やさしイイ胸部画像クイズ2021/3/23�B

島根大学医学部生、および全国の医学部学生の皆様と開催しております「胸部X線写真読影道場『肺の孔』」、前回からだいぶ間が空きましたが、なんと、楽しみにご覧いただいている方もおられる！とのことで、気を取り直して？2021年3月23日勉強会の3例目収録動画をご紹介します。

こちらの動画でもこの日の裏テーマである「肺門〜縦隔リンパ節腫脹」を述べております。いわゆる「慢性の咳で見るべき所見」ですね。是非ご覧いただきたいです。

https://youtu.be/ekFK1LTu2jk

石見たび

益田からの帰途、いつもは時間が遅くて立ち寄れないところにいろいろと立ち寄ってみました。



まずは「もりたに」さん。



フルーツがサイコーでした。



そして「楓ジェラート」さん。



紫いもとレアチーズ味、サイコーでした。



そして「ゆうひパーク浜田」。



お魚たくさん！新鮮！！



それから石見銀山へ！



群言堂は超満員で入れず！



銀山といえば間歩。間歩とは鉱山の掘り口のことですが、ベバシズマブ、ラムシルマブからネシツムマブ、そしてニボルマブにペムブロリズマブ、アテゾリズマブ、デュルバルマブ、そしてイピリムマブ、さらにはオマリズマブ、メポリズマブ、ベンラリズマブ、デュピルマブ……と、ナントカマブとかいう薬をたくさん扱っている身としては、是非とも訪れたかった龍源寺マブ、じゃなくて龍源寺間歩。



さらには精錬所跡も。



最後はくたびれたのでキララ多岐のいちじくソフト（2週連続）で締めました。

地域の病院で臨床指導もやってます

今日は1日、こちらで臨床指導でした。回数を重ねて、研修医の先生方とも馴染んでこれたような気がします。



今日は学生さんも、ハンガリーからの留学生さん？もいて、賑やかでしたね〜ありがとうございました。また来月！！

抗菌薬・彼我の差を考える６ アミノグリコシド系

アミノグリコシド系ほど彼我の差があるものはないと思います。ちょっと添付文書をご覧くださいませ。

アミカシン
通常、成人１回アミカシン硫酸塩として100〜200mg(力価)を、1日2回点滴静脈内投与する。なお、年齢、体重及び症状により適宜増減する。

ゲンタマイシン
通常，成人ではゲンタマイシン硫酸塩として1日3mg（力価）/kgを3回に分割して筋肉内注射または点滴静注する。増量する場合は，1日5mg（力価）/kgを限度とし、3〜4回に分割して投与する。

プラチナマニュアルではアミカシンは12mg/kgを24時間ごと、となっていて体重60kgで720mgを1日1回。ゲンタマイシンは4mg/kgを24時間ごと、体重60kgで計算すると240mg1日1回となり、添付文書との乖離がはなはだしい。このあたりもアミノグリコシド系が使いにくいといわれるゆえんでしょう。

抗菌薬・彼我の差を考える５ カルバペネム系

イミペネム・シラスタチン
添付文書
通常成人にはイミペネムとして、1日0.5〜1.0g（力価）を2〜3回に分割し、30分以上かけて点滴静脈内注射する。なお、年齢・症状に応じて適宜増減するが、重症・難治性感染症には、成人で1日2g（力価）まで増量することができる。

メロペネム
添付文書
化膿性髄膜炎以外の一般感染症
　通常、成人にはメロペネムとして、1日0.5〜１g（力価）を2〜3回に分割し、30分以上かけて点滴静注する。なお、年齢・症状に応じて適宜増減するが、重症・難治性感染症
には、1回1g（力価）を上限として、1日3g（力価）まで増量することができる。

ドリペネム
添付文書
通常、成人にはドリペネムとして1回0.25g（力価）を1日2回又は3回、30分以上かけて点滴静注する。なお、年齢・症状に応じて適宜増減するが、重症・難治性感染症には、1回0.5g（力価）を1日3回投与し、増量が必要と判断される場合に限り1回量として1.0g（力価）、1日量として3.0g（力価）まで投与できる。

