第115回医師国家試験対策講座 肺結核4−1

第115回医師国家試験呼吸器分野対策講座として行いました「肺結核の基礎的な理屈から治療まで」、国試直前ではありますが、何かのお役に立てれば、ということで国試までの期間限定で公開します。

第4回の前半は、一次結核と結核発症の危険因子について述べています。

https://youtu.be/t2E0_YbV15k

胸部X線読影道場ふたたび459

今回の画像はこちらです。

第115回医師国家試験対策講座 肺結核3

第115回医師国家試験呼吸器分野対策講座として行いました「肺結核の基礎的な理屈から治療まで」、国試直前ではありますが、何かのお役に立てれば、ということで国試までの期間限定で公開します。

第3回は感染と発病の違い・喀痰検査について取り上げています。

https://youtu.be/6jISU8N8tiI

胸部X線読影道場ふたたび458

右下肺野、2弓の外側に結節影、内側？心陰影の影にもポコンと陰影が見られます。いずれも、割としっかりした、と言いますか、辺縁が明瞭な陰影です。



2弓外側の結節影は、肋骨骨折の痕でした。肋骨と完全一致、境界が明瞭、というあたりがキーワードですかね。それがあるから絶対、というわけではありませんのが悩ましいところですが。

内側の陰影は…ちょっとCTではいいスライスが出せませんが…骨棘でした。

胸部X線読影道場ふたたび457

今回の画像はこちらです。

第115回医師国家試験対策講座 肺結核2‐2

先日、第115回医師国家試験の呼吸器分野対策講座として行いました「肺結核の基礎的な理屈から治療まで」、国試直前ではありますが、何かのお役に立てれば、ということで国試までの期間限定で公開します。

第2回の後半は発病から結核菌がばらまかれるまでを考えてみます。

https://youtu.be/rC_RCVbiASg

第115回医師国家試験対策講座 肺結核2

先日、第115回医師国家試験の呼吸器分野対策講座として行いました「肺結核の基礎的な理屈から治療まで」、国試直前ではありますが、何かのお役に立てれば、ということで国試までの期間限定で公開しますので、よろしければご利用ください。

第2回の前半は結核菌の立場になって物事を考えてみます。

https://youtu.be/bTbuJwrqYeM

胸部X線読影道場ふたたび456

右下肺野にぼんやりとした高吸収域を認めます。ぼんやりしているので、ぼんやりしていると見逃しそうです…。

それ以外には、強いて言えば、右の上肺野の肺紋理が少し混みあっているようにも見えます。というところでCTをみましょう。



右の下葉には扁平な？結節影（肺癌疑い）があり、右上葉には気管支に沿って限局性の高吸収域がチラチラとみられるようです。症状的に急性の気道症状あり、基礎に肺癌のある気管支（肺）炎、と診断しました。

第115回医師国家試験対策講座 肺結核1

先日、第115回医師国家試験の呼吸器分野対策講座として「肺結核の基礎的な理屈から治療まで」を取り上げて、収録までしたのですが、動画を公開するのを完全に忘れておりました。

国試までの期間限定で公開しますので、よろしければご利用ください。 第1回は導入、疫学編です。

https://youtu.be/zfzJQrKGwrg

胸部X線読影道場ふたたび455

今回の画像はこちらになります。

胸部X線読影道場ふたたび454

ちょっと込み入った画像でしたですね。

パッと見、汚い肺野…といいたくなるような、高吸収部位の多い肺野です。ポイントは、パッと見で「両側上肺野が縮んでいる」ように見えることでしょうか。気管が右に曲がりつつ偏位していて、気管分岐部も開大している。「両側」かつ「上肺野」の濃度が上昇しつつ縮んでいる、と考えます。

これが片側であれば、まず抗酸菌感染症、となるところですが、両肺均等に陰影がある点、肺野の陰影も肺野末梢というかむしろ胸膜の肥厚像に見える点、などなど、からはむしろアレかなあと。

胸部CTでもそのような感じですが、さらに横隔膜の両側石灰化も見られます。こちらも片側だったら陳旧性結核性胸膜炎、といいたいところですが、両側均等にありますから…。



ということで、両側肺尖中心の、胸膜肥厚＋収縮性病変、こちらはPPFE（pleuroparenchymal fibroelastosis）、胸膜の石灰化は、アスベスト曝露歴を確認⇒船員で取り扱いあり、とのことから胸膜斑と考えられました。

胸部X線読影道場ふたたび453

今回の画像はこちらです。

胸部X線読影道場ふたたび452

両側びまん性にモヤモヤと線状影というか肺紋理が増強というか、プラスすりガラス影という感じの高吸収域が見られます。部分的には粒っぽいところや気管支拡張もあるような。横隔膜や肋横隔が一部不明瞭で、そのあたりにも病変が接していそうです。

胸部CTではこんな感じ。



一見、DPBっぽくもあるような、両側びまん性の気道中心に存在する陰影。気管支壁肥厚も見られます。経過は急性で、抗菌薬治療で速やかに病変が収束したことから、気管支肺炎であったかと思われます。

胸部X線読影道場ふたたび451

今回の画像はこちらです。

胸部X線読影道場ふたたび450

今回の陰影は、大変印象的な「大動脈壁の石灰化」を見ていただきたくて提示したものです。以前の写真と比較いただきますと…。



側弯になり、大動脈壁に甚だしい石灰化が見られます。それ以外には心拡大と肺門拡大が見られます。基礎に大動脈閉鎖不全症などによる心不全とCOPDがあり、その影響でしょう。左肋横角付近に嚢胞もあるようです。CTでは…



著しい石灰化、拡大した心臓、嚢胞などが確認できます。

胸部X線読影道場ふたたび449

今回の画像はこちらです。

胸部X線読影道場ふたたび448

最初の画像では左の全肺野に高吸収があり、特に下行大動脈と横隔膜シルエットサイン陽性、心陰影シルエットサイン陰性から下葉に病変ありとわかります。右にもやや薄い高吸収域があり、毛髪線で区切られていますから上葉の病変とわかります。心陰影は拡大しており、気管分岐も開いていますから、心拡大、心不全もありそうですが、肺野濃度左右差が結構見られるので、肺野の陰影全体が心不全というよりは肺炎＋心負荷、という感じかと思います。



胸部CTを見ると上葉にも陰影ありますが、心陰影には接していないというところです。肺野の陰影は濃厚なすりガラス影というか薄めのコンソリデーションというか、微妙な陰影で、エアブロンコグラムもあるようなないような。

２日後には左全体が、こちらは文句ないコンソリデーション級の濃さになっています。大動脈、心陰影すべてシルエットサイン陽性ですが、気管、CVライン（SVCの位置を示します）、大動脈弓の石灰化すべてが左に引っ張られて偏位していますので左は無気肺になったと考えられます。右肺野も濃くなっています。

胸部X線読影道場ふたたび447

症例は比較的急性の経過でした。２日後にはこんな感じでした。

胸部X線読影道場ふたたび446

今回の画像はこちらです。

胸部X線読影道場ふたたび445

なんとなく、両側びまん性に濃度が高い…そこまでは気づかれた方も多いかなと思います。問題はそこの濃度の中身ですが、コメント頂いた先生方は、粒状影というご意見でした。

論より証拠と申しますか…CTではこう見えました。



割とすりガラスですね…。本当に単純写真での「肺野陰影の性質」を判断するのは難しい。

本症例はステロイド投与下に生じたニューモシスチス肺炎でした。