胸部X線読影道場ふたたび656

胸部CTでは、非常に細かな、粟粒大といってもよいような粒状影が、両側びまん性に広がっています。それではこれは粟粒結核といってよいのか……？

よくよくCTをご覧いただくと、粒状影だけではなく、広義間質肥厚像が目立つことにかづかれるでしょうか。特に葉間胸膜・周辺あたりとか。そちらの所見を強く取るとリンパ路系の異常を鑑別の上位に挙げたくなります。

血行性の分布を取る転移性肺腫瘍でも、リンパ管症が合併すればこんな感じになってもよいですし、粟粒結核もこういう所見になってよいので、鑑別診断はそれらも含めて、リンパ増殖性疾患、サルコイドーシスなどなど、という感じでしょうか。

ちなみに本症例ではGaシンチを撮影されています。



これだけの所見があっても無症状であり、サルコイドーシスと診断されました。

胸部X線読影道場ふたたび655

今回の画像では、もうとにかく両側びまん性の高吸収、陰影の性質としては細か〜い粒状影か、網状影か？みたいな陰影に見えます。右上肺野が最も強く見え、毛髪線もしっかり見えますが、他の部位にもしっかり存在しています。

これだけだと「びまん性肺疾患」までしかわかりません。なんとなく、陰影が真ん中あたりに多く、胸膜直下、横隔膜直上、肋横角あたりには少ないような気もするので、普通の？間質性肺炎とは異なるかも？でもやはりCTは絶対必要ですね。



こんな感じでした。どんな病態を考えられるでしょうか？

胸部X線読影道場ふたたび654

今回の画像はこちらです。

「胸部X線読影道場『肺の孔』」スピンオフ企画「オンラインの不満をぶっ飛ばせ 呼吸器漫談会」

毎週火曜日に医学生さんとワイワイやっております「胸部X線写真読影道場『肺の孔』」ですが、あまりにもX線写真読影と関係ない「余談」が盛り上がりすぎて、余談の会をやろうという話になりました。30日日曜日18時30分から「オンラインの不満をぶっ飛ばせ　呼吸器漫談会」。



このタイトルは以前学生さんから「授業が全部コロナのためにオンラインになったが、この会でハッピーになった」由承ったことからの命名です。

ちょうど先日の火曜日も途中からちょっと余談だらけで、いい予行になりました。感想をご覧いただくと、どんなことをやるか想像できるかもしれません。が、皆さんからのコメント次第で、どんな話になるか全く予想できません…ｗ。

（感想引用ここから）
・ありがとうございました！漫談会楽しみです！
・患者教育についての話など普段あまり聞けない話を聞くことができて良かったです。ありがとうございました。
・画像をどんどん見ていく回もすごく勉強になりますが、今日のような漫談会?も楽しかったです笑　先生のマル秘資料をいただけるのを楽しみにしています。
・発言回数数えるという趣旨は完全に忘れていましたが、この雰囲気はすごい参加しやすいです。X線の読み方だけでなく、その疾患についての理解も深められるので、スピード的にはゆっくりなのかもしれませんが自分は参加しやすいです。患者さんとの関わりの話を聞いて、話を最後まで聞こうとか、相手のことをまず解ろうとするような先生に出会う機会が少なかったので、島大に来て驚いています。色んな先生がおられますし、診療科によっても色はあると思いますが、長尾先生のような考えの先生がすぐ近くにいて下さるということだけで、頑張ろうと思えます。来週もよろしくお願いします！
・先生の患者教育（患者への情報提供）に関するお話、大変勉強になりました。実習を回って、患者さんと接するようになってから、ずっと悩んでいました。今日参加できて本当に良かったです！私も先生のように、　“診察室ではあなたの味方ですよ”というスタンス、大切にしようと思いました・・・！
・本日もありがとうございました。画像の見方はもちろん、COPDについて様々な面からの話が聞けて、勉強になりました。具体的な場面での患者さんとの接し方について学ぶ機会はなかなか無いので、今後患者さんと接するときには、今日教えていただいたことを意識しようと思います。
・漫談とても面白かったです。
・1回目2コメント、2回目3コメです。貴重なお話ありがとうございました
・初心者企画で入りやすかったです。ありがとうございました。
・本日もお疲れ様です
・x線とは違う勉強ができました。教科書からは学べないので有意義でした。
・グーグルフォームの採点はあったほうが勉強しやすいなと思いました。毎度とても楽しいです！
（感想ここまで）