ビアペネム
添付文書
通常、成人にはビアペネムとして1日0.6g（力価）を2回に分割し、30〜60分かけて点滴静脈内注射する。なお、年齢、症状に応じて適宜増減する。ただし、投与量の上限は1日1.2g（力価）までとする。

パニペネム・ベタミプロン
添付文書
成人には通常、パニペネムとして1日1g（力価）を2回に分割し、30分以上かけて点滴静注する。なお、年齢・症状に応じて適宜増減するが、重症または難治性感染症には、1日2g（力価）まで増量し2回に分割し投与することができる。ただし、成人に1回1g（力価）投与する場合は60分以上かけて投与すること。

プラチナマニュアルではメロペネムはじめカルバペネム系の使用は基本的に推奨されていませんが、メロペネムとしては1gを8時間ごと、つまり1日3回の投与が例として挙げられています。従ってこれまでに書いてきた通り、添付文書上3回まで認められているものであれば1日3回投与するのが理想的な投与方法、ということかと思います。

抗菌薬・彼我の差を考える４ セフェム系 第3〜4世代

第3世代
セフトリアキソン
添付文書
通常、1日1〜2g（力価）を1回又は2回に分けて静脈内注射又は点滴静注する。難治性又は重症感染症には症状に応じて1日量を2g（力価）まで増量し、2回に分けて静脈内注射又は点滴静注する。
こちらは半減期が長いために1日1回投与でも分割投与と比較して遜色がないアウトカムが得られています。プラチナマニュアルでも一回2gを1日1回が標準的な使い方として紹介されています。

セフタジジム
添付文書
通常、成人には1日1〜2g（力価）を2回に分割し静脈内に注射する。なお、難治性または重症感染症には症状に応じて1日量を4g（力価）まで増量し、2〜4回に分割投与する。
プラチナマニュアルでは緑膿菌性肺炎緑膿菌肺炎に対し2gを8時間ごと、となっており、この使い方ですと1日6gとなってしまい、添付文書に明記されている「最大量」をはみ出してしまいます。ちなみにペニシリン系など「最大量」が「明記」されていないものは、症状詳記で何とかるとしても……。

第4世代
セフェピム
添付文書
一般感染症：通常成人には、症状により1日1〜2g（力価）を2回に分割し、静脈内注射又は点滴静注する。なお、難治性又は重症感染症には、症状に応じて1日量を4g（力価）まで増量し分割投与する。
発熱性好中球減少症：通常成人には、1日4g（力価）を2回に分割し、静脈内注射又は点滴静注する。
プラチナマニュアルでは発熱性好中球減少症に対し1回2gを8〜12時間ごと、となっています。2gを1日3回、としてしまうと最大量4gを超えてしまうので、理想的には使いにくいですね。

抗菌薬・彼我の差を考える３ セフェム系 第1〜2世代

第1世代
セファゾリン
添付文書
セファゾリンとして、通常、1日量成人には1g（力価）を2回に分けて緩徐に静脈内へ注射するが、筋肉内へ注射することもできる。症状及び感染菌の感受性から効果不十分と判断される場合には、1日量成人1.5〜3g（力価）を3回に分割投与する。症状が特に重篤な場合には、1日量成人5g（力価）までを分割投与することができる。
プラチナマニュアルでは蜂窩織炎に対し1回1〜2gを8時間ごとに投与としています。肺炎に使うことはまずないでしょうから軽く触れるにとどめます。

第2世代
セフォチアム
添付文書
通常、成人にはセフォチアム塩酸塩として１日0.5〜2g(力価）を２〜４回に分けて静脈内に注射する。なお、年齢、症状に応じ適宜増減するが、成人の敗血症には１日４g（力価）まで増量することができる。

セフメタゾール
添付文書
通常成人には、1日1〜2g（力価）を2回に分けて静脈内注射又は点滴静注する。なお、難治性又は重症感染症には症状に応じて、１日量を成人では4g（力価）まで増量し、2〜4回に分割投与する。
プラチナマニュアルでは第2世代はセフメタゾールだけが紹介されていて、一回2gを12時間ごと、となっていますので、2gを1日2回でOKです。

