2021年04月30日

胸部X線読影道場ふたたび526

益田赤十字病院行脚で更新が滞ってしまい、申し訳ありませんでした。今日から再開です。


今回の画像だけでは、少し拡大した心臓とペースメーカー、弁置換後、左下の濃度が少し上昇しているぐらいで、心不全+肺炎?というぐらいと思います。

主訴は左胸痛で、こちらの写真をご覧ください。

スライド377.JPG

これでスッキリ?ですね。

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posted by 長尾大志 at 10:45 | Comment(0) | 胸部X線道場

2021年04月29日

〜出雲縁結び〜益田赤十字病院にて

出雲から130km、県境を超えない程度の移動を経て、研修医、医学生のパラダイスを発見いたしました!!

益田赤十字病院、遠くからでもわかる威容は、まさに地域の医療の要、隣のイオンモールよりも大きく、総合診療内科を1から立ち上げられた岡本先生率いる研修医チームが、本当に生き生きと日々学びを深めています。

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スーパーレジデントしまね代表の波多野先生から初期研修医の皆さん、屋根瓦で学生さんまで、ベッドサイドで、アウトプットしつつ学ぶ環境が構築されていて、2年目の先生の出来ぶりにたまげました。また素晴らしいのが、彼らのマインドセットで、みんな前向きに、日々の診療、勉強を楽しんでおられる様子が伝わってきて、近所のオジサンとして遊びにやってきた私も温かく受け入れてくださいました。

教育回診…カンファレンス…質問コーナー……出雲にきて、ついに「こういうことがやりたかった」ことがかなった1日でした。岡本先生、波多野先生、研修医の先生方、そしてご縁を結んでくださった和足先生、本当にありがとうございました!!

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posted by 長尾大志 at 08:46 | Comment(0) | 胸部X線道場

2021年04月27日

胸部X線読影道場ふたたび525

今回の画像はこちらです…。今回画像だけでは正解は出ないような(汗)。

スライド376.JPG

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posted by 長尾大志 at 16:22 | Comment(3) | 胸部X線道場

2021年04月26日

胸部X線読影道場ふたたび524

パッと見で目が行くのは肺が大きいのと両側肺門でしょう。気管分岐も開いていますし、BHL〜サルコイドーシスが想起されるでしょうか。肺野は特に右側で粒状影〜結節影も見られます。左側はどうでしょうか。結構心陰影、2弓〜4弓が張り出してきていますので見にくいですが、肺門の外側に粒状影があるようです。

……ずいぶん心陰影が張り出していますね。特に2弓。これは、肺高血圧などの存在も想定すべきでは…?そのつもりで肺門を見ると、肺門の辺縁はモコモコ感というよりは比較的まっすぐ、また気管分岐の開大も左房の拡大(による圧排)で見られることもあり、一元的に考えると肺高血圧症の方が鑑別としては上位かも。COPDもありそうですし、COPDに合併した肺高血圧かもしれません。しかし、粒状影〜結節影の説明は肺高血圧ではできませんね。

ということでCTを確認しますと、やはり肺門の太まりは血管影で、肺高血圧からの右心不全でした。

スライド375.JPG

ただし粒状影に関しては、気管支拡張を伴う粒状影がCTでも見られており、これは一元的に説明できないものです。もともと存在していた非結核性抗酸菌症の陰影でした。

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posted by 長尾大志 at 15:10 | Comment(0) | 胸部X線道場

2021年04月25日

胸部X線読影道場ふたたび523

今回の画像はこちらです。結構、見たことのあるパターンが繰り返されるようになってきましたね。

スライド374.JPG

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posted by 長尾大志 at 15:01 | Comment(2) | 胸部X線道場

