2020年01月31日

胸部X線読影道場ふたたび163

喀痰グラム染色標本では、グラム陰性球菌が見えます。喀痰、COPDが基礎にあるということで、モラクセラによる肺炎を考えました。


解説動画はこちら⇒
https://youtu.be/3YlXFu-6ZbA

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posted by 長尾大志 at 15:32 | Comment(0) | 胸部X線道場

2020年01月30日

胸部X線読影道場ふたたび162

肺の過膨張、横隔膜平坦化のあるCOPD様所見に加えて、右の下肺野に限局した高吸収域を認めますね。

CTはこの通りです。

スライド142.JPG

症状などからCOPDに合併した肺炎と診断されました。喀痰を採りますと…

スライド143.JPG

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posted by 長尾大志 at 20:25 | Comment(0) | 胸部X線道場

2020年01月29日

胸部X線読影道場ふたたび161

それでは今回の画像です。今回は一発勝負です!過去画像などはありません。

スライド141.JPG

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posted by 長尾大志 at 12:41 | Comment(2) | 胸部X線道場

2020年01月28日

胸部X線読影道場ふたたび160

もうおわかりですね。

胸部X線写真では胸膜直下がスペアされた両側びまん性の淡い高吸収域、そしてCTでは「マスクメロン様」陰影、さらにBALFで米のとぎ汁様回収液、ということで、肺胞蛋白症でした。


解説動画はこちら⇒
https://youtu.be/dcJ9QitU_Cs

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posted by 長尾大志 at 15:40 | Comment(0) | 胸部X線道場

2020年01月27日

胸部X線読影道場ふたたび159

で、気管支肺胞洗浄(BAL)を施行しました。回収液は…

スライド140.JPG

もうお判りでしょう。

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posted by 長尾大志 at 23:41 | Comment(0) | 胸部X線道場

2020年01月26日

和歌山県肺がん(X線)検診従事者研修会レポート

昨日は、そういうわけで和歌山県にお邪魔していました。

会場の和歌山商工会議所は、和歌山城を見上げる絶好のロケーション。

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研修会は@職員の方の概況説明に続き、
A岡山県健康づくり財団附属病院院長 西井研治先生によります『肺がん検診のあり方と精度管理-岡山県での取り組みを踏まえて-』、それから
B長尾の『ドクターX線〜私、読影失敗しないので〜』でした。

IMG_20200125_141123 (2).jpg

西井先生は行きの『くろしお』でもご一緒させていただきました、お話が大変興味深く、あっという間の1時間でした。いずこも医療過疎地域の問題が大変だなあ、とあらためて思いました。

私の担当は、検診の精度を上げるうえで、「陰影の存在に気付く」ためのヒントをご紹介する1時間でした。遠方からも多数の先生方にご参加いただいたようで、これまでで最多の参加人数だったとのこと。160名でのブロンコ体操は圧巻でした。皆さん体操にも参加いただき、ありがとうございました。

また、拙著をお持ちの方がちらほらおられました。ある方は、めちゃくちゃご活用いただき、著者冥利に尽きる、という感じでした。

IMG_20200125_133651.jpg

西井先生、ご関係の皆様方、ご参加いただいた皆様方、本当にありがとうございました。今後ともよろしくお願い申し上げます。

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posted by 長尾大志 at 23:10 | Comment(0) | 活動報告

2020年01月25日

和歌山県肺がん(X線)検診従事者研修会

今日は、表記の会で和歌山県へ。

初めて「くろしお」に乗りました。道中のお供はこちら。

IMG_20200125_121717.jpg

IMG_20200125_123505.jpg

遅くなりましたので、詳しくは明日といたします。

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posted by 長尾大志 at 23:32 | Comment(0) | 活動報告

2020年01月24日

胸部X線読影道場ふたたび158

昨日の画像ですが、両側びまん性のすりガラス様高吸収域、と申しましょうか。さりとて、IPF/UIPパターンの「胸膜直下・横隔膜直上」パターンとは違う。いつぞやの「非IPF型の間質性肺炎」と言いたくなるところですが、ここでCT登場です。

スライド139.JPG

さあさあ、特徴的な「あの」所見の登場ですね!

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posted by 長尾大志 at 17:51 | Comment(2) | 胸部X線道場

2020年01月23日

胸部X線読影道場ふたたび157

今回の画像はこちらです。以前の写真などはございません。一発勝負です!