このあたりも、肺炎で使うことは減ってきましたかね……。おそらく施設、ドクターによると思いますが。

抗菌薬・彼我の差を考える２ スルバクタム・アンピシリン/ピペラシリン/タゾバクタム・ピペラシリン

スルバクタム・アンピシリン（SBT/ABPC）
添付文書
＜肺炎、肺膿瘍、腹膜炎の場合＞
通常成人にはスルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウムとして、1日6g（力価）を2回に分けて静脈内注射又は点滴静注する。なお、重症感染症の場合は必要に応じて適宜増量することができるが、1回3g（力価）1日4回（1日量として12g（力価））を上限とする。
プラチナマニュアルでは1.5〜3gを6時間ごと。添付文書が追いつきましたね。こちらはこのままで大丈夫です。

ピペラシリン
添付文書
ピペラシリンナトリウムとして、通常、成人には、1日2〜4g（力価）を2〜4回に分けて静脈内に投与するが、筋肉内に投与もできる。なお、難治性又は重症感染症には症状に応じて、1回4gを1日4回まで増量して静脈内に投与する。
プラチナマニュアルでは緑膿菌肺炎に対して1回4gを1日4回＋ゲンタマイシン。
こちらも肺炎に対して投与するなら、重症として1回4gを1日4回となるでしょうが、院内肺炎などで嫌気性菌に対するカバーを考えると、βラクタマーゼ阻害薬（タゾバクタム）があった方が好ましい。次のタゾバクタム・ピペラシリンが使われることが昨今では多いと思います。

タゾバクタム・ピペラシリン
タゾバクタム・ピペラシリンとして、通常、成人には、1回4.5g（力価）を1日3回点滴静注する。肺炎の場合、症状、病態に応じて1日4回に増量できる。なお、必要に応じて緩徐に静脈内注射することもできる。
プラチナマニュアルも同じく1回4.5g（力価）を1日3回。
こちらは比較的新しい最近の薬ですのでPK/PD理論に則った投与方法が出来るように設定されています。

第87回 日本呼吸器学会・日本結核 非結核性抗酸菌症学会 日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会 九州支部秋季学術講演会 ならびにぎんざん海山道場

今日はまず第87回　日本呼吸器学会・日本結核 非結核性抗酸菌症学会　日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会　九州支部秋季学術講演会での特別講演を仰せつかりました。





元々お受けしたときには、10月にコロナがどうなっているか全く読めない中でしたが、8月の段階でとても無理かな〜となり、9月にリモートと決定させていただきました。熊本に伺いたかったのですが……。

その微妙な時期にご依頼いただいたのが「ぎんざん海山道場＠大田市立病院」。結果的にこちらに現地参加できることとなりましたが、特別講演の配信を普段と違う環境＠大田市立病院から行うことになりました。ということで現地スタッフのKさんとしっかり打ち合わせをして、当日も緊張して臨みましたが、（おそらく）特に問題なく終えることができたかと思っております。

お声がけいただいた坂上先生、座長の藤田先生、ご視聴いただいた先生方には厚く御礼申し上げます。

ぎんざん海山道場は大田市立病院の研修医の先生方の学びの機会として開催されていますが、近隣の総合診療医の先生方が多数指導に参加され、大変学びの多い環境であったと思います。研修医の先生方がうらやましいですね。私は画像診断ブースを担当しましたが、学生さんも飛び入り？参加され、まあまあしっかり盛り上がれたかな？少しはお役に立てたかな？と思います。お世話になり、ありがとうございました。



帰りにはキララ多岐に立ち寄りました。以前から学生さんに「キララ多岐の海鮮たこ焼きとイチジクソフトがおススメですよ！」と言われていたので、チャンスをうかがっていたのですが、大田市立病院からの帰りに立ち寄ることができましたので、キラ活してきました。なるほど噂通り美味しかったです！

抗菌薬・彼我の差を考える１ アンピシリン（ABPC）

添付文書
静脈内注射の場合　アンピシリンとして、通常、成人には1日量1〜2g（力価）を1〜2回に分けて日局生理食塩液又は日局ブドウ糖注射液に溶解し静脈内注射し、点滴静注による場合は、アンピシリンとして、通常、成人には1日量1〜4g（力価）を1〜2回に分けて輸液100〜500mLに溶解し1〜2時間かけて静脈内に点滴注射する。
敗血症、感染性心内膜炎、化膿性髄膜炎については、一般に通常用量より大量を使用する。
なお、年齢、症状により適宜増減する。