胸部X線読影道場ふたたび653

今回の画像では、両側の肺野にパラパラと多発する結節影を認めます。そのうちの幾つかは空洞形成しているようにも見えますね。右の肺門は外向きに凸に拡大していて、肺門リンパ節腫脹を思わせます。側面像でも同様に結節が見え、肺門の腫脹もよくわかります。

それから気管分岐部付近の、特に左主気管支の透亮性が部分的に低下していて、縦隔リンパ節腫脹もあるのかなという感じです。肺内に結節が多発していて、肺門リンパ節がまあまあ腫脹しているところから、縦隔リンパ節も腫脹している可能性が高いというふうに見込んで今回の読影をしています。

さらにその目で見ると、右の頸部が左の頸部に比べて太いというかふっくらしているように見えます。こちらは頸部リンパ節腫脹の可能性も考えます。

というところでCTを見ますが、縦隔条件では見事に頸部リンパ節腫脹、それから肺門・縦隔リンパ節の腫脹を認めます。



肺野条件では肺野に散在する、一部空洞を伴うような結節影が見られます。おそらくここで写っている右下葉の大きめの結節が原発巣ではないかと考えられる肺癌の一例です。

胸部X線読影道場ふたたび652

今回の画像はこちらです。側面付き。

胸部X線読影道場ふたたび651

今回はぱっと見、左肺の濃度が全体、特に中下肺野で高く、下行大動脈は見えていますが大動脈弓、心陰影が見えない点から左上葉に病変があることがわかります。

また、気管がかなり左に引っ張り込まれるように弯曲しており、横隔膜も見えなくなっていることから、肺は縮んでいるであろうと推察できます。

左上肺野は比較的高吸収域は少ないですが、胸膜直下に濃い部分があるのが特徴的と言えるかな、と思います。結節影もチラホラ見られます。

そういう目で右側を改めて観察すると、やはり胸膜直下に高吸収域が散在しています。

これだけの（左肺の）強烈な収縮が生じる疾患はあまり多くありません。そして胸膜直下にべたっとした濃厚な陰影。片側優位でもありまずは抗酸菌感染、特にMAC症、そして片側のPPFEを考えたくなります。



本症例はMAC症と診断し治療を行い、排菌は陰性化しましたが肺の収縮は進行した、PPFEもあったのかもしれない…という一例になります。

胸部X線読影道場ふたたび650

久しぶりに画像読影。今回の画像はこちらです。



攻撃を受けていたコメント群を手作業でチマチマ削除し、ようやくコメントの受付を再開してみようと思います。また攻撃されましたらまた閉鎖いたしますが……。

滋賀吸入療法連携フォーラム (SKR)

今日の午前中は滋賀吸入療法連携フォーラム (SKR) さんで、主に調剤薬局の薬剤師さん対象に、COPDの基礎的な事項をお話させていただきました。完全に告知を忘れていましたね……。



それから夕方には、CDS オンライン勉強会で「呼吸困難」についての基本的かつ論理的な考え方についてお話をさせて頂きます。
https://peatix.com/event/3040402/view

ぼつぼつオンラインでの講演ご依頼を頂いております。対面の予定であったのがオンラインに変更になったり、もございます。情勢は全く予断を許さないところですが、ご依頼いただけましたら真摯に取り組ませていただきます。どうぞよろしくお願い申し上げます。

呼吸器内科スキルアップセミナーにて血ガスのお話・動画

今日は朝から呼吸器内科スキルアップセミナーにて、血ガスのお話をさせていただきました。私の話と、堀田先生による「器質化肺炎」のお話、4年、5年中心に20名以上の皆さんに参加いただきました。ありがとうございます！