スライド138.JPG

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posted by 長尾大志 at 19:01 | Comment(0) | 胸部X線道場

2020年01月22日

胸部X線読影道場ふたたび156

昨日の画像では、両側びまん性の淡い高吸収域が目に付きます。心拡大もあり、左2弓も突出していてPA圧が高そうです。ただ、末梢の水を示唆するカーリー線や両側胸水は見られず、心不全!とは言いにくいです。CTでは、

スライド136.JPG

スライド137.JPG

こういう感じ。やはりすりガラスがあります。こう来ると間質性肺炎を想起しますが、ここで大切なのは「IPFか否か」。蜂巣肺・UIPパターンの有無を見ます。末梢の蜂巣肺は見られませんし、何より分布が、胸膜直下/横隔膜直上ではありません。本症例は膠原病のある間質性肺炎でした。


解説動画はこちら⇒
https://youtu.be/GXe7qPvVkro

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posted by 長尾大志 at 09:50 | Comment(0) | 胸部X線道場

2020年01月21日

胸部X線読影道場ふたたび155

それでは今日の画像をどうぞ。

スライド135.JPG

これは…

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posted by 長尾大志 at 17:01 | Comment(2) | 胸部X線道場

2020年01月20日

胸部X線読影道場ふたたび154

ということで、何もなかった頃の写真がこちらです。もうおわかりですね。

スライド134.JPG

こちらと比較すると、右2弓がシルエットサイン陽性で、側面でも心臓に重なって高吸収なべたっとしたコンソリデーションが見られます。また、わずかに右肋横角が鈍になっています。吸気時の胸痛もあり、右中葉の肺炎+胸膜炎でした。


解説動画はこちら⇒
https://youtu.be/f3XaKWUMUnA

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posted by 長尾大志 at 14:51 | Comment(0) | 胸部X線道場

2020年01月19日

先週1/14〜17のクリニカル・クラークシップ(臨床実習)感想

センター試験、皆さん無事に終了されたでしょうか。滋賀医大関連では報道もないようで、一安心です。

そして、先週も無事にクリクラが終了しました。熱心な班だったと思ったのですが、意外に感想はあっさり味でした笑。まあ頂いた感想をご紹介します。

(この1週間で学んだことのうち、最も印象的だったことについて書いてください。以下引用)

「闘魂外来」
「患者さんや他の医師への話し方、伝え方」
「実際に患者さんの問診をさせて頂いて問診の実際を知れたこと」
「カルテ記入の煩わしさ」

(引用ここまで)

長い患者さんの病歴・生きてこられた歴史を紐解いてカルテを書く、まさに臨床医としての醍醐味じゃないか、とも思いますし、その作業にやりがいを感じてもらえることもあるのですが…「煩わしい」とダイレクトに言われてしまうと、まあ脱力しますね…。

(この1週間の感想を書いてください。以下引用)

「全てのクリクラの中でも群を抜いて有意義でした。大変勉強になりました。ありがとうございました。」
「外来がとても勉強になりました。しっかりフィードバックやフォローをその都度していただいて、大変ありがたかったです。」
「実臨床に即した内容の講義や問診などを体験させて頂き、とても勉強になったと同時にこれから医師として働くモチベーションの向上にも繋がった。とても楽しい実習でした。」
「『ビア樽』しか読めないと思っていた胸部X線(立位)、実はビア樽も読めてなかったとは... !様々な画像に触れ、活字に触れ、経験値が飛躍的に高まる1週間でした。2週間あればなあ、と思いましたが、これからは頑張って自学していこうと思います。ありがとうございました。」

(引用ここまで)

『ビア樽』は正面からだけだと読めません、っちゅう話ですね。

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posted by 長尾大志 at 23:03 | Comment(0) | 先輩研修医・学生さんの感想

2020年01月18日

最後のセンター試験

今日は最後のセンター試験でしたね。

私も試験監督として参加。滋賀県は雪もなく、交通の乱れなど、大きな問題はなかったようでよかったです(18時現在)。

受験生の皆さんは、明日も無事に、これまでの努力の成果を発揮されんことをお祈りしております。

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posted by 長尾大志 at 21:59 | Comment(0) | 日記

