2019年10月31日

胸部X線読影道場ふたたび105

新シリーズです。今回はちょっと枚数が多いです。まずは初診時の写真。

スライド80.JPG

こちらが問題です。初診時、といいつつ、4年前の写真もありますが…明日供覧します。

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posted by 長尾大志 at 17:55 | Comment(4) | 胸部X線道場

2019年10月30日

胸部X線読影道場ふたたび104

ということで、右上肺野、縦隔側の肺尖にいたる部位に腫瘤影があり、気管を圧している様子が見て取れます。気管傍線が消失していることから、気管に接しているものと思われ、気管自体少し狭窄しているように見えます。

というところで、鑑別診断は(大きな)腫瘍、肺癌を考えます。


解説動画はこちら⇒
https://youtu.be/xamZdoXTFvw

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posted by 長尾大志 at 17:45 | Comment(0) | 胸部X線道場

2019年10月29日

胸部X線読影道場ふたたび103

まあ、正面像でもおわかりの方は多いかと思いますが、側面像もお示しします。

スライド79.JPG

ちなみに、以前の写真はございません。

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posted by 長尾大志 at 16:09 | Comment(0) | 胸部X線道場

2019年10月28日

胸部X線読影道場ふたたび102

それでは今日の画像です。

スライド78.JPG

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posted by 長尾大志 at 16:00 | Comment(4) | 胸部X線道場

2019年10月27日

K社F発売○周年記念講演会&京都府理学療法士会生涯学習部第4回研修会

昨日は表記の会前半、伏せ字が多いですが、話の内容としては「ドクターX線」ということで、実は京都ではこのタイトルでお話しするのは初めてでして、幾人かの先生方からはずいぶんといい反応を頂きました。

COI感は多かった会ではありますが、私のパートでは咳診療を念頭に、胸部X線のお話をさせて頂いたので、あまりCOI感を出さずに終わりました。また、京大の松本先生に貴重なご助言を頂くことも出来、北野病院の丸毛先生の素晴らしいプレゼンも拝聴できまして、得るところの多かった会でした。久しぶりの再会でしゃべり過ぎ、帰りが遅くなりましたね。

お声がけ頂きました京都府立医科大学呼吸器内科の高山先生、ありがとうございました。

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そして今日は、京大医学部人間健康科学科を会場に、京都府理学療法士会の生涯学習部第4回研修会で、「呼吸器慢性疾患と息切れのメカニズム〜検査のみかた〜」という感じのお話をさせて頂きました。

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全く会場の写真を撮っていなかったことに我ながら唖然…ですが、それだけ集中していた、ということで。

理学療法士さんも呼吸器疾患症例のリハビリをされることが多くなっているとのことですが、呼吸器疾患にはなかなか馴染みがなく、苦手意識を持たれていることも少なくないようです。そこで今回は、呼吸の基礎から、低酸素とはどういうことか、を理解して頂き、疾患各論の説明をさせて頂きました。ちょこっとだけグループワークを挟んだのですが、しっかり話し合って頂けているようで、もっとやっても良かったかな?と思いました。

こちらお声がけ頂きました堀江先生、山中先生、お世話になりましてありがとうございました。

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posted by 長尾大志 at 22:06 | Comment(0) | 活動報告

2019年10月26日

とある会

今日は、とある会に参加しておりましたが、時間がないので、明日の会と併せて明日リポートします。

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posted by 長尾大志 at 23:59 | Comment(0) | 日記

2019年10月25日

胸部X線読影道場ふたたび101

昨日の画像、「以前画像」がございませんので、早速解説です。まあ、胸水ですよね…続いてしまい、申し訳ないのですが、症例ファイルの上から順にお蔵出ししておりますので…。

左中下肺野、外側、胸膜側で上に引っ張り上げられている、べたっとした高吸収、胸膜側上の方でも帯状に高吸収が続いている…ということで、粘っこい胸水、被包化、というキーワードが出てきます。

でもそれだけではありませんね!