2021年04月24日

胸部X線読影道場ふたたび522

というわけで、胸膜の石灰化が見られますね。壁側胸膜側っぽいので、おそらくアスベスト曝露があったかと思われます。実際職業的曝露があったものと確認されました。

右上肺野の腫瘤はやはり癌でしたが、アスベスト曝露からの〜肺癌、ではなく、こちらは胃癌の肺転移でした。

その後癌性リンパ管症や癌性胸膜炎を発症しています。

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いよいよ呼吸器学会が始まりましたね。本当は?昨日からだったのですが、昨日はほとんどリモート参加ではコンテンツを視聴できず…といいますか、プログラムを見ても何がライブで何がアーカイブなのかさっぱりわからず、こりゃヒドイ…と視聴をあきらめました。今日になって突然サイトが改良されていて、ちゃんと参加できましたのでホッとしました。

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posted by 長尾大志 at 14:25 | Comment(0) | 胸部X線道場

2021年04月23日

胸部X線読影道場ふたたび521

ほぼ正解のコメントを頂いてしまっておりますが、過去画像をご覧ください。

スライド371.JPG

そもそも過膨張のある所に気管の右偏位、気管右の限局する高吸収域が加わっています。また、今回見ていただきたかった所見としては肺の末梢または胸膜直下にかなり輝度の高い結節があるのです。CTですと……

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posted by 長尾大志 at 11:27 | Comment(0) | 胸部X線道場

2021年04月22日

胸部X線読影道場ふたたび520

昨日のグラム染色標本はノカルジアでした。割とゆっくりとした経過での悪化が見られますが、なかなか喀痰から診断がつきにくいものです。


それでは今回の画像です。

スライド370.JPG

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posted by 長尾大志 at 13:20 | Comment(2) | 胸部X線道場

2021年04月21日

胸部X線読影道場ふたたび519

画像としては、7年前からフワッと存在する限局性の高吸収域、それが陰影として強くなっている印象ですね。線状影やトラムライン、空洞陰影などが見られ、気管支拡張症など気管支に関連した陰影のように見えますね。

徐々に徐々に悪化してきており、非結核性抗酸菌をはじめとする感染症の存在が想定されましたが、なかなか菌が確認できず、最終的にこのような菌が喀痰から検出されました。今回のメイン画像はこちらでございますね。

スライド369.JPG

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posted by 長尾大志 at 16:59 | Comment(2) | 胸部X線道場

2021年04月20日

胸部X線読影道場ふたたび518

今回の画像はこちらです。以前の陰影付き!

スライド368.JPG



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posted by 長尾大志 at 15:30 | Comment(2) | 胸部X線道場

2021年04月17日

胸部X線読影道場ふたたび515

この写真は陰影の分布に注目です。両側上肺野にべたっとした大きめの、濃い高吸収域、それに、周囲の粒状影が見られます。濃い高吸収域は肺の端からは距離があり、両側同じように存在しています。気管分岐の角度を見ると、少し肺はその陰影のある上肺野が縮んでいるようですね。

このような特徴を持つのは、最近ではみられることも少なくなってきましたが、塵肺・珪肺が挙げられます。最近多くなってきた両側上肺野の陰影、しかも肺が収縮する、と言えば非結核性抗酸菌症やPPFEですが、いずれも肺の末梢、胸膜直下に強く分布するのが特徴です。今回の画像では陰影は少し内側に分布しており、気道由来の病変(この場合、吸入した物質由来)である、と読んでいただくといいでしょう。

そしてもう一つのポイントは、右横隔膜の挙上です。左に比べるとずいぶん高位ですね。元々左は低位で、滴状心であることもあり、COPDはありそうですが…。ただ右が縮んでいるだけなのか…よーーく肋横隔付近をご覧ください。少し鈍気味、というか胸膜直下が厚くなっています。胸水あり。肺下胸水です。

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確かに胸水ありましたね。おまけに胸膜の石灰化・胸膜斑もありました。アスベストを含む粉塵吸入による塵肺、石綿胸水でした。

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posted by 長尾大志 at 11:34 | Comment(2) | 胸部X線道場

2021年04月16日

胸部X線読影道場ふたたび514

今回の画像はこちらです。

スライド364.JPG

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posted by 長尾大志 at 10:04 | Comment(3) | 胸部X線道場

