)」として報告されたのが最初です。

普通の?肺線維症や間質性肺炎では、割と下肺野・胸膜直下に病変の主体があるところ、この一群では上肺野・肺尖部に胸膜が分厚くなるのが特徴とされました。

当初はそれが間質畑からの報告でなかったからか、あまりすぐにそういった概念が広まる感じではなかったものの、徐々にパラパラと報告がなされるにつれて、「そういえばそういうの、みたことある」みたいな感じで認知されるようになり、最初に報告された網谷先生のお名前から網谷病という病名が提唱されだしました。

一方で、その認知の過程で、上葉限局型肺線維症とか、上葉優位型肺線維症とか、上葉肺線維症とかなんとかかんとかいろいろな病名で呼ばれてきましたけれども、病理学的な特徴からPPFEという用語が出てきて、間質性肺炎の中に分類され、なんとなく今はPPFEと呼ぶことが多いと思います。

診断は外科的肺生検による病理組織診断が必要です。胸膜の線維性肥厚と気腔内を充満する線維化があり、肺胞が虚脱し、肺胞壁は折り畳まれ、弾性線維の集蔟が観察されます。線維化巣と下方の正常肺の境界は明瞭であるとされています。

まだまだ、特発性肺線維症との合併例がしばしばあるとか、はたまた特発性肺線維症との異同がはっきりしない症例があるとか、そもそもいわゆる網谷病が、上葉限局型肺線維症と果たして全く同じものを指すのか異なる疾患なのか、などなど議論があり、ガチッと定まった疾患概念とも言えず、流動的な部分がありそうです。

例えば慢性過敏性肺炎やサルコイドーシス、非結核性抗酸菌症といった、そもそも上葉に病変のあるびまん性肺疾患たちや、IPFや間質性肺炎の中でも上肺に病変があるものやじん肺などとの鑑別はしばしば難しいものです。確定診断には病理組織学的診断を必須とするのですが、困ったことに診断したとて治療法が全くない、というのが現状で、外科的肺生検をしてもメリットが少なく積極的に肺生検をしに行く機会が少ないものですから、なおさら病態の解明が進まない、こういう悪循環になっております。

この疾患概念を認識するようになってから、気をつけているとどうやら私たちが思っていたよりもPPFEは多いように感じています。例えば健診で陳旧性結核とか肺尖部の炎症性瘢痕とか胸膜の肥厚とか、そういう所見がついている症例の中にPPFEが潜んでいるかもしれません。しかしながら、まだまだ罹患率であるとかそういった統計は全く出てきていないのが実際です

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2018年11月06日

特発性肺線維症/間質性肺炎の治療ガイドライン6

間質性肺炎がらみの、新しい?診断名・疾患概念について触れておきましょう。

■ CPFE(combined pulmonary fibrosis and emphysema:気腫合併肺線維症)

既にこの名前自体、下火との話もありますが、こういう言葉が使われていた、ということくらいを知っておかれるといいでしょう。最近はあえてCPFEといわずに「気腫合併肺線維症」「気腫合併の線維化」なんていわれることが多いようです。

そもそもは、COPDって喫煙者の病気で、肺線維症もこれまた喫煙者が多くて、以前から、肺線維症症例のCTをよくみると、喫煙者では大概気腫がある、ということがよく知られていました。

典型的には、気腫は上肺優位で、肺胞が破壊されて肺が伸びる病変です。一方線維化は、下肺・胸膜直下優位で、縮む病変で、肺野にすりガラス影などの白っぽい病変、あるいは網状影、蜂巣肺などが出てきます。そういう、COPDと線維化病変の合併したような病態をCPFEと名付けたわけです。

CPFEの典型例では上肺が黒っぽくなって伸びて、下肺が白っぽくなって縮みます。気腫があるところは肺胞がないので、そういうところに線維化が起こってくると、元々正常なところに肺線維症が起こってきたときのようなガチガチの線維化にはならない印象です。

壁の厚い、丸い嚢胞の蜂巣肺が、びっしりガッチリあったら純粋なUIPパターン。気腫が優位で黒っぽくなっている中の胸膜直下に、ちょろっと蜂巣肺みたいな、壁の薄い、大きめの、癒合したりもする嚢胞が主体であればCPFEみたいなもの、と考えていただければいいんじゃないかと思います。

そもそもCPFEという名前が提唱されたのは、気腫が合併した肺線維症には高度のガス交換障害と肺高血圧症が合併しやすく、肺癌の合併も高頻度でみられる、というところから、この合併を独立させた概念として注意を喚起する、という意味合いだったのだろうと思われます。

しかしながら、IPFもCOPDも肺高血圧や肺癌のリスクを持ちますから、合併すれば肺高血圧だって肺癌だって起きるよね、多くて当たり前でしょう、というわけで、独立した疾患として取り扱うほどのモノでもない、といった論調になっているようです。