その場でもご紹介いたしましたが、血ガス動画もYoutubeにありますので、動画ご紹介ついでにこちらでもリンクを貼っておきます。長尾の髪型が違う時代の笑
https://youtu.be/ifsXBBLJOls

代償編はこちらです。
https://youtu.be/ss9ft2uXA-g

第116回医師国家試験対策動画、公開（気胸・肺癌の化学療法）

第116回医師国家試験対策動画シリーズ、ラストは気胸のキーワードを一発で覚える方法と肺癌化学療法の基本的考え方に関するものです。必ずお役に立つことでしょう。

第116回医師国家試験対策講座　気胸
https://youtu.be/PJNnv9RBo5Y

第116回医師国家試験対策講座　肺癌の化学療法１
https://youtu.be/M7N9K6FOrPk

第116回医師国家試験対策講座　肺癌の化学療法２
https://youtu.be/i_ktzrFVaPo

第116回医師国家試験対策動画、公開（肺結核のしくみ、機序その他）

引き続き、第116回医師国家試験対策動画、公開して参ります。

第116回医師国家試験対策講座　肺結核1
https://youtu.be/zfzJQrKGwrg

第116回医師国家試験対策講座　肺結核2
https://youtu.be/bTbuJwrqYeM

第116回医師国家試験対策講座　肺結核2‐2
https://youtu.be/rC_RCVbiASg

第116回医師国家試験対策講座　肺結核3
https://youtu.be/6jISU8N8tiI

第116回医師国家試験対策講座　肺結核4−1
https://youtu.be/t2E0_YbV15k

第116回医師国家試験対策講座　肺結核4‐2
https://youtu.be/D_FFIPwIYZ8

第116回医師国家試験対策講座　肺結核5
https://youtu.be/x2mZ4R5zDu0

第116回医師国家試験対策動画、公開開始しました。

今年も医師国家試験まで1か月を切り、いよいよ追い込みの時期かと思います。そこで昨年も公開していた、医師国家試験対策講座動画を期間限定で公開したいと思います。ちょっとタイミングが遅すぎる気がしないでもないですが、5年生の皆さんにもお役に立つといいかなあと思いますので、公開してみます。

第116回医師国家試験対策講座1　これって肺炎？
https://youtu.be/X1WpYIUT7Og

第116回医師国家試験対策講座2　喀痰グラム染色のヤマ1
https://youtu.be/sCsZQq_P8Qs

第116回医師国家試験対策講座3　喀痰グラム染色のヤマ2
https://youtu.be/AyoYz5YnFJ8

第116回医師国家試験対策講座4　インフルエンザ桿菌・肺炎球菌の耐性パターン
https://youtu.be/8d3m7XLs4IY

第116回医師国家試験対策講座5　普通じゃない肺炎
https://youtu.be/DODar7K3eKU

第116回医師国家試験対策講座6　結核について
https://youtu.be/eyagEHjpEcM

第116回医師国家試験対策講座7　予想問題
https://youtu.be/Xj6z-y7FWyk

第116回医師国家試験対策講座8　予想問題
https://youtu.be/I5kGis5qzE4

第116回医師国家試験対策講座9　気管支鏡の適応
https://youtu.be/NCncDCdtzqo

「胸部X線読影道場『肺の孔』〜基本編〜クイズ編〜」

毎週火曜日に（主に）島根大学の学生さんと楽しく続けております「胸部X線読影道場『肺の孔』」ですが、運営さんの代替わりもあり、参加者の方々の卒業などもあり、ここらで初心者の皆さん向けの企画もやってみよう！ということで、先週の火曜日、「胸部X線読影道場『肺の孔』〜基本編〜」、それに今週の火曜日「胸部X線読影道場『肺の孔』〜クイズ編〜」を開催いたしました。

結論から申しますと本当にやってよかったな、という感じです。普段からcommentscreenを使っているのですが、今回は本当に大盛り上がりでした。最初に間違い歓迎、コメント数でのポイントを宣言した結果、コメントが山ほどもらえて、やってても気持ちよかったです。盛り上がりすぎてとても予定時間内に終わらず、来週また続きをやることにしました！