2021年04月15日

胸部X線読影道場ふたたび513

肺癌に対して化学放射線療法を施行して…となりましたら、アレですね。

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こんな風に照射されております。

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縮小した腫瘍と、境界線が人工的な高吸収域、内部の拡張した気管支と、少し引っ張られた縦隔。そうです、放射線肺炎でした。何度か見慣れると瞬察だと思います。初学者の方は是非慣れておいてください。

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posted by 長尾大志 at 07:58 | Comment(0) | 胸部X線道場

2021年04月14日

胸部X線読影道場ふたたび512

で、その後なんやかんや治療されまして、少し安定したころの画像がこちらです。

スライド361.JPG

慣れた方でしたら、「ああ、いつものヤツね」でしょうか…。

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posted by 長尾大志 at 14:13 | Comment(0) | 胸部X線道場

2021年04月13日

胸部X線読影道場ふたたび511

以前の写真はこんな感じですが、比べるまでもないでしょう。

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左中下肺野、縦隔側に腫瘤影が見られます。下行大動脈と…接しています!シルエットサイン陽性、下葉の腫瘤!アモーダル補完!!!以前にも取り上げましたね。もはや記事が多すぎて、どこに行ったのやら。リンクを貼ることすらできませんが…。

コメントにも頂きましたが、下葉枝が見えにくくなっていて、狭窄しているようです。CTでもこんな感じで、分葉状の腫瘤が下葉枝をほぼ閉塞しているのが見られます。

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肺扁平上皮癌でした。中枢といえば中枢でしょうか……。

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posted by 長尾大志 at 17:01 | Comment(0) | 胸部X線道場

2021年04月12日

胸部X線読影道場ふたたび510

今回の画像はこちらです。

スライド358.JPG

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posted by 長尾大志 at 08:13 | Comment(3) | 胸部X線道場

2021年04月10日

胸部X線読影道場ふたたび509

右上肺野にいくつか、二ボーを伴う空洞を有するべたっとした高吸収域が見られます。側面だと葉間できれいに境されており、上葉の陰影であるとわかります。ちょっと肺門の濃度も高く、気管支の角度的に縦隔リンパ節も腫れているのかもしれません。

なかなかこちらの解釈は難しいところで、CTをご覧いただきましょう。

スライド357.JPG

高吸収域は肺内で、二ボー・空洞あり、肺膿瘍のようです。そしてそれ以外に、縦隔にも内部がやけに均一な高吸収域が。これをリンパ節と取ると肺癌か?ともなりますが、こちら実は肺膿瘍+膿瘍によって腫大したリンパ節でした。確かに肺癌にしては、空洞を作るようなまあまあの大きさの結節が3個ぐらい見られるのは不自然ですね……。

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posted by 長尾大志 at 23:24 | Comment(0) | 胸部X線道場

2021年04月09日

胸部X線読影道場ふたたび508

側面像も見つけましたのでご参考に。

スライド356.JPG

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posted by 長尾大志 at 10:28 | Comment(2) | 胸部X線道場

2021年04月08日

胸部X線読影道場ふたたび507

今回の画像はこちらになります。

スライド355.JPG

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posted by 長尾大志 at 15:54 | Comment(2) | 胸部X線道場

2021年04月07日

胸部X線読影道場ふたたび506

両側、びまん性に、高吸収域が見られます。高吸収域は均一ではなく斑状、飛び飛びに存在し、各々濃厚な印象です。分布は中枢よりは末梢に多い印象です。間質性の陰影というか、器質化肺炎のパターンかなあ、と見ました。

CTではこんな風に見えました。

スライド354.JPG

濃厚なコンソリデーション〜すりガラス影の斑状分布ですね。当時は器質化肺炎(OP)パターンとしてステロイド治療に踏み切ったのですが、COVID-19下の今でしたら、果たしてどう考えるか……画像だけでものをいうことが難しい時代になったなあ、と感慨深いです。

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posted by 長尾大志 at 15:37 | Comment(0) | 胸部X線道場