シン・COPD1

ちょっといろいろと立て込んでまいりました。いろいろ複雑な事情から、ちょっとの間画像記事はお休みとさせていただきます。

以前にも「COPDポイントレクチャー」としてCOPD特集をしたことがありますが、ずいぶん時間が経過し、またガイドラインの改訂も重ねられていることから、改めてこちらでCOPDを取り上げてみます。

COPD（chronic obstructive pulmonary disease：慢性閉塞性肺疾患）とは、主にタバコ煙などの有害粒子を長期間吸入することによって生じる、閉塞性障害を呈する疾患です。病態は大きく分けて2つ。

�@肺胞領域に炎症が生じ、その結果プロテアーゼ賦活、酸化ストレス等が引き起こされて肺胞隔壁が徐々に障害され、いつのまにか消失しているという気腫性病変。
�A気管支粘膜の炎症によって杯細胞や粘液栓の増生、分泌物・粘液の増加が起こる気道病変。

以前は�@を肺気腫（気腫）、�Aを慢性気管支炎、と呼んでいましたが、いまではそれらを含んだ名称「COPD」が一般的に用いられています。気腫、という言葉は病理学の領域や胸部画像、特にCTで使われる用語として残っています。

COPDと一口に言っても、気腫と気道病変は均等に生じるものではなく、気腫が優位なもの（気腫型）、気道病変が有意なもの（非気腫型）がありますが、日本人には気腫型が多く、典型的な身体所見や画像所見を呈するのも気腫型です。

在宅ハイフロー療法が診療報酬収載２

…というわけで、酸素流量60リットル！ではなく、ネブライザー式酸素吸入器のところであげたようなトータル流量早見表を使って、酸素はFIO2が20%台とかその辺りで運用する、その上でトータル流量に着目する、という使い方になります。低酸素血症時に使う高流量鼻カニュラとはわけが違うのです。

とはいえ、換気といえばNPPV（もっと言えば挿管人工呼吸）が確実にCO2を飛ばしますし、私もこれまで換気不全であれば高流量鼻カニュラよりもNPPVだとあちこちで力説してきたわけで、その考えに変わりはありません。

ただNPPVは非専門の病棟だと導入に少しハードルが高い。フィッティングや同調性に若干の不確実性がある、というところを考えると、それほどCO2蓄積が著明でない段階であればまず高流量鼻カニューレを導入してみて経過を見る、ということも選択肢の一つとしてはありではないかなというふうに考えられます。

在宅ハイフロー療法が診療報酬収載

このたび、とある学会の教育講演的なところでお話をさせていただくことになりました。お題は最近診療報酬収載となった「在宅での高流量鼻カニュラ」についてです。

実は個人的に、最近あまり今回の対象となるような、CO2貯留を伴うCOPD症例を担当していなかったため、最初に「在宅での高流量鼻カニュラが保険適用」の話を聞いた時には頭の中に？？がたくさん飛び交っていました。というのも、そもそも病棟で見ている高流量鼻カニュラは、昨今のコロナ症例ですっかり有名になったように、「低酸素血症の症例に大量の酸素を投与する目的」で使われることがほとんどであるからです。

家にこのシステムを持って帰って、酸素は一体どこから毎分60リットルも流すことができるんだろうか？？と思ったわけです。ところがよくよくお話を聞いてみると、対象は上記のごとく「CO2貯留を伴うCOPD症例」であるとのこと。そのような症例において必要なことは、どちらかというと酸素の流量よりも換気、特に高流量鼻カニュラが得意とする死腔の洗い出し（Washout）効果や呼吸仕事量の軽減といったところになるわけですね。

益田からの帰途２

いつもでしたら益田の帰途に群言堂さんにも立ち寄るのですが、今回は改めて訪問、という形になりました。これが正解。空いているうちにすぐに入れて、ゆったりできました。



まずはいのししスパイスカレー。横のお皿の付け合わせで、味変を楽しみます。



そしてお楽しみの、ブルーベリーとハーブのタルト風パフェ、夏期間限定です。なんとかやっているうちに食べることができました。こちらも下の方はいろいろな成分が混ざって味変を楽しむことができます。



