2018年11月09日

久々、質問コーナー1

以前はちょいちょいご質問を頂いていたりもしたのですが、最近はあまり頂くことも少なくなりまして。まあ、大概のご質問には、ブログ内で既に答えてしまっているから、かもしれませんが…。

久々に、6年生の学生さんからご質問です。学生さんからのご質問はいつでも受け付けております。いや、学生さんだけでなく、研修医の先生方、コメディカルスタッフの皆さん、などなど、医療関係者の皆さまの疑問・質問を通して、「どういう風にお伝えしたらよいか」こちらもヒントを頂いておりますので、ご遠慮なくどうぞ。


(質問ここから)
・肺炎について

例えば以下のような臨床問題があったとします…

『……68歳男性、低所得地域に居住、警備員、DM有(コントロール不良)、1カ月前より37℃台の発熱、咳が続いていたが医療機関への受診はせず。2日前より発熱が以前より高くなり、咳、呼吸困難感あり我慢できずwalk inで来院。来院時Ht170cm, Wt75kg, PR:92 regular, BP:142/87mmHg, BT:38.3’,RR:24/min, SpO2:94%(RA), 右肺野でcoarse crackle聴取可能、下腿浮腫なし、手背のturgor低下、喀痰塗抹染色でZiehl-Neelsen陽性、グラム染色でGPC陽性、同居人は入院費を心配し、外来治療を希望している……』

これは結核と肺炎球菌性肺炎を疑い、何らかの治療介入を必要とするものだと思いますが、

・実際こういう臨床像は存在するか?
・抗菌薬のレジメンは?結核の治療を優先させるのか、肺炎をまず治療するのか、それともどちらが優先というのは特に考えないのか
(キノロン系使用の慎重考慮や感受性試験後のde-escalation、というのはあると思うのですが、待てる症例ではなさそうですし、何か抗菌薬をempiricに行く必要があると考えます。そこで、こういった普通の肺炎+結核に遭遇した時はどういう筋道を考えておくのでしょうか?単にガイドラインに従う、のもなんか違うのかなと…)


(回答)
68歳の男性で、低所得地域に居住。低所得地域ってどこなんでしょうか、アメリカですかね〜。わかりませんけど、まぁこれでまず先入観っていうのが入ってきます。所得が低い地域の警備員、警備員は所得が低いかもしれん。で、糖尿病があり、コントロールが不良…免疫抑制ありますね。

そういうバックグラウンドを持っている人が、1ヶ月前から37℃台の発熱と咳が続いていたっていうことで、国家試験でこの経過を見たら、もう結核ですよね。で、2日前から発熱が以前より高くなってきた。

1か月前からのエピソードでは医療機関の受診はされてない、つまりまだ耐えられたものの今回来院したというのは、しんどさ・症状の桁が変わってきたということです。咳と呼吸困難感に我慢ができないということでやってきましたという話になります。慢性に経過している結核に加えて肺炎とか感染症が混合?感染してきた、みたいな印象ですね。

身長170cmで体重が75kg、やせ型ではありません。呼吸数は24回、多いです。SpO2 94%なので低酸素です。右の肺野でcoarse cracklesを聴取していますので、普通に考えると気道(気管支)内に何か分泌物が出ているのでしょう。

手背のturgorが低下しているということで脱水があり、喀痰塗抹でZiehl-Neelsen陽性、これは抗酸菌の存在を考えます。グラム染色ではグラム陽性球菌が見えて、肺炎もあるかなということですが、実際にこういう症例は存在するかということですが、治療をしていない結核が少し長い経過で存在して、そこに肺炎球菌性肺炎が混合?感染を起こしてきたということで、存在するかと思います。

この時に抗菌薬治療をどうするかということなのですが、感染症(伝染性疾患)として、公衆衛生的に結核を考えると、とにもかくにも結核と診断したら治療をすぐ始めるのが原則です。

なので通常は肺炎治療しながら抗結核薬も投与します。肺炎の治療はグラム染色で肺炎球菌だなって思ったらペニシリンになりますし、結核はHREZです。キノロン系は肺炎にも結核にも効くには効きますが、肺炎の治療にキノロンが必要、という場面はあまりなくて、レジオネラの時ぐらいです。

それと基礎疾患に呼吸器疾患があって、感染をちゃんと治さないと増悪を起こして具合が悪い、かつ広域な抗菌薬を必要とする(BLNARが想定されるとか)、かつ外来で治療をする、という場面に限られるかなと思います。

結核治療に関しても、あくまで第一選択はHREZであって、キノロンは何らかの理由でそれらの一つが使えない時の代替薬としての意味合いしかないので、この症例では型通り、ガイドライン通りの治療(ペニシリン+HREZ)を同時に開始すると思います。
(回答ここまで)

長くなったので、ご質問の後半と二点目のご質問は明日以降に回します〜。

トップページへ