ということで、来週の会も今回参加できなかった方、単に本が欲しい方、勉強したい方も是非参加してみてください！なお元々グループに入っている方々に向けて書いています。それ以外の方はスミマセン。エムスリーエデュケーションさんの方にどうぞ（汗）。

1回目、基本編の感想を引用します。
（引用ここから）
・わかりやすいいかったです！
・とても分かりやすく勉強になりました。ありがとうございました。
・チュートリアル呼吸器以来で、胸部X線をみることがなかったので、抜けていた知識を補うことができました。ありがとうございました。
・大変勉強になりました。ありがとうございました。
初めて参加しましたが、分かりやすくて参加してよかったと思える講義でした。今後の講義もなるべく参加したいです。今日はありがとうございました。
・とても分かりやすい説明をありがとうございました。
・いままで読影の基礎知識が曖昧なまま受講していましたが、今回のレクチャーで知識が整理されました。次回からの受講に役立てたいと思います。
・一度授業でも聞いてるはずが忘れていて、良い復習になりました。
・基本事項の復習ができてよかったです。
・凄くわかりやすかったです！今、地域の病院を見学させてもらっていて、外来検査やその検査結果を見る機会があるので、さっそく明日から今日得た学びを活用していきます！来週もよろしくお願いします！
・質問しながら先生の言葉で基礎から教えていただけたのがよかったです。一つひとつの病変がどうやってこうなるのか、どのように見えるかなど、とても詳しくわかりやすく説明していただけて、面白かったです！ありがとうございました
・ほぼ初参加だったのですが、実習をしてから改めて聞くとすごく分かりやすくて勉強になりました！ありがとうございます！また来週も参加させていただきます。
・学年LINEでこれを知って初参加でした。もう5年生ですが、基本がまだ固まらないままここまできてしまって、、後悔&困っているところでした。基礎から説明して下さってわかりやすく、またこれからの勉強の励みにもなりました。ありがとうございました。
・一昨年、肺の孔をみた時は前提知識が全くなく挫折してしまいましたが、今回呼吸器をある程度勉強した上で参加したところ、ものすごく分かりやすかったです。網羅的に胸部X線が読めるよう、しっかり勉強していきたいです。来週もよろしくお願いします！
・今日もとても貴重なお話をありがとうございます。この勉強会が始まって以来ほとんど参加しているのですが、今回改めて聴いて理解したことがあり、頭の整理が進みました。現在呼吸器内科実習中です。今回改めて、呼吸器教室の本を読んでいるのですがとても面白く、実習前に読んだ時の十倍以上の速さで読んでおります。一日で半分読み進みました。もっと早く二回目読んでおけばよかったです。実習が始まって、実際の現場にをみたり、患者さんを診る時にどうすれば良かったのか、どうして現場でそれをしているのかといった疑問が溜まっていてそれが本を読むことで納得したり理解できるのがとても面白いです。オンライン中にしっかり座学を頑張るので、実習が始まったらまたご指導よろしくお願い致します。
・今まで「肺の孔」のLINEグループに入っていましたが、なかなかzoomに参加できずにいました。今回の基礎編で、読影初心者にもわかりやすい説明をしていただけて、勉強になりました。まだまだ知識はありませんが、次回も参加して少しずつ学んでいければと思います。よろしくお願い致します。
・途中で出れなくなっていたので、今回新しく参加させて頂いたのですが、やはり分かりやすかったです。今年度は出来るだけ火曜日にバイトを入れず継続参したいと思っているのでよろしくお願いします。楽しみにしてた実習がオンラインになって大分やさぐれてましたが、やる気出てきました！ありがとうございました！
・今日初めて参加させていただきました。ありがとうございました。チュートリアルの授業の際にも感じていたのですが、蜂の巣状の肺胞の絵を使った説明がとても分かりやすかったです。実際のX線写真についても詳しく解説していただき、大変勉強になりました。全体的に簡単な言葉で説明していただき、なぜそのような陰影が見えるのか、とてもイメージしやすかったです。
・Wi-Fiの調子が悪く入ったり出たりという感じで最後の方は回線が切れてしまいました、すみません。次回までに直しておきます。見逃したところは動画できっちり見直しておきます！2020年からグループに入れていただいていたのですが、途中で解剖実習などカリキュラムが立て込み、一度ドロップアウトしてしまった2年生です。置いていかれてしまった感が強く参加したいのに参加しづらい、、、という状況が続いていたので、初心者向けの勉強会とても助かりました。もちろん最高に分かりやすく為になる勉強会でした。次回からもよろしくお願いします！
（引用ここまで）
やっぱり、定期的に「基礎編」やる方がいいなーと思えた感想の数々でした。

