臨床実習感想・続き

臨床実習のご感想、違う形式で頂いていたものがありましたのでご紹介。
（以下、感想引用、一部読みやすく改変）

外来で学んだこと

・呼吸困難の鑑別として、呼吸器疾患だけでなく循環器疾患や神経筋疾患、甲状腺疾患、腎疾患、中枢神経疾患などもあがることが実際に体験できました。これらの鑑別を頭に浮かべつつ、必要な質問や身体診察・検査を行うことが大切だと思いました。特に身体診察では、何の所見を得るために行うのかを意識して行わないと、所見を見逃すことがあるため注意しようと思いました。必要な情報を聞き出すためにはそれぞれの疾患についての知識が重要であるため、国家試験の勉強をしつつ知識を整理していきます。必要な検査も自分で考える、あるいはなぜその検査がされたのかを考えるようにしたいと思いました。

・患者さんの表情や話し方から心情を推測することを今後忘れずに実践していきたいです。特に悪い知らせを行うときには注意したいと思いました。患者さんに応じて最適な方法を考えつつお話するように心がけます。今後、外来や告知などを行うときの判断の一つとさせていただきます。

・患者さんの悩みや不安を第一に考えて、長尾先生が一つ一つの言葉を慎重に選んでいるように感じました。僕もこれからたくさんの経験を積んで、落ち着いて患者さん第一の外来を行えることを目標にします。

・紹介状の返信をさせていただいたことも大変学びになりました。少しでも臨床医の仕事内容に触れることができ、数年後の将来像の構築に役立ちました。

・この度は貴重な体験をさせていただきました。誠にありがとうございました。この外来実習で学んだことは忘れることなく、医師としての知識、経験として活かして参ります。

臨床実習感想

久しぶりに、学生さんの臨床実習が対面になって、呼吸器内科のコースを一部承らさせていただきました。1か月間が終了し、お久しぶりに感想を頂きましたので、お久しぶりに引用しておきたいと思います。
（ここから引用）

Q1：今回の実習での学びになったことは何ですか。
・呼吸苦の評価MRC、月経随伴性気胸
・紹介状を持って来られている初診の患者さんの場合、紹介状で分かる内容はあまり聞かず、まずはオープンクエスチョンで今困っている症状・問題から聞くと良いというのが勉強になった。また、オープンクエスチョンで質問をする場合にも、いきなり色々聞くのではなく、患者さんが最初に口にした問題点から掘り下げていく方法を教えて頂き、その方がきっと患者さんも話しやすいだろうと感じた。疾患については、EGPAやびまん性汎細気管支炎、胸腺腫、月経随伴性気胸(疑い)など、今まであまり直接目にすることができなかった疾患の臨床症例を学ぶことができ、それぞれの典型的な症状や経過などの理解を深めることができたと感じている。

Q2：率直な感想を自由記載でお願いします。
・問診の聞き方、カルテの書き方、自分でやってみるとなかなか上手く伝えるのが難しかったです。自分の伝えたいニュアンスを表現するテクニックを磨きたいと思いました。
・事前に患者さんに何を聞くか考えていても、いざ目の前にすると緊張して言葉が続かなかった。聞くべきことがどんどん浮かぶようになりたいと感じた。

Q3：臨床実習でやりたかったこと、希望することを教えてください。
・身体所見の取り方がまだ自信がないので、教えていただきたいです。
・1ヶ月ありがとうございました。個人的にはルートをとらせていただくチャンスが何度かあったのを逃してしまったのが心残りです。全体としては不満は全くないです。
（引用ここまで）

地域実習4週間での圧倒的な学びを目にした後で、出来ることはなんだろうかと考えて試行錯誤しておりますが、まだまだやるべきことはあるなあ、という感じですね。

エムスリーさんで、胸部X線写真撮影クイズ連載７

エムスリーさんで、胸部X線写真撮影クイズを連載させていただいております。第７回更新いたしました！

本日分のQ3です。
【X線】病変が存在する肺葉は？
https://clinical.quiz.m3.com/quiz/doctor/mail/question.html?ids=94575

胸部X線読影道場ふたたび731

病歴からは膠原病、特に混合性結合組織病を想起しますね。両側びまん性、特に下肺野に強いすりガラス・網状影様の高吸収域を認め、基礎疾患に合併する間質性肺炎が想定されます。

また、両側肺門の拡大（モコモコ感なし）、血管影（特に短軸像）も拡大していること、などから、混合性結合組織病でよくみられる肺高血圧症があるのかな、と考えます。

そこで心電図で右心負荷所見あるかなあ、という感じで提示させていただきました。

CTとしてはこんな感じで、下肺優位の網状影に加えて、各々血管影の太まりが見て取れるかと存じます。

胸部X線読影道場ふたたび730

本症例、病歴としてはレイノー症状と労作時呼吸困難あり、受診となった方です。

身体所見では両側下肺野でfine crackles聴取し、両側手指軽度腫脹あり、両側肘Gottron陽性、レイノー症状あり、右第4指爪周囲血管拡張あり。また、両側軽度下腿浮腫も認めました。

十二誘導心電図がこちらです。さて、病態は……。

胸部X線読影道場ふたたび729

この週末は日本呼吸器学会＠京都や外勤でバタバタしておりました。振り返りもしたいのですが、なかなかできておりませんで、先週の内科学会の振り返りもできず、スー――――っと通り過ぎるばかりでございます。

ということで、来週の連休に振り返りを期待しましょう……。

今回の画像はこちらです。

地域医療実習レポート、いつかきっと

しまね総合診療センター（島根大学総合診療医センター）による、4〜5年生の「地域医療実習」、私も「総合診療医精神を持つ教員」として片隅に参加させていただいております。

昨日はその「振り返り報告会」がありました。これを聞いているだけでも、この実習の意義がビンビン伝わってきます。



時間があるときに……と思っていると、いつまでもレポートできませんね。取り急ぎ写真レポだけでも。

エムスリーさんで、胸部X線写真撮影クイズ連載６

エムスリーさんで、胸部X線写真撮影クイズを連載させていただいております。第６回更新いたしました！

【X線】画像の陰影を呈する感染症は？
https://clinical.quiz.m3.com/quiz/doctor/mail/question.html?ids=94567

胸部X線読影道場ふたたび728

こちらは、肺門周囲の高吸収域と引き続く血管影の拡大像、肺紋理増強、毛髪線の強調、肺野濃度のすりガラス状の上昇などが見られます。心陰影はそれほど拡大が見られませんが、うっ血を考えたくなる所見ですね。

2週間の経過でぶわっと陰影が出ている点も、まあうっ血っぽいといえるでしょう。元々COPDのある方に完全房室ブロックがあり、ペースメーカー挿入後にも心不全がしばしば悪化し…という経緯を辿っています。CTですとこんな感じ。



肺野のすりガラス陰影と両側胸水、こちらはまあそれとして、カーリーB線を形作るような、末梢の広義間質肥厚はあまり目立っておらず、中枢の血管影が拡大している感じですね。

胸部X線読影道場ふたたび727

ヒントとして、以前の写真を提示させていただきます。

胸部X線読影道場ふたたび726

今回の画像はこちらです。

『Common Diseases Up to date』を献本賜りました

この度、適々斎塾（大変勉強熱心な開業医の先生方が中心になって運営されている勉強会）の板金広先生から、『Common Diseases Up to date』を献本賜りました。こちらは板金 広先生、上田剛士先生、矢吹 拓先生という、適々斎塾の重鎮、中心メンバーの皆様による書籍であります。





ご覧の通りの分厚さ、大著であります。656ページあります。比較のために、前著？適々斎塾指南書の『プライマリ・ケア 外来診断目利き術50』を重ねてみました。こちらは見開き2ページで、プライマリケアの外来でよく出会う50の症候について、鑑別診断や気をつけるべきことが一目でわかるように、本当によく工夫され練り込まれた書籍になります。外来でパッと広げられるように面積は大きめで、というこだわり・工夫が詰まった書籍で、私も一般内科外来をしており、その際に大変重宝いたしました。

『プライマリ・ケア 外来診断目利き術50』は診断に至るまでがメインテーマとなっていますが、『Common Diseases Up to date』 は診断から各々の疾患に関するup to dateな項目、そして治療に至るまでがしっかりと網羅され、その結果の厚みとなったと解釈できます。紙質もちょっと懐かしいといいますか、大変めくりやすい紙、そしてカラフルな印刷、おそらくこれは編集の先生のこだわりではなかろうかと推察いたしますが、大変に見やすく読みやすい、紙の書籍の良さが存分に味わえる一冊となっています。

一通り読了してから感想を書こうとすると何年かかるか分かりませんので、まずは�W章の呼吸器疾患を拝読いたしました。呼吸器疾患はCOPD（慢性閉塞性肺疾患）と気管支喘息、市中肺炎、非結核性抗酸菌症（NTM）、そして肺結核という文句なしのコモンディジーズが選ばれています。

COPDについてはまずoverviewとして、世界的ガイドラインであるGOLD、そして日本呼吸器学会のガイドラインによって定義、診断、重症度の評価〜ABCD評価スケールと初期治療の方針、そしてフォローアップ治療と増悪時の診断と治療に関して、やはりこちらもカラフルな見開き2ページで見やすく記載されています。

そしてminimum requirementとして、忙しい外来でさっと読める項目が診断や安定期の治療などについて書かれていて、その後おそらく診療が済んだ後にしっかり勉強したい先生のために、Up to dateという項目があり、ここでしっかりと色々な項目について書かれています。

この構成が、おそらく編者の先生が理想とする教科書の形を目指されたのではないか、ということがよくわかります。主に多忙な開業医の先生の立場に立った、勉強しやすい構成になっているのですね。その他の項目も同様な構成になっていて、もちろん自分の専門外の領域がほとんどなのですが、専門外の領域においてもわからないことを外来でパパッと調べ、外来が済んでからじっくり後ろを読んで勉強したいな、と思えるような親切な作りになっているなあと感じました。これから外来のお供に、『目利き術』とあわせて携帯したいと思います。この度は本当にありがとうございました！

https://www.amazon.co.jp/dp/4525210710/

第119回日本内科学会総会・講演会

というわけでこの週末は、第119回日本内科学会総会・講演会に参加しておりました。

感想、と言いますか何と言いますか…基本、参加の証明、単位獲得には、メイン講演を何時間聴講するか、入出場記録を取って、ということになります。なかなかこれは面白いと言うか微妙なシステムで、滞在をしておれば、一応講演を聞いたというテイになるということですね。

私はといえば、1日目の午後から参加しておりましたが、頭痛、膠原病、間質性肺疾患、そして気管支拡張症のお話などなど、特に自分の専門分野以外のところは進歩が著しいなぁという感想でした。2日目はAIのお話、そして糖尿病、ここは非常に新薬がたくさん出ているところでもあり、やはりこういう辺りのお話はえらい先生がきちんとされるということになります。

2日目のトピックは、本庶佑先生による「がん免疫療法の未来」という特別講演が、「演者のご都合により」取りやめとなったというところかと思います。ちょっと心配です……。2日目は「医学生・研修医の日本内科学会ことはじめ」があって、これも結構出入りをさせて頂いた次第ですが面白かったです。Webだとこれが視聴記録に含まれない、というシステムが何とも微妙な感じがしましたが。

3日目はまたCPCや優秀演題セッションなど、色々メイン講演以外の聞きたいものがあったのと、飛行機の時間があったので、あちこち大変でした。まあ聞き逃したものの多くはアーカイブ視聴ができますので、これがハイブリッドのいいところですね。参加されていた先生方はお疲れさまでした。

日本内科学会

昨日から日本内科学会に参加しております……。



いかにも京都っぽい風景ですね……。

学会に行ったら、お約束、書籍コーナーへ伺います。



日本医事新報社さんのコーナーは控えめながら、しっかり今期の新刊「呼吸器内科ローテート コスパよくサバイバルする」展開頂いておりました。それにしても、「レジデントのための」シリーズがここまで水平展開されているとは……。





他社様のコーナーにも、関与させていただいた書籍が置かれていて、やはり学会っていいなあ、と思いました。

胸部X線読影道場ふたたび725

今回は経過込みでご覧いただきました。

まず正面像だけご覧いただきますと、左下肺野にべったりとした（そのエリアには一切含気のなさそうな）高吸収域、そして境界線は外側に向かってひゅいっと上がる、左のシルエットサインがすべて陽性、というところから、胸水の存在は間違いないでしょう。この陰影のすべてがそうなのか、それはわかりませんが、エアブロンコグラムは見えないのでコンソリデーション＜腫瘤や無気肺は同居しているかもしれません。

そして側面像ですが、横隔膜は右1本しか見えず、おそらく左の大葉間裂がクッキリと太く見えている。やはり左胸水はありそうです。胸腔穿刺をしたいですね。

で、その後の経過です。経過写真ではまず二ボーが目立ち、（側面でよく見える）胸腔ドレナージチューブが留置されたことによる大気の逆流〜外気胸が生じたようです。肺の外縁も見えますね。

気胸になったことで？よくわかるようになったのが左肺門付近の高吸収域です。側面では下葉にあることがわかります。実は……



腫瘤がありました。最初の画像では胸水と重なって見えにくかったものと思われます。肺癌の症例でした。

エムスリーさんで、胸部X線写真撮影クイズ連載５

エムスリーさんで、胸部X線写真撮影クイズを連載させていただいております。本日第５回更新いたしました！

本日分クイズのQ3になります。
https://clinical.quiz.m3.com/quiz/doctor/mail/question.html?ids=94557

胸部X線読影道場ふたたび724

今回少し引っ張ります（笑）。

その後の経過で見られたこちらの写真、何が起こったでしょうか？さらにこちらからわかることはあるでしょうか？

胸部X線読影道場ふたたび723

今回はヒントとして、珍しく側面像がございますのでご覧ください。

胸部X線読影道場ふたたび722

今回の画像はこちらです。

胸部X線読影道場ふたたび721

またお久しぶりになってしまいました。



こちらです。覚えておられるでしょうか…？

こちらは両側びまん性、特に中〜下肺野に強く高吸収域が見られるのですが、ただのすりガラス影……というよりは「線」感を感じて頂けると嬉しい感じですね。CTで見ますと…



こういう感じで広義間質肥厚像、なのです。というわけでリンパ増殖性疾患も鑑別に入り、生検等から特発性多中心性キャッスルマン病と診断されました。