2020年01月17日

胸部X線読影道場ふたたび153

昨日の画像だけでいける方はいけるのでしょうが、側面も撮ってくれていますのでお目にかけます。ただし、CTはありませんので、こちらでキッチリ結論を出しましょう。

スライド133.JPG

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posted by 長尾大志 at 15:44 | Comment(0) | 胸部X線道場

2020年01月16日

胸部X線読影道場ふたたび152

このたびの写真はこちらです。いかがでしょうか。

スライド132.JPG

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posted by 長尾大志 at 14:55 | Comment(2) | 胸部X線道場

2020年01月15日

胸部X線読影道場ふたたび151

何もなかった頃の画像と比較すると、(体つきも多少変わっていますが)目立つのは右下肺野、左下肺野の高吸収域です。特に、左は第4弓のシルエットサイン陽性ですので、間違いありません。また、左下肺野には心陰影に沿って索状影も見受けられます。胸部CTでは…

スライド131.JPG

中葉、舌区に限局したコンソリデーションを認めました。80歳代の肺炎でした。


解説動画はこちら⇒
https://youtu.be/XZ7kZaC-SGs

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posted by 長尾大志 at 17:07 | Comment(0) | 胸部X線道場

2020年01月14日

胸部X線読影道場ふたたび150

例によって、何もなかった8年前の写真が手に入りました。比較しましょう。

スライド130.JPG

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posted by 長尾大志 at 16:53 | Comment(0) | 胸部X線道場

移動中の読書

昨日の移動中、『やる気を引き出し、人を動かす リーダーの現場力』という本を読みました。

典型的な「ダメ企業」だった、というミスターミニットを、29歳の社長が見事V字回復に導いたお話、経験談とそこから導き出された教訓です。実に興味深くて、ぐいぐい読んでしまいました。

新社長がしたことは、ただひたすらに、会社のすべてを「現場中心」につくりなおした、ということでした。逆にそれまでの会社がジリ貧になっていた理由は「現場を知らない、エラい『上』が机上の空論で考え出した方策に振り回されて迷走していた」ということです…これって、硬直した今の日本の組織あるあるですね。某専○医制度とか…。

https://www.amazon.co.jp/%E3%82%84%E3%82%8B%E6%B0%97%E3%82%92%E5%BC%95%E3%81%8D%E5%87%BA%E3%81%97%E3%80%81%E4%BA%BA%E3%82%92%E5%8B%95%E3%81%8B%E3%81%99-%E3%83%AA%E3%83%BC%E3%83%80%E3%83%BC%E3%81%AE%E7%8F%BE%E5%A0%B4%E5%8A%9B-%E8%BF%AB-%E4%BF%8A%E4%BA%AE/dp/4799320300

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posted by 長尾大志 at 00:18 | Comment(0) | 日記

2020年01月12日

〈遅報〉『第13回びまん性肺疾患フォーラム』見聞録2

今日のセミナーも無事に?終わり、帰ってまいりました。自分の中で、咳の鑑別・診断がまとまってきた気がします。診断論、まとめられるかなあ…。

さて、昨日の続き、『第13回びまん性肺疾患フォーラム』の振り返りです。


引き続き、『線維化性間質性肺疾患の疾患進行性フェノタイプ』の中の各病態に関して、まず特発性間質性肺炎、中でも特発性肺線維症について公立陶生病院の近藤康博先生のお話でした。

こちらもKolbの論文(Respir Res. 2019 Mar 14;20(1):57.)を読めという話ですが、とにもかくにもIPFは進行性フェノタイプの代表であることは間違いないものの、なかなかそれ以上のことは言えないようなお話、画像の悪化する速度が進行と相関する謎のお話でしたがなかなか難しそうでした。


続いて神奈川県立循環器呼吸器センターの小倉高志先生による『IPF以外のIIPs』のお話。

・IPFのGAP ScoreにILDのタイプを加えたILD-GAP Scoreが一つの参考になる。
・喫煙者が入っているコホートではNSIPでも予後が悪い。つまり喫煙者であるということ自体が一つの予後因子になる。
・肺機能の低下はNSIPでは一部関係がある。治療反応性が良いと一般的には予後が良いが、ただ予後が悪いものも含まれる(そりゃそうですね)。
・INSIPよりもCTD、IPAF(膠原病IP)の方が予後が良い。
・unclassifiableはIPF/UIPとNon-UIPの間の予後になり、急性増悪もINSIPより起こしやすい(2%対10%)。
・バイオマーカーに関してはまだ研究途上である。

