胸部X線読影道場ふたたび560

画像ですが、12年前〜2週間前の変化（長期変化）と、2週間前〜現在の短期変化を分けて考えましょう。

2週間前〜現在の短期変化、これはわかりやすいですね。病歴としては70歳代男性、1週間前から咳、喀痰が増加したとの訴えがありました。左上肺野に濃厚な高吸収域、左下肺野、右下肺野も高吸収になっています。こちらは肺炎と考えられました。

長期的な変化については、まあ「肺が汚い」ですね。12年前もよく見ると両下肺野に陰影あります。「肺が汚い」のは、高吸収もあり、気管支壁肥厚もあるようで、肺は縮んでいるような、伸びているような…ただし喫煙歴は10本/day×20年の若いころです。こちらは、副鼻腔気管支症候群による慢性気道感染、増悪の繰り返しでの変化でした。こういう経過による肺の変化は、なかなか単純写真での解釈は難しいですね…。

第53回日本医学教育学会大会備忘録

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ということで、気をとりなおして……。第53回日本医学教育学会大会に参加中。

医学教育学会での学びは結構たくさんありますが、ワークショップの『新型コロナ感染症対応から見えてきた　これからの各科臨床実習の理想像を考える』というセッションにおける学びから、参加型臨床実習の具体的な方法について自分の考えをちょっとまとめてみます。

基本的には、事前学習〜病棟＆外来＋シミュレーション、となります。前の週の週末を有効利用し、マニュアルを渡すことと動画を見せる、これで事前学習です。症候学の動画は General medicine Center にあります。診察に関しては良質な YouTube 動画がいくつかありますのでそれを必ず見てもらう。もちろん教員の方もそれを見ておいて、それを共通言語として実際に診察を一緒にやっていくということになります。できればカルテの基本とかプレゼンのやり方みたいな動画もあるといいですね。

診療参加型実習ですので入院患者さんの担当医となります。まず入院した時、あるいは自分が初めて担当になった時に患者さんに関するすべての情報を根堀り葉掘り聞く、患者さんの生い立ちから人生のストーリーをしっかり、という所をまずやります。

で、毎朝必ず回診をする。で、必ず全ての変化をカルテ記載し研修医の先生に報告する。朝の段階でカルテを書きフィードバックをもらう。そしてその日の予定を決める。

患者さんの状況が動くのであれば刻々とS、Oを記載しフィードバックをもらう。AとPを考える。基本方針からその都度の対応まで、上級医なり研修医の先生とディスカッションができるといいですね。その折々に参照すべき文献、ガイドライン、UpToDateなんかにあたる時間もいるでしょう。

入院患者さんによっては、それほど日々刻々と状況が動くということは少ないかもしれません。例えば安定しているけど退院調整に時間がかかったりというケース、その場合は退院調整の過程に関与していく、何が問題なのか、家庭か、体制か？ということを考えるのも重要かと思います。多職種とお話をする必要もあるでしょう。

一方で毎日どこかで誰かが外来実習をする。初診外来の患者さんのファーストタッチを学生さんがする。SとOに関してカルテに記載をし、それを持って指導医の先生の診察を見学する。指導医の先生からカルテに対してのフィードバックをもらう。

特に研修医の先生がフィードバックする現場に、例えば私なんかが同席して、フィードバックに対してまたフィードバックする、みたいな、そういうことをすることによって、研修医の先生もレベルアップしていただいて、学生さんも勉強になって、というところで屋根瓦を構築していくという、そういうことができるとみんなハッピーかなという風に考える次第です。

そのために絶対に必要なものはやはり場所ですね。病棟における居場所。例えば看護師さんが、患者さんに何かあった時にすぐに学生さんに声をかけられる、ということは病棟近くに学生さんの居場所、そこにできれば電子カルテの端末が、5〜6人のグループであれば2台、10人のグループであれば3〜4台の電子カルテがないと、記載もできません。これは必須です。すぐそばに場所がない場合は全員分の PHS が絶対に必要です。これらは分野別評価のためにはおそらく間違いなく必要なものなので、そこは大学上層部のお考えということになるかなと思います。

外来・入院の担当をしていても空き時間、隙間時間はいっぱいあると思いますので、その間にシミュレーション学習をします。もちろん最初は呼吸音が全く分からないという状況ですので基礎をはやりますが、その後はどんどんシナリオ（国家試験の症例問題）を使って、問題を解きつつ呼吸音を聴いたり胸腔穿刺をしたり挿管したり気管支鏡したり、みたいな、そういう形でやると有用なことになるでしょう。

