第112回看護師国家試験解説・A27 コンサートで興奮し頻呼吸

健常な女子（15歳）が野外のコンサートで興奮し、頻呼吸を起こして倒れた。
この時の女子の体内の状態で正しいのはどれか。
１　アルカローシスである
２　ヘマトクリットが基準値よりも高い
３　動脈血酸素飽和度（SaO2）は100%を超えている
４　動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）は基準値よりも高い

こちら、血ガスの基本がわかっていれば易問ですね。

留学生さんのホストになる

既に昨日離日されたのですが、留学生さんがしばらく家に滞在されていました。

寺社仏閣が好きな方で、いろいろと巡ってみたりしました。近くであってもこれまで行ったことがなかったところが多く、ウチにとってもよい機会になりました。

第112回看護師国家試験解説・A3 ブリンクマン指数とpack-years/pack years

医師業界、論文を書こうとするともはやBrinkman〈ブリンクマン〉指数は使われず、pack-years/pack yearsが一般的になっておりますが、看護業界ではまだまだブリンクマン指数が使われておりますね。

ということで定義の問題。ブリンクマン指数は生涯喫煙量を定量化した指数で、喫煙が原因となる疾患のリスク評価に用いられるものです。

ブリンクマン指数＝1日の平均喫煙本数×喫煙年数

一般的には、ブリンクマン指数が400を超えると肺癌のリスクが増加すると報告されていますし、他の疾患もリスクが増加するといわれています。

喫煙開