結局のところ<免疫抑制治療となる>炎症性病変と、<抗線維化薬治療>となる線維化病変の割合がどうなのか、そういうことがクライオバイオプシーで分かるかどうか、その辺りの研究が進んでいるようです。
クライオ標本でfibroblastic fociとかがあれば抗線維化薬を使うというプラクティスも最近はあるようです。


そしてそしてその次に、非特発性疾患等のお話がありました。まずは関節リウマチ。大阪医科大学三島南病院内科の槇野茂樹先生によりますRA-ILDのお話。

・RA-ILDはとにかく多彩である。言えることはRA-NSIPよりRA-UIPの方が予後が不良であるということ、しかしながらここでもunclassifiableが結構あるとのこと。症例数はUIPが多そう。
・RAの死因はUIP合併例だというUIP死が多い。
・UIPの中に気道病変が先行するものが含まれている。
・INBUILD study(N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1718-1727.)はUIPパターンがあればRA-ILDでもニンテダニブの効果が期待できる、という結果であった。
・IVCYは長期には使えないので、RA-CFILDには不向きと考えている。
・抗CCP抗体陽性だとILDが多い。


公立陶生病院の山野泰彦先生は、強皮症について語られました。

・限局皮膚硬化型とびまん皮膚硬化型とでは臨床像のパターンが異なる。
・自己抗体によってパターンが異なっていてNSIPが80%、UIPが8%だが、組織型による予後の差はこれまで明らかにはなっていない。むしろILD病変の広がりが予後不良と関係している。
・抗セントロメア抗体、U1-RNP抗体陽性だとPHが起こりやすい。
・強皮症は、特にScl-70陽性の場合、序盤に結構ILD病変のピークが来て、その後ゆっくり進行する。
・SENSCIS(N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2518-2528.)研究ではニンテダニブが進行を抑制した。
・KL-6は一つの手がかりとなるようだが、リミテーションのある研究しかない。
・強皮症に関してガイドライン策定中であり、予後不良因子があれば早めに治療介入すべきとなるだろう。
・膠原病内科医は、普通はRAやSLEを診たい人が多く、強皮症を診たいのはK大学一門ぐらいではないか。
・強皮症があると手指の血行が悪くなり、SpO2が測定しにくいので、10本とも指を見てみないと正確とは言えない。耳にもRaynaudがあるため、耳朶でも測定が困難だったりする。
・強皮症の死因1位はILD、2位は肺高血圧である。


次に浜松医科大学の穂積宏尚先生によりますANCA関連血管炎のお話。穂積先生はこれまで存じ上げなかったのですが、お若いのに大変エレガントなプレゼンテーションで印象深かったです。

・MPAは日本に多く、EGPA、GPAといった肉芽腫性の疾患は欧米に多い。
・厚生労働省の診断基準は国際的に統一されたものではなく、Wattsらのアルゴリズムを使うことが多い。
・ILD合併例ではILDが先行することが多い。その場合HRCTではUIPパターンが多い。MPAにILDが合併すると予後は不良である。%FVC低値が予後不良。急性増悪の発症頻度はIPFと同等。


そして慢性過敏性肺臓炎に関して、神戸市立医療センター西市民病院の冨岡洋海先生がお話しされました。ここもなかなか混迷が増しているといった印象。

・CHPはPF-ILDの結構な割合を占めている。
・鳥関連の過敏性肺炎だとなかなか肉芽腫が見つからないこともある。
・Head Cheese appearanceがあると予後は良好。
・国際診断基準は現在策定中である。
・画像上13%にPPFE所見があって予後因子となっている。
・抗原が不明である方が予後は不良である。
・ステロイドの効果は実は乏しくて、特に線維化病変が多いものは厳しい。


最後に済生会熊本病院の一門和哉先生によるARDSのお話。開始から四時間半が経過し、なかなか厳しい状況でしたが、印象的だったのはこれまでなされた159の研究のうち予後を改善したものは低容量寒気と腹臥位の二つだけということ。組織型ではDADは予後不良だがDAD以外も多いということ。炎症性のフェノタイプだとスタチンが反応するかもということ、などなどが印象に残っています。


登壇された先生方は皆様熱心にお話しいただき、現状の把握に大変参考になりました。先生方、本当にありがとうございました。

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posted by 長尾大志 at 23:46 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録