胸部X線読影道場ふたたび559

558回の画像ですが、前回画像が12年前で、かな〜り変わり果てている感がありますね。おそらく長期的な変化と短期的な変化が混在している。ということで、2週間前の写真も提示させていただきます。

胸部X線読影道場ふたたび558

今回の画像はこちらです。

胸部X線読影道場ふたたび557

画像を見てパッと目立つのは、右中肺野外側の結節影と毛髪線、それに右肺門といったところでしょうか。毛髪線が目立つ⇒肋横角確認、で鈍化を見つけます。右肺原発の肺がん、肺門リンパ節腫脹と胸水あり、というところで右の縦隔を確認するとやはり厚みがあるように見えますし、気管も少し左に圧されているようにも見えます。右の肺野は左よりも少し高吸収に見えますね。

というところでCTをご覧いただきましょう。





右肺野には結節が散在し、中葉にはリンパ管症っぽい、広義間質（気管支壁）肥厚像も見られますね。

本症例はretrospectiveにみると、肺癌に合併してPMR（リウマチ性多発筋痛症）が発症していた、という症例でした。

胸部X線読影道場ふたたび556

今回の画像はこちらです。

先日のメディカ出版セミナー「Dr.長尾が教える！ やさしイイく理解できる呼吸ケア | 血液ガスのみかた」感想をたくさんいただきました。ありがとうございました！

先日7月10日に開催された、メディカ出版セミナー「Dr.長尾が教える！ やさしイイく理解できる呼吸ケア | 血液ガスのみかた」ですが、500名を超える方々にご参加いただきました。「これまでわからなかったことが本当によくわかった」などの、うれしいご感想を本当にたくさんいただきました。ご参加いただいた皆さん、ご感想を書き込んでいただいた皆さん、本当にありがとうございました！

すべてのご感想を拝読させていただきましたが、本当にうれしいものばかりで、改めてこちらもモチベーションが上がり、第2回（ＤＡＹ２）への力がわいてくる思いです。メディカ出版さんの方針で、すべてのご感想を公開できないのですが、ごくごく一部をこちら↓↓に掲載頂いておりますので、よろしければご覧ください。

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リンク先はＤＡＹ２、３の申し込みページとなっております。こちらは有料となっておりますが、こちらにお申込みいただくとＤＡＹ１のアーカイブ動画もご覧いただけ、質疑応答集動画もここだけで公開、となっております。もちろんＤＡＹ２、３動画もアーカイブあり、都合の良い時にご覧いただけます……有料のお客様には大サービスをさせていただきます！！

以前の対面式セミナーも大変ご好評を頂いておりましたが、新しい形のこういう動画セミナーには、「時間に縛られず、都合の良い時に見られる」「わかりにくかったところを何度でも見られる」という良さがありますね。よろしければ是非お申し込みください！

胸部X線読影道場ふたたび555

慣れた方なら瞬察、でしたでしょうか。

両側肺門リンパ節腫脹が見られます。一部縦隔リンパ節も目立つようで、まずはサルコイドーシスを考えるところでしょう。頻度的にはその次にリンパ増殖性疾患が来るでしょう。肺癌は片側リンパ節腫脹が主流ですし、ちょっと考えにくいですかね……。

気管支鏡ではこんな風にmeshworkが見られ…いかにもサルコイドーシスでした。

胸部X線読影道場ふたたび554

今回の画像はこちらです。

胸部X線読影道場ふたたび553

これは難しいというか見えませんというか……。

左の第1肋骨濃度が、右よりもほんのり上昇。他にもふわっとした高吸収が…と見てきたようなことを申しますが、こちらは実際ＣＴで発見された陰影です。ＣＴはこちら。



気管横に濃度の高い高吸収域、それ以外の肺野にも散在するすりガラス様の高吸収域を認めます。こちらは肺胞出血の一例でしたが、出血がまだ軽微な状態で把握され、治療も早急にされたので、それ以上にならずに軽快しました。胸部単純Ｘ線写真上は、これといって目立つ所見に乏しい状態でした。

胸部X線読影道場ふたたび552

今回の画像はこちらです。微妙かも…

胸部X線読影道場ふたたび551

なんと、今回で５５１回！！！……関西人にとって、５５１という数字はちょっと思い入れがありますね（笑。

さて昨日の画像ですが、右下肺の中葉・下葉にまたがる（どちらもシルエット陽性）濃厚な高吸収域、端のひゅいっと感、毛髪線表出、胸膜下濃度の上昇などから右胸水あり、肺紋理増強からリンパ管症を想定します。右肺門や縦隔リンパ節が腫れていそうなのと、左肺にも小さい結節がありそうで、一連の所見は肺癌を表すように思われます。今回は胸腔鏡の所見をご覧に入れたく供覧します。