プラチナマニュアルでは腸球菌感染性心内膜炎に対し、2gを4時間ごと（＋ゲンタマイシン）。肺炎に対して使うことは推奨されていません。確かにアンピシリンでいける肺炎球菌ならPCGでもいけるはずで、嫌気性菌をカバー、となればスルバクタム（経口薬だとクラブラン酸）が欲しくなりスルバクタム・アンピシリンを選択することになる。嫌気性菌を考えなくてよく、BLNARやBLPARが少ない地域でインフルエンザ桿菌までカバーする、といういささかマニアックなシチュエーションでの出番くらいしかなさそうです。

ということで、肺炎に対して使うのであれば症状詳記しながらせめて2g×4回、とかになるかと思うのですが、そこまでして使う場面はあるかいな？という感じでしょうか。

抗菌薬・彼我の差を考える１ ペニシリンG（PCG）

最近PK/PD理論が確立してから発売されたβラクタム系抗菌薬では、理論に則って1日投与回数を多く設定されたものが出てきています（タゾバクタム・ピペラシリンなど）し、以前からあるスルバクタム・アンピシリンでも1日投与回数を増やして設定され直したものもありますが、未だに旧来の使用法しか認められていないものもあり、玉石混交？の現状です。

そこで現在参照できる最も妥当な文献として感染症プラチナマニュアルを参照し、実際の保険添付文書上の用法用量と対照しながら、実際どの程度の使い方をすればいいのかを探っていきましょう。少なくとも投与量に関しては、1日投与量に関しては添付文書上の最大量、あるいは難治性・重症の場合として書かれている量を用いるのが原則と考えていただいて間違いではないと思います。


■ペニシリン系
ペニシリンG（PCG）
添付文書上
＜化膿性髄膜炎・感染性心内膜炎・梅毒を除く感染症＞
通常、成人には、ベンジルペニシリンとして1回30〜60万単位を1日2〜4回筋肉内注射する。なお、年齢、症状により適宜増減する。
となっていて、点滴静注が記載されているのは化膿性髄膜炎・感染性心内膜炎・梅毒になります。例えば化膿性髄膜炎なら通常、成人には、ベンジルペニシリンとして1回400万単位を1日6回、点滴静注する、となっています。
一方プラチナマニュアルでは肺炎球菌肺炎に対し200万単位を4時間ごと静注、となっています。正直これが最も添付文書と理想が乖離しているところかなと思いますが、頻回に筋注も殺生ですし、血中濃度がすぐに下がってしまうところからも、肺炎であっても200万単位を1日6回点滴静注、というのが妥当かなと考えます。症状詳記でしっかり説明しましょう。

彼我の差を考える

ちょっとここで、しばし抗菌薬について改めて考えてみます。すでに多くの方はご存知と思いますが、少し前から抗菌薬の効果を考える上でPK/PD（Pharmacokinetics薬物動態学、 Pharmacodynamics、薬力学）の理論というものが出てきています。例えばペニシリンやセフェムなどβラクタム系やカルバペネム系などでは時間依存性、つまりMICを超える血中濃度で菌に接触している時間が1日のうちどの程度の割合になるか（time above MIC｜T＞MIC）が長い方が、効果が高いといわれています。一方でキノロン系やアミノグリコシド系のように濃度依存性、すなわち1回投与の量を多くして最大の血中濃度（Cmax）が高い方が効果が高い、というものもあります。

そこで前者では、MIC を超える濃度を担保しつつ、各回の投与後速やかに血中濃度が低下することから、投与回数をできるだけ多くするために分割投与が推奨され、後者では1日一回でできるだけ多い量を投与する、といった戦略がスタンダードと考えられるようになってきました。

しかしながらここからが重要なんですが、日本においては医療保険制度というものがあり、保険適用をとるにあたって最初に承認された用法用量というものが存在します。多くの抗菌薬において、それはずいぶん以前（当然PK/PD理論が分かるよりずっとずっと以前）に設定されたものであり、正直かなり適当に？決められている感もあるわけです。

しかしながらここは日本ですから、一度決まってしまったことはなかなか変えられない。といって決まりを守らずに、定められた用法用量から逸脱して薬を使用すると保険金の返還など、何らかのペナルティが降る可能性が高いということになります。