2回目、クイズ編の感想もこちらに引用します。
（引用ここから）
・かなり楽しかったです。臨床推論大会は周りがハイレベルすぎてまともに答えられない連続だったりで置いてけぼり感がありますが、また見える形でみんなで競えるのも燃えます！
・勉強になりました。ありがとうございました。長尾先生漫談、是非参加します！
・今回も楽しかったです。次回も楽しみにしています。
・とても楽しかったです。ありがとうございました。
・この間ポリクリで放射線を回ったあとだったので相乗効果で深まって非常に面白かったです。
・楽しかったです！テキスト欲しいです
・質問に対してしっかり答えてくださり助かりました。
・とても楽しかったです！
・匿名だったので、間違いを気にせず色々な所見が言えて楽しかったです！また1枚目で肺血管陰影増強を挙げた時、先生がついに出ましたね、と言ってくださって大変嬉しかったです！呼吸器は一番興味のある科の一つなのですが、体系的な読影の仕方を学んでこなかったので、先生のマル秘資料と胸部画像教室で勉強して読めるようになるのが楽しみです。
・普段は自信がなくてなかなか発言できない自分がいましたが、今回は間違えてもどんどん発言できる雰囲気で参加しやすかったです。今回もたくさん勉強させていただきました。ありがとうございました。
・普段の授業ではなかなか発言しにくいですが、コメントスクリーンで他の皆さんが発言しているのを見て、一緒に発言できたので楽しかったです。コメントに先生からのリアクションも頂けて、自分の発言だけでなく他の方の発言の分まで勉強になりました。次回も楽しみです。
・双方向型でありがたいです。運営お疲れ様です、ありがとうございます。
・先生！いつもありがとうございます！下の学年の子の参加のほうが多そうな感じでしたが、バンバン正解が出ていて、自分も積極的に発言しよう（コメントスクリーンですが・・・^^;）という刺激になりましたし、もっと勉強しようという気持ちになりました（＾＾）　ありがとうございます！
・今日もありがとうございました。大盛況でとっても楽しかったです！漫談会いいですね！
・ありがとうございました。次回もよろしくお願いいたします。
・今回も勉強になりました。前回、講義をして今回問題をやるという勉強会はなかなかないので凄い効果的に学べる機会だと思いました。次回もよろしくお願い致します。
・初心者企画で初めて参加しました。とても面白くて興味を持ったので今後もよろしくお願いします。
・勉強になりました！
・名指しで当てられると緊張してしまいますが、今回のように自由に発言できる形だと参加しやすくまた勉強になりました。ありがとうございました。
・コメントスクリーンで皆さんの所見や質問を共有していただき、自分で気づかなかった所見や、言われてみれば気になるというところが多くありました。その一つ一つについて先生のコメントや解説をお聴きすることができ、大変勉強になりました。ありがとうございました。
・初めて参加させていただいたのですが、とてもわかりやすく、コメントスクリーンをたくさん使っていきたいと思いました。
・楽しいです。いまACSを回っている関係で高吸収域をみると全て血胸と肺挫傷に見えます...笑。視点は違うとは思いますが、外傷でX線を読むときも先生の順で見ると自分でも読めることがあって、もっと勉強しようと思えます。
（引用ここまで）
やはりcommentscreenの匿名性は、心理的安全性を担保できるようで発言の活性化につながりそうです。レギュラー会もこんな感じでやっていこうかなあ、と思えました。また運営さんと相談します！