右下肺野、横隔膜付近に、妙に輝度の高い、というか、クリッと白くて境界明瞭な、細長い結節みたいな陰影が見えます。

CTでは…

スライド77.JPG

左の胸水と、右の胸膜面に接する(たぶん肺外の)石灰化が見られます。こうなると結核の既往などを尋ねたくなりますね。実際、本症例では結核の治療歴がありました。


解説動画はこちら⇒
https://youtu.be/oeQ1ogl6TB0

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posted by 長尾大志 at 11:43 | Comment(0) | 胸部X線道場

2019年10月24日

胸部X線読影道場ふたたび100

このシリーズもついに100回を迎えましたね〜。特に感慨はございませんが…。

今日も午後に講義(呼吸器系、担当分最終)、それに臨床実習前実習があり、今のうちに更新しておきます。

そういえば昨日都合により作成できなかった、解説動画はこちらです⇒
https://youtu.be/jFynA2njsFg


今日の画像はこちらです。

スライド76.JPG

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posted by 長尾大志 at 10:37 | Comment(2) | 胸部X線道場

2019年10月23日

胸部X線読影道場ふたたび99

休日などあり、飛び飛びになってしまい、申し訳ございません。

金曜日の写真の3日後(月曜日の写真の7日後)の写真がこちらです。

スライド75.JPG

もうおわかりでしょうか。金曜日の写真で右中肺野にボヤッと結節影のような陰影が見えていましたが、それがさらにクッキリと、本当に結節のように見えています。その両端は毛髪線とつながっています。右肋横角が鈍で毛髪線も強めに見えることから、胸水の存在が示唆され、数日前(月曜日の写真)に影も形もなかった点からも、この結節に見える陰影は葉間胸水でした。

特に心不全によって葉間に貯留した胸水は利尿薬などでスッと引くことが観察され、一見腫瘤に見えたものがスッと引くということで、Vanishing tumorと呼ばれたりもします。それにも似ていますが、本症例は心不全ではなく、片側性の胸水ということで、感染症や腫瘍が鑑別に挙がるでしょうか。診断は結核性胸膜炎でした。

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posted by 長尾大志 at 18:57 | Comment(0) | 胸部X線道場

2019年10月22日

3回生系統講義ABC

昨日は1,2,3コマ目、すなわち90分×3コマで、系統講義のABCと進めました。

先週の系統講義@では、呼吸とは何か、というところから始まり、酸素の拡散、運搬のお話、ヒトの肺がいかに効率よく酸素を取り込んでいるかのメカニズム、そしてそれが崩れることで生じる低酸素血症のメカニズム(換気血流ミスマッチ・シャント・拡散障害・肺胞低換気)、それに酸素分圧の定義からA-aDO2の計算まで、まあ私自身が苦手だったところを何とかわかりやすく説明したつもりです。土曜日に書いたとおり、しゃべりまくりの呼吸器漫談でした。

例年はこれが系統講義シリーズの初っ端に来るので、導入としてやっているのですが、今年は講義担当先生方のスケジュールの都合などで、COPDや間質性肺炎、CT等の話を他の先生方がなさった後になってしまいました。まあでもやらないよりはマシだと信じております。

昨日の系統講義Aでは、胸部X線のお話、原理のお話、それに吸入した物質によって「病気」が起こる様子と、その粒子を排除するための「掃除当番」の話、それからブロンコ体操・肺のつくりを、はたらく細胞やあんぱんまん(ばいきんまん)なども登場して頂いてしゃべりまくり。とはいえ投票ツールで参加もしてもらいつつ、国家試験問題も解いてもらいつつ。じゃんじゃん学生さんにマイクを向けますが、今年の学生さんはじゃんじゃん答えてくれて、そうするとこちらもさらにノリノリになり、しゃべりすぎます。1コマ目は10分オーバー。

続く系統講義Bでは、「黒くなる疾患」として、気胸とCOPDを取り上げました。気胸もCOPDもタレントさんに多数登場頂き、楽しく進めることが出来ました。学生さんも質問に答える答える。それでもきちんと12時に終了し帳尻を合わせました。

お昼を挟んで系統講義Cは肺炎のお話。AMRの問題もあり、しっかり時間をかけてお伝えします。やはり欠かせないメカニズムの話から、呼吸数がバイタルサインとしてホンマに大事、聴診をすることで患者さんにも安心してもらえる、という話、そしてグラム染色から抗菌薬を選ぶ、痰が取れないときはどうするか、などなど、ばいきんまんやヱ○ァン○リヲンにも登場頂き、後半はいよいよグループワークも混ぜながら、学んでもらいました。

感想も募集をするのですがさすがに時間がキチキチで、書く時間が取れず、熱心な方でないとなかなか難しかったようです。また明日募集しましょう。

(頂いた感想引用)

「分かりやすかったです。」
「ブロンコ体操をyoutubeで予習してきました。そのかいもあったのか、講義の実演もノリノリでできました。これから寝る前に1回、やるようにして完全に体と頭で覚えれるようにします!」
「知り合いは高身長で女子から人気がありました。やはり、気胸にかかっていたようです。イケメン病こわいです。再発してしまうのも恐ろしいと思いました。」

(引用ここまで)

3コマやったにもかかわらず、これまでとは疲労感がずいぶん違うのは、学生さんのノリがいいからか、自分のなにがしかの技術が向上したのか、はたまた…?

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2019年10月21日

胸部X線読影道場ふたたび98

金曜日の写真、コメントを頂きありがとうございます。その4日前の写真がこちらです。

スライド74.JPG

なにやら変化がありますね!!

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posted by 長尾大志 at 15:20 | Comment(3) | 胸部X線道場

2019年10月20日

クリクラの感想

先週?今週?は授業と同時にクリニカル・クラークシップもありまして、なかなかのスケジュール渋滞ぶりでした。ともかく無事に終了しましたが、例によって月曜休みだと、4日しかないのでなかなか充実させるのは難しいですね。感想を見ますと良かったようで、良かったですが。笑

(ここから感想・「この1週間で学んだことのうち、最も印象的だったことについて書いてください。」)

「x線読影」
「スパイロメトリの体験」
「X線についての勉強」
「胸部Xpの読影」
「外来では初診の方に対しては、鑑別を1から考えて問診をする必要があるし、また意外と事務的な作業が多いのが印象的でした。」

(引用ここまで)

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(「この1週間の感想を書いてください。」以下引用)

「呼吸器の診察方法や読影法など今後に繋がるような実習が出来たので学びが多かったです」
「外来など大変でしたが、勉強になりました。」
「非常に有意義でした。上記しましたとおり、全く日にちが足りず、もっと勉強したいと思いました。もともと、呼吸器に興味があまりなかったのですが、今回で興味を持つことができました。またお世話になるかもしれませんので、その際はよろしくお願いいたします。」
「外来でメインで問診をとったり、診察したり、今までで1番実習らしい実習を経験することができました。カルテに記載してある主訴や身体所見を見て鑑別を考えるのと、実際に患者さんに問診して所見をとりながら鑑別や考えるのでは、難易度がまったく違いました。今回学んだことは研修医になってからでも役に立つことばかりだと思うので、本当に貴重な経験でした。ありがとうございました。」
「鑑別を考えながら問診をするということに慣れていなかったので、すごく良い経験が出来たとともによく勉強できました。」

(引用ここまで)

こちらが見ていて熱心な人ほど、熱心な感想をくれるの法則はいつも有効です。学生のうちから現場に出ることは大変ですが、逆に研修医になってからこれだけ構ってもらえることはありませんから、学ぶことは多いですし、そのチャンスを活かしてほしいと思います。活かせているのは体感2割ほどでしょうか。

もう少し時間があれば、「自分にもこれだけのことが出来るのだ」という実感をつかんでもらえるまで導くことが出来そうなのですが…なにせ1週間なので…。

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posted by 長尾大志 at 17:03 | Comment(0) | 胸部X線道場

2019年10月19日

呼吸器系統講義、スタート

今週から、いよいよ呼吸器系統講義がスタートしました。今年は長尾分の担当が少し減りまして、他のスタッフ先生方にも授業なるモノを実践して頂いております。とはいえ、まだ7コマありますので、今週は昨日1コマだけでしたが、来週月曜は3コマ、水曜2コマ、木曜1コマと、なかなかの詰まり具合であります。

昨日は4コマ目でしたので、なかなかの混雑でした。例によって投票ツールを用いてちょっとアクティブに進めましたところ、参加者は76名と判明しております。

アクティブとはいえ、例年通り「呼吸とは/呼吸生理のド基礎」からのスタートですので、部分的にはアクティブながら、ほぼ1時間半しゃべりっぱなしの呼吸漫談になりました。まあ、質問/感想もツールから募集しまして、4名の方から感想を頂いたのですが、まあまあだったようです!!

(ここから授業感想引用)

「とても分かり易かったです」
「楽しかったしよく理解できました。ありがとうございます!またよろしくお願いします!」
「講義ありがとうございました。物事を文章で丸覚えしてしまう癖があるのですが、先生の講義はイメージも合わせて勉強できることがとっても、斬新でした。呼吸器に興味を持てるようになりました。次回も楽しみにして、予習もしてきます。」
「楽しい授業、ありがとうございました。PaO2やらPAO2やらFIO2やら略語が多くて最初は覚えるのが大変そうですが、システマチックなので覚えたらすらすらできそうです。そう思えるのは先生の教え方が上手だからですね!(ヨイショ)システマチックなもの大好きなので、勉強するのが楽しそうです。」

(引用ここまで)

ヨイショもありがとうございます笑

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posted by 長尾大志 at 21:09 | Comment(0) | 先輩研修医・学生さんの感想

2019年10月18日

胸部X線読影道場ふたたび97

昨日は更新ミスがあり失礼致しました。気を取り直して、今日の症例です。味わい深いですね〜。

スライド73.JPG

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posted by 長尾大志 at 16:58 | Comment(2) | 胸部X線道場

胸部X線読影道場ふたたび96

大きな変化としては、以前の写真では右の胸水+Niveauが見られていて、このときには肺外に空気が存在していたと考えられるのですが、Niveauが消え、胸水が増えた、つまり空気が消えて水が増えたと考えられます。

そして右中肺野の、おそらく肺内の陰影も増強しています。

CTは繰り返す感染症のためにいろいろ複雑な所見があるので敢えて供覧しませんが、今回の変化としては肺内外の陰影悪化というところでしょう。

ちなみに本症例は通常の抗菌薬治療後すぐに再燃し、気管支鏡にて精査したところActinomyces odontolyticusを検出しまして、肺放線菌症と診断されました。

解説動画はこちら⇒
https://youtu.be/rqgX7a5AVH0

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posted by 長尾大志 at 16:53 | Comment(0) | 胸部X線道場

2019年10月16日

胸部X線読影道場ふたたび95

予告通り、以前の画像を供覧します。

スライド72.JPG

症例は悪性胸膜中皮腫で右部分切除を受けていて、その影響で気管の偏位や右胸郭の縮小が生じています。特に術後の右肺に何度か感染症を起こしていて、肺野も複雑な所見ですが…昨日の画像への変化を見て頂ければと思います。

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posted by 長尾大志 at 12:42 | Comment(3) | 胸部X線道場

2019年10月15日

胸部X線読影道場ふたたび94

今日の画像はこちらです。

スライド71.JPG

いろいろあった症例で、複雑な所見が絡み合っております。まずは虚心坦懐にご覧頂ければと思います。明日は「以前の画像」を供覧します。

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posted by 長尾大志 at 15:56 | Comment(4) | 胸部X線道場

2019年10月14日

カリキュラム私案

臨床実習のあり方として参考になるのが、以前学生さん(6回生)にしたアンケートです。卒業前の学生さんに、実際教員に何を求めていたのか、その期待に教員は応えていたか、というのを聞いてみたものです。これも研究の体ではありませんので、どこかに発表する、ということはしておりませんが、本学の「全学フォーラム」でたくさんの教員の皆さんにお話をさせて頂きました。その後特に反応は受け取っておりませんが…。

こちらもほとんど自由筆記で書いてもらいましたが、多く集まった意見として、せっかく授業を受けるんだから、事実の羅列とか本に載っているようなことではなくて、もう少しその理屈であるとか機序であるとかそういうところをわかりやすく話して欲しかったという声がありました。

それ以外には、大学ならではの「最先端の研究」に触れたかった、「臨床」に直接もっと触れたかったという意見、それからロールモデルを見たかったという意見などが挙げられました。

そういった意見も参考にして、今年の4月から当科の臨床実習を組み替えました。現在の臨床実習は循環器内科、呼吸器内科各々一週間(!)の割り当てなのですが、目玉?として、闘魂外来(問診から診察、検査の立案、鑑別診断をあげる、そして治療までも、ある程度自分たちで、できないまでも考えてみるということをやってもらいます)が2日あります。そして入院中の患者さん(慢性疾患、あるいは急性期であっても、継続的に患者さんと接することができます)にお話を伺うとか、診察をさせていただくことで、患者さんの気持ちを知る機会であったり、事情を斟酌したりというような体験をする。それから身体診察では、特徴的な所見を持つ疾患の身体診察所見に触れる。このようなことも意識して行ってもらっています。

そして実際に体験した患者さんの疾患について、自分なりに深掘りして調べてくる、そのようなことをやっています。こんな感じで、学生さんには(外交辞令もあるかと思いますが)なかなか好評を頂いておりますが、なにせ1週間という限られた期間ですので、なかなかそれ以上のことは難しいのが現状です。これを仮に4週間いただけるとするならば、どのように変えていきましょうか。

まず闘魂外来、これは学生さんのモチベーションアップに直接つながる非常に貴重な機会ですし、学習効果もかなり高いと実感していますので、これは外せません。それ以外は入院患者さんの担当をすることで深めていくことになるでしょう。そして今では臨床実習の前に実習時間として設けられている「臨床実習入門(シミュレーターを使って所見を取る練習)、それに少人数能動学習、それから場合によっては臨床診断学の授業、この辺を実習の中に組み込んでいくことで、モチベーションを上げた状態で学びをしっかり行なっていくことにつながるのではないかと考えます。

特に臨床実習入門は、患者さんに接していない状態でやってもただのお遊びにしかならないように見受けますので、まず患者さんと接して、患者さんの所見を見てからシミュレーターを使って、心ゆくまで所見を取る、繰り返し繰り返し音を聞いたり触ったり、とするほうが深い学びが得られるかと考えます。このようにカリキュラムの工夫をすることで、しっかりと実習期間を取りながら持続可能な実習をやっていくことが可能なように思います。

もちろん自分たちで学習する時間も設けます(少人数能動学習的なところです)が、例えば1学年上の学生が下の学生に教える、研修医が学生に教える、このような屋根瓦式のコンセプトを持ち込みたいところですが、このあたりはしっかりと設計しないとなかなか大変かもしれません。

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2019年10月13日

カリキュラムが変わるとのことですが…

医学部のカリキュラムが変わりつつあります。

全国の医学部で、だと思うのですが、これまでの日本独自の?カリキュラムでは国際的にみて実習が不足しており、その国際基準に則ってカリキュラムを変更するべし、となっているのです。具体的には現在50週あまりの実習期間を72週にすべし、というのが取りざたされています。まあ、本質的には「期間」が問題ではないと思うのですが…なんでか「期間」が一人歩きしている感があります。

そこで本学でも、数年前からカリキュラムの見直し、変更が始まっている…とのことですが、その状況は、下々の私たちには全く伝わって参りません。先月のクリニカル・クラークシップワーキングで、突然「2021年2月から、新たなカリキュラムが始まる。異論は認めない。以上。」とだけ告げられたのでした。内容については全く教えて頂けませんでした。

数年前にとある事情で、カリキュラムの見直しについて私案を作成したことがあるので、なかなかカリキュラムの組み立てが難しいことは理解しております。それに、現状のように「各科(というか教授1人につき)2週間ずつ」という謎の平等感は全く学生さんのためにならないこともわかっていることです。

であるならば、もっと現場の知恵を出し合って、皆で作り上げる方がいいような気がするのですが…クリニカル・クラークシップワーキングも「ワーキング」とは名ばかり、ただの上意下達組織になっていますので、なかなか難しいところですが。とにかくもどかしいことは確かです。

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2019年10月12日

台風19号

今日は、多くの皆さまが影響を受けておられることかと思います。
少しでも被害が少なく済みますように。

滋賀は幸い、風雨はそれなりに強いものの、大きな被害なく済みそうです。
今日は短めです。

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posted by 長尾大志 at 21:28 | Comment(0) | 日記