胸部X線読影道場ふたたび628

今回の画像、パッと見、あまり問題はないようにも思えますが……。

少し右肺門あたりがちょっと濃いような、気になります。

よくよく気管分岐あたりを見ていただくと、分岐角が開いている…圧されている感もあります。右肺門リンパ節および縦隔リンパ節腫脹がありました。CTではこんな感じでした。

胸部X線読影道場ふたたび627

今回の画像はこちらです。

胸部X線読影道場ふたたび626

昨日の写真、以前がいつごろなのかが抜けていました。失礼しました。4年ほど前でした。

一見右＞左・上＞下で肺が縮み、気管の右への蛇行と分岐部の開大、肺門の挙上が見られます。右には胸水もあり。肺尖付近の胸膜が分厚くなっていて、パッと見PPFE、ワンチャンNTMか、はたまたその他の感染症か、粉塵曝露があればじん肺など…そのような印象ですね。

PPFEであるとなかなか介入が困難、ということもあり、喀痰検査や気管支洗浄を試みて菌の検出に努める以上、積極的な検査には踏み込みにくい陰影ではなかろうかと思います。

胸部X線読影道場ふたたび625

今回の画像はこちらです。過去とセットでどうぞ。

胸部X線読影道場ふたたび624

一見、「異常なし」と見紛うような陰影ですが、よくよくご覧いただくと、両側びまん性に微細な、粒状影というか網状影というか、みたいな影が見えませんでしょうか。

こちら、若い女性で非喫煙者、と言えば……



国試でもおなじみ、LAMでした。

滋賀医科大学で対面講義

昨日は古巣の滋賀医科大学で1年ぶりの対面講義。

直前まで滋賀は渡航実質禁止であり、ギリギリまでリモートでやるかどうするか決められなかったのですが、突然の感染確認者減少のカミカゼにより、対面講義が叶いました。

とはいえ、密を避けるため教室を分け、1つは配信、さらにZoom参加者もいたりで、対面したのは30名程度でしたが……。

今回感想を送ってもらうタイミングがまずかったのか、ほとんど感想は頂けませんでしたが、いくつかはこんな感じでした。

（ここから感想引用）
・ブロンコ体操によって、肺の分画がとてもよくわかりました。

・お噂通り、長尾先生の授業はとても楽しかったです

・最高でした。Zoomで視聴してましたが、ブロンコ体操は何回もやりました。ただ、ブロンコ体操はなんとなくやるだけでは問題が解けませんでした。プラスアルファの知識をつけて初めて光る体操なんだと思いました。臨床医学の講義はつまらない講義をする先生も多いので、学生にわかってほしい！と本気で思って授業してくれたのは本当にうれしかったです。呼吸器の講義の初めに先生の授業が聞けて呼吸器に対するむやみな恐れはなくなりましたし、他の学生もみなそう思っていると思います。あとどうでも良いのですが、760Torrから47Torrを天引きする理屈が1年前からよく分からなかったのですが、今日ついに自力で閃きました。
（引用ここまで）
今日の授業で閃いたのではなく、自力で、というところがミソです。自力で閃くお手伝いができるのが授業の狙いでもありますからね。

肺がんYouTube相談会（コラボライブ）させて頂きました！！

先日のことですが、滋賀の呼吸器ドクターN先生と、YouTubeコラボライブをさせて頂きました！

自分は医療関係者に向けての情報発信を主として活動させていただいておりますが、今回はドクターN先生からお誘いいただき、患者さん、一般の方向けのご質問にお答えする、という形の配信をさせて頂きました。

YouTubeライブ自体初体験で、始まるまでは緊張でがちがちでしたが、ドクターN先生のリードですぐにリラックスでき、楽しくおしゃべりしていたらあっという間の2時間でした。

収録もしていただいているので、よろしければご覧ください。最初の30分くらいで「肺がん」の患者さん向け基本のお話をしています！



第３８回肺がんYouTube相談会（コラボライブ）
https://www.youtube.com/watch?v=_moQzlWyELI

胸部X線読影道場ふたたび623

今回の画像はこちらです。



明日はおよそ、数か月ぶりに滋賀へ。