今日はお天気が良くて、お散歩もドライブも楽しめ、リフレッシュできました！

益田からの帰途

昨日は久しぶりに益田赤十字病院に伺って、いろいろコンサル＋レクチャーをさせて頂いたのでした。今回とある事情で少し間があいたため、帰路のお楽しみも久しぶりでした。



今回の夜食は冷やし担担麵。



朝食で野菜・根菜を頑張って摂取します。



開店直後の「もりたに」さんでフルーツサンド・パフェを買い込みます。



そして一路浜田へ。混み始める前に「めし処　ぐっさん」で「のどぐろ炙り丼」を頂きます。

いつもならこの後スイーツを食べに行くのですが、今日は自重してここまでとしました。大学に帰ってパフェを頂きます〜。

今日は出張

今日はこちらでした。



どちら？

肺非結核性抗酸菌症・肺MAC症のお勉強５

ALIS（アリケイス）はAMKをリポソーム粒子に封入した吸入用懸濁液剤で、専用のネブライザシステムを用いて吸入することにより、肺末梢の肺胞まで効率的に分布するそうです。リポソーム粒子によって、マクロファージへの取り込みが促進されており、効率よく患部に薬剤が届くとされています。それはいいのですが、吸入器の組み立てや吸入手技、それと薬価が高いことなど、気軽に導入、とするにはいささかハードルの高い薬剤になります。

肺MAC症の治療で得られているエビデンスには、少なからず「主要評価項目に有意差はなかったが、菌陰性化率では有意に差があった」みたいなことが多いものです。菌の陰性化にどれほどの「臨床的」意義があるか、これも議論のあるところかと思いますが、そもそもMAC症の治療期間の設定でも、ATSガイドラインはじめ「喀痰抗酸菌培養陰性となってから少なくとも12カ月以上」の治療が推奨されています。

ここで質疑応答の時間となり、実際問題、現場では診断時にすら喀痰がなかなか出なくて難航するケースも多く、特に高齢女性だと痰が喀出できない、得られないことが多いのですがその場合どうするか、という質問がありました。現実的には、細菌性肺炎のように厳密に良質な喀痰を求めることは叶わないことが多いため、とにかく唾液であってもなんであっても提出してもらって、それで菌が陰性であれば現実的にはそれで陰性と解釈せざるを得ないのではないかというお話でした。また、別の方から痰が出なくなったこと自体が効果ありという解釈もできる、というご意見も頂きました。

肺非結核性抗酸菌症・肺MAC症のお勉強４

アミノグリコシド、もちろん治療効果、という点では併用薬剤は多い方がいいかなというわけで、ATSガイドラインではFC型、または進行性/重度のNB型、もしくはマクロライド耐性肺MAC症症例ではAMKまたはSMを初期治療レジメンに加えることを推奨しています。併用期間は2〜3か月程度とされています。

本邦ではAMKの容量は添付文書上1回100〜200mgを1日2回となっていますが、1日の最高投与量は500mgまでとされています。これがATSガイドラインの推奨容量だと10〜15mg連日、または15〜25mg週3回、となります。体重60kgでも600〜900mg連日、または900〜1,500mg週3回、となり、それを3か月以上使用すると日本では明らかに難聴が多くなります。

また、AMKやSMは注射での投与となり、長期の継続が難しいことから、ずいぶん以前から吸入での投与が試みられていました。私も研修医〜大学院のころ、よく吸入の準備をしたものでした。これが最近では商品化され、ALIS（アリケイス）として保険収載されています。

肺非結核性抗酸菌症・肺MAC症のお勉強３

ちなみにATSのガイドラインでは、EBを隔日/週3回投与する場合、25mg/kg/日となっています。この量だと成人ではほぼほぼ1,000mg/日を超えてしまい、現実的に本邦では適用が難しいところで、1,000mg/日とせざるを得ません。また、マクロライドは隔日/週3回投与する場合AZMが適している（CAMと比較しヒトにおいて半減期が長く、長時間体内に留まる特徴がある云々）ということで、500mg/回の投与とされています。

RFPは相互作用や副作用が多く、菌量が少なければRFPを抜いた2剤でも良いのではないかという考えがあり、RFP＋EB＋CAMの3剤とEB＋CAMまたはAZMの2剤を比較した試験が現在進められています。同様に、連日投与と間欠投与の比較や、CAMとAZMの比較試験も現在進行しています。

EBを止めるとマクロライド耐性を誘導する可能性が指摘されており、（＝EB継続すれば菌陰性化とマクロライド耐性菌の発生を減らす）なるべくしっかり使いたいところですが、やはり気になるのが視神経障害です。EBの視神経障害は総投与量が多いほど起こりやすく、間欠投与だと明らかに少ないとされます。例えば肺結核の標準治療ではEB投与期間は2か月ですから、まあ滅多に起こるものではありません。しかしMAC症の治療となると1年以上に及ぶわけですから、やはり増えてくると。視神経障害を出来るだけ少なく、かつ効果を最大にする投与法の確立が待たれますが、現時点ではまだデータが不十分です。

肺非結核性抗酸菌症・肺MAC症のお勉強２

昨日のお話の続きを少し。国立病院機構東名古屋病院の中川拓先生による非結核性抗酸菌症（MAC症）の治療のお話です。

MAC症、大きく分けてNB型（nodular bronchiectatic disease：結節・気管支拡張型）とFC型（fibrocavitary disease：線維空洞型）がありますが、NB型はさらに空洞（cavity）のないもの（nonavitary nodular bronchiectatic disease）と空洞のあるもの（cavitary nodular bronchiectatic disease）に分けられ、空洞のあるものは臨床的にもFC型に近いと考えます。2020年のATSガイドラインではNB型の非空洞型は週3回、空洞型は毎日、難治例ではアミカシン（注射/吸入）を使うということになっています。それを元に中川先生が、結核（2022.97;21）で病型別の治療を提言されていますが、本邦のガイドライン？診療の手引き？では今のところそこまで踏み込まれていません。

以前から言われていることではありますが、肺MAC症をはじめとする肺NTM症の治療の難しいところは、軽症の場合画像的に自然軽快もありうるため、無作為二重盲検試験などが立てにくく、カッチリとした治療戦略が確立していない。そして空洞化したり難治性になってきたりすると今度は治療効果がはっきりと得られない例が増えてくる、というところになるかと思います。

もちろんある程度の指針はガイドラインで定められていて、診断確定後すぐに治療開始すべきものとして、
・FC型
・NB型のうち
　　血痰・喀血がある症例
　　塗抹排菌量が多い/気管支拡張が高度
　　病変の範囲が一側の1/3を超える
が挙げられています。
逆にNB型でも上記に該当しない、特に75歳以上の高齢者では経過観察として、病変や症状の悪化があれば化学療法を考慮することとされています。
さてその治療ですが、NB型で非空洞型であれば間欠投与を推奨されているのが、2020ATSガイドラインの特徴といえます。その根拠は間欠投与と連日投与では認容性に差があること、そしてマクロライドの耐性化に差がなかったというところによります。本邦のガイドライン？診療の手引き？も今後その方向に向かっていくかもしれません。

CAM15〜20mg/kg（最大800mg）/日　分1〜2
RFP 10mg/kg（最大600mg）/日　分1
EB15mg/kg（最大750mg）/日　分1
（初期2か月間は20mg/kg/日、最大1,000mg）

非結核性抗酸菌症・MAC症のお勉強

今日はさるところでガ〇ダム……ではなくて、非結核性抗酸菌症の勉強をしてきました。



慶応大学の南宮湖先生のお話は「ものすごく賢い先生の話はめっちゃ面白い」という原則通り、大変興味深く面白かったです。内容をかいつまんで備忘録として残しておきたいと思います。

遺伝子解析が近年ものすごく進歩してきていることによって、細菌の世界の解析も進歩している、というお話でした。例えばMAC（Mycobacterium avium complex）症ですが、M.intracellulareとM.avium以外にも種がたくさん含まれていて、特にM.chimaera（キマイラ）が最近臨床的に問題となっています。

これまでM.intracellulareとM.aviumは、昔ながらの分類法では近縁種と言われていましたが、遺伝子配列としてはかなり異なっていることもはっきりしてきました。M.intracellulareの方が臨床的に予後が悪いようです。また、播種性MACと肺MAC症は臨床像が異なり、この臨床像の違いは各々の原因菌のゲノムの違いにも由来しますし、宿主の遺伝的な要素によっても違うようです。

M.aviumの中にもたくさんの株？が含まれているわけですが、人に病原性を発揮するものはそのうちの一部です。M.aviumの遺伝子配列を細かく見ていくと、他の菌（結核菌やM.intracellulareなど）由来の外来DNA、機能遺伝子やプラスミドを取り込んでいることが判明してきました。またファージの痕跡もありますし、トランスポゾンも見られるということで、その地域内に存在する菌たちのアレルや遺伝子が移動し取り込まれていると考えられます。これは菌の挙動、性質を考えるうえで大変興味深い知見です。取り急いでここまでざっとまとめておきます。雑なまとめでスミマセン。

看護師さん/看護学生さん１

先日、数回にわたって看護師さんの「特定行為研修」のお手伝いをしておりました。

これもいわゆる「医師の働き方改革」の一環ともいえる、医師がこれまで独占的？に行っていた行為を、一定の研修を修了した看護師さんができるようにするというものです。

もちろん、わざわざそういうものにチャレンジしよう、という方々ですから、モチベーションも高くスキルも高い皆様。一緒に学ばせていただいて、こちらも大いに学ぶところがありました。

それにしてもこの「特定行為研修」用の教材の、よくできていること。

実はこっそり？私自身、他社様の教材に登場していたりする（笑）のですが、こんな風に使われるんだなあ、と感心することしきりでした。

なかなか今回の気付きを言語化することは難しいのですが、せっかくの経験を咀嚼して今後に生かしていきたいと思いました。

胸部X線読影道場ふたたび782

6年前の画像から、胸郭の形や陰影の分布に違和感があることに気づかれるでしょうか。その違和感が、今回の画像でさらに強調される結果になっています。

胸郭の形としては、横隔膜が上に引っ張り上げられ、気管分岐が開大、肺門の位置が上昇している⇒上肺優位に肺が収縮している。

陰影の分布は、両側の肺尖から上肺野に濃厚な高吸収域が存在、その周囲から両側びまん性にすりガラス影・網状影が生じている。

それらの変化が数年の経過で進行してきている、ということで、いわゆるPPFE（pleuroparenchymal fibroelastosis）、上葉優位型肺線維症を考えたい画像です。

PPFE（ぽい陰影）はこれまでも何度か取り上げております。
http://tnagao.sblo.jp/article/187909480.html
http://tnagao.sblo.jp/article/188067115.html
http://tnagao.sblo.jp/article/188913946.html
何枚か通してご覧いただきますと、PPFE感？観？を培っていただけるのではないかと思います。どうぞご覧ください。

胸部X線読影道場ふたたび781

今回の画像も、例によって「以前の写真」と比較することによって、異常を指摘すべき所見が浮き彫りになってくるかと思います。

胸部X線読影道場ふたたび780

今回の画像はこちらです。

胸部X線読影道場ふたたび779

今回の画像、右肺尖部にべったりとした高吸収域が見られますが、特に気管の偏位は見られず、大きさに変化はないようです。内部に二ボー（鏡面形成）を伴う空洞を複数個認めます。

側面像を見ると、これらの空気（＋水）は肺内にあるであろうと推測できます。肺外であれば膿胸ということになりますが、肺内であることから、この陰影は肺膿瘍であろうと考えられます。

胸部CTでは肺内の、鏡面形成を伴う空洞像がよくわかります。

胸部X線読影道場ふたたび778

側面写真もヒントになるでしょうか。

胸部X線読影道場ふたたび777

久々のX線写真は第777回記念、といってもいつも通りです〜。

夏休み３

まだ夏休み気分が抜けきらず、更新も忘れてしまいました。イヤ、やることが数珠つなぎでうっかり抜けていたのが現実です……。

夏休みフォト、もう少しありました。在庫一掃しておきます〜。







さて今日の『肺の孔』第88回は初心者コース、ポイント大盤振る舞い会となっております。夏休み中の皆さん、ふるってご参加ください！

夏休み２

夏休みフォトグラフ、後編です。



ベタ踏み坂〜



境港のお寿司〜



砂丘〜