【お知らせ】エムスリーエデュケーションさんから「胸部X線写真読影講座」リリース

お知らせです。

このたびエムスリーエデュケーションさんから「胸部X線写真読影講座」がリリースとなりました。

こちら、ブログでは見られない？完全新作画像、さらに健常写真も混ぜ混ぜでお送りします。健常写真の中から異常を抽出する実践的読影トレーニングとして、是非お使いください！

誰でもスラスラ所見が書けるようになる！胸部X線写真読影基礎力トレーニング講座＠テコプラ
https://tecopla.com/users/products/153

「テコプラ」上ほか，「M2PLUS」上でも販売されています。多くの皆様に役立てていただきたいと思います。どうぞよろしくお願い申し上げます。


また、「レジデントのためのやさしイイ胸部画像教室第2版」5回目の増刷ｷﾀ━━━━(ﾟ∀ﾟ)━━━━!!
2014年から8年の長きにわたってご愛用頂き、誠にありがとうございます。読者の皆様に厚く御礼申し上げます。

胸部X線読影道場ふたたび649

1か月後は嚢胞の輪郭がはっきりしてきましたね。右下肺野は2個嚢胞が見えて参りました。

さらに2か月後は



嚢胞内部の壊死を思わせる二ボー像も見えてきています。

こちら、twitterコメントのご高察通り若い女性の症例でしたが、いわゆる「嚢胞系」の疾患で若い女性、というとLAMくらいしか想起されないかと思います。非喫煙者でもあり、ただの嚢胞ではなさそう…また変化を見ていると、病変は数個の壁の厚い空洞…と考えるほうが自然かと思います。



婦人科系癌の肺転移症例でした。病変周囲のすりガラス影は出血を表していると考えられます。

胸部X線読影道場ふたたび648

右の中、下肺野に嚢胞＋下肺野には高吸収域も加わっているようです。LAMではないかというコメントを頂きましたが、LAMだともう少し嚢胞は小さくびまん性に散らばる印象です。

１か月経過後の陰影をご覧ください。

胸部X線読影道場ふたたび647

今回の画像はこちらです。コメントはtwitterまでお願いいたします。

帰途のお食事

益田の朝はなんといっても益田駅前の「もりたに」さんで。10時オープンと同時にフルーツサンドを購入。時節柄イートインは無しなので、テイクアウトします。



そしてお昼ご飯をどうするか、しばらく車を走らせながら考えます。最初は途中の民宿レストランで海鮮丼かなあ、と思っていたのですが、ちょっと時間的に早すぎたのとどこにあるのかわからなくなったので、そのまま運転していたら浜田に着いてしまいました。

こうなったらやはり「めし処ぐっさん」かと。前回横目で見ていた「特上海鮮丼」を頂きました。お刺身に加えてあぶりノドグロも載っていて、最後のだし茶漬けもサイコーでした。



お次は「郡言堂」さんへ。お飾りもお正月仕様です。



この時期なので喫茶は空いていて、実にゆったり出来ました。この時期はみかんが旬ということで、まるごと瀬戸内みかんパフェが用意されていました。みかんまるごとのインパクト。そしてみかんシャーベット・カルダモンアイス・お米のプリン・ココアとアーモンドのグラノーラ・レモンパーベナのジュレという組み合わせ。前回のリンゴパフェもハーモニーがサイコーでしたが、今回も全部美味しい＆組み合わせが絶妙。



そこからの帰りはナビの導くままに運転していると、なんと大田市立病院の前に！こ、こんな抜け道が…病院実習の際は是非知っておきたい裏技です！！

益田赤十字病院で臨床指導

今日は益田赤十字病院で臨床指導の日です。



朝は出雲から大田くらいまで猛吹雪で、無事にたどり着けるのか心配なレベルでしたが、江津あたりから雪も止み、のどかな天気に。何事もなかったかのように無事に到着致しました。

肝腎のお仕事としては、回数を重ねて、だんだんとお互い慣れてきたせいか、研修医の先生方から症例のご質問をたくさん頂くようになり、わいわい和やかに1日無事に終わりました。

しかしいつも、駐車場の無料処理をお願いするのを忘れ、駐車場出口で気づくという……いい加減覚えなくては。ということで今日は早じまい。明日はぼっちグルメ道中の予定です。