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2018年11月05日

小倉から大阪へ、そして難波へ

土曜日はメディカ出版さんのセミナー「呼吸苦のみかた」。会場のロケーションはサイコーでした。

IMG_20181103_091407.jpg

低酸素になるメカニズムを徹底解説し、低酸素になる疾患を「診察」「検査」から読み解くという、なかなかチャレンジングな企画だな、と自分でも思っておりましたが…。

実際やってみて、スゴくいい感じに終われたと思いました。疾患とその所見について、ご理解が深まるような仕掛けが出来たかと思います。ただ、結構ハイレベルなお話もあったので、どのくらいの参加者の方に満足頂けただろうか?、と不安もありました。で、終了後アンケートを拝見したのですが…まずまず多くの方々にご満足頂けたようで、安堵いたしました。

ちなみに東京会場、ただいま受付中です(笑⇒
https://www.medica.co.jp/seminar/detail/171


ところで、山本彩がNMB48を卒業しました。昨日は喪に服して?いたわけですが、そんなわけで一昨日は大阪におりました。で、TSUTAYA EBISUBASHIさんで、偶々(たまたま)、本当にたまたま、卒コン限定販売の書籍が売りに出される、ということを小耳に挟みまして…。

これは行くしかない、と聖地巡礼し…。

IMG_20181103_170759.jpg

無事に聖なる書(聖書ではありませんが…)を入手できました。

IMG_20181103_193306.jpg

他の場所でのお仕事だったら、このような僥倖には恵まれなかったでしょう。やはり普段の行いが(笑

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posted by 長尾大志 at 15:32 | Comment(0) | 日記

2018年11月03日

小倉から大阪へとんぼ返り…JR遅れまくり

昨日は小倉へ行く(前の京都へ行く)道のJRが京都を目の前にしてストップして、かなり焦りました。

どうやら前にも何本か電車が詰まっている様子であったので、停車した山科駅からタクシーに乗り換え、裏道近道を駆使して頂き、最後はぎりぎりで信号を渡り…京都駅で予定ののぞみに駆け込むことが出来ました。なかなかハラハラの道中でした。

小倉では懐かしい先生方と対面しお話も出来まして、北九州呼吸器フェローシップセミナーにて低酸素のお話をした後最終のさくらに飛び乗り、一路大阪へ…と思ったら小倉から全く発車せず。

接続の在来線が遅れているとのことで、まさかの復路も遅れ。
それでも、その後すっ飛ばされて?12分の遅れが9分の遅れに。挽回頑張りました。

なかなかJRさんに翻弄された1日でした。

大阪で深夜にチェックインし、本日は朝からセミナー。自分的には結構頑張りました〜。

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posted by 長尾大志 at 21:00 | Comment(0) | 日記

2018年11月02日

これより小倉に向かいます。

今日はバタバタします。これより小倉に向かい、北九州呼吸器フェローシップセミナーで低酸素のお話、のあと、大阪に深夜戻って宿泊、そして明日は朝からメディカ出版さんのセミナー1日コースです。どちらも自信作です。
https://www.medica.co.jp/seminar/detail/171

ご参加予定の皆さま、お楽しみになさってくださいませ〜。

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posted by 長尾大志 at 12:38 | Comment(0) | 日記

2018年11月01日

特発性肺線維症/間質性肺炎の治療ガイドライン5

診断アルゴリズムは、少し変わって以下のようになりました。まあ、「IPFのガイドライン」ですので、あくまで中心はIPFで、IPFの診断のためにどうするか、という観点でのお話になります。それでも特発性間質性肺炎の診断において、IPFかそうでないかは治療を決定する重要事です。

IPF−抗線維化薬、もしくは支持治療(無治療)
IPFでない−免疫抑制治療

ですから。

まず、IPFを疑うような症候(胸部X線写真やCTで両側に陰影が見られる、両側下肺に吸気時cracklesが聴取される、60歳以上)があったり、労作時息切れや咳があったりすれば、まずは間質性肺疾患を来すような原因(前述)がないかを考え、そこで特定の原因がない、となれば胸部HRCTを撮影します。

HRCTでUIPパターン、となりますと、総合的なディスカッション(MDD)を経て最終診断。

HRCTでUIPパターン以外、という場合には、まずそこでMDDをし、気管支鏡検査でBAL、もしくは外科的肺生検を行い、病理診断など総合的にMDDということを経て、間質性肺炎の診断をしていくということになっています。

要するにこれまではUIPパターン以外の(つまり、蜂巣肺がない)症例では外科的肺生検をしなさいよ、であったものが、BALとMDDをすればIPFと診断が出来る、となりました。つまり今回のアルゴリズム変更は、少しでも抗線維化薬を使う方向に行くようなものですねえ(意味深)。

呼吸器専門でないドクターのための呼吸器実践

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