いかにも胸膜播種って感じですかね……。

臨床実習感想

最近臨床実習班の感想をもらっていますが、なにせバタバタしておりまして……。あまりこちらでは公開していませんでしたね。少し前に頂いた感想です。

Q：今回の実習での学びになったことは何ですか。
A：・実際の患者の検査所見から身体所見を推察する。
・聴診をするときにあらかじめ胸部X線などで予測しておくということはとても参考になった。
・プレゼンで伝える内容
・ショートプレゼンで何が大切か、具体例を使って教えてくれたところ。身体所見を先生といっしょに取りに行けたところ。
・実際の患者さんの異常を検索できた。班のみんなの症例をしれた。プレゼンの要点をしれた。

Q：率直な感想を自由記載でお願いします。
A：・ショートプレゼンの仕方勉強になりました。退院した患者さんもいるので、1週目にやってほしかったです。
・プレゼンをする時の要点の伝え方の大切さと難しさを改めて実感した。
・担当患者さんの身体所見について教えて頂けて勉強になりました。
・面白かったです。こういう授業はたくさんうけたいです。
・プレゼンの例などを教えていただけるとより具体的に想像できてよりよかったかもしれないです。

Q：臨床実習でやりたかったこと、希望することを教えてください。
A：・抗菌薬の使い方、酸塩基平衡
・折角病棟で患者さんを担当させて頂けているので、担当患者さんについての症例検討などのディスカッションをもっとしたかったです。
・身体所見のとり方とそのフィードバック
・どのかに関わらず、他職種のことも知りたいなと思いました。具体的ににいうと、仕事内容や、どのように連携しているかなどです。


最近私の担当時間は、他科でこれまでにやってこなかったというプレゼンと、攻める？身体診察に特化してやっていますが、時間が足りないな〜と感じることも多いですね。いろいろやりたいことはあるのですが、好きなだけやると他のやるべきことができなくなるので、塩梅が難しいところです……。

胸部X線読影道場ふたたび550

昨日は昨日で、たまりにたまっていたお仕事を片付けていたら、知らない間に終わっていました…。

今回の画像はこちらです。

胸部X線読影道場ふたたび549

これまであまりなかったことですが、今週後半は全く更新ができませんでしたね…。

水曜、木曜はほぼPCの前に座る時間がなく、イヤ正確にはPCの前に座る時間はあったのですが、その時間はWeb会議、面談に費やされ、金曜日は出張で、これまた座る時間がなく、気づけば今日でした……。

本業の方でいろいろな方をお話しして、いろいろと学びも多く少しずつですが進んでいっている…と信じましょう。とにかく時間がないです。ハイ。


ということで前回の解説。

右下肺野に高吸収域、肋横角が鈍、端がひゅいっと上がり、毛髪線に侵入していますから右胸水あり、これはイイですね。側面像を見ると前方に限局・被包化されているようです。ポイントはもう一つ、腹腔内です。

何やらたくさん石灰化所見が見えます。これが腸管なのか、臓器なのか、はたまた南部組織なのか、単純X線写真では何とも言えませんね。

長期間透析を受けていた方で、各所の石灰化と胸水、手根管症候群などもあり、アミロイドーシスがあると考えられた一例でした。

胸部X線読影道場ふたたび548

今回の画像はこちらです。側面付き！

胸部X線読影道場ふたたび547

CTをご覧いただきますと……。



PETでも……。



なんとなんと、すごく目立つ右中肺野のツルっとした結節影以外に、もう1つ、上の方にちょっとひしゃげたような結節影がありますね。そういわれてみれば、右2肋骨のあたりの濃度が、少しばかり高いでしょうか……。他に病変なく、重複癌と考えられた症例でした。

胸部X線読影道場ふたたび546

今回の画像はこちらです。

胸部X線読影道場ふたたび545

昨日の写真、ポイントは「下肺野」ですかね。

右の肋横角付近、左の心臓裏あたりに高吸収域が見られます。右横隔膜外側はシルエットサイン陽性、左横隔膜は内側が陽性で、下行大動脈も陽性かな〜。両側に分布して、限局する高吸収域…普通の細菌性肺炎よりは、非定型肺炎やOP（器質化肺炎など）を考えたいですね。

胸部CTではこのような感じ。



割としっかりしたコンソリデーションでした。やはりシルエット陽性、ということはやはりそういうことですね。本症例はOPでした。

胸部X線読影道場ふたたび544

今回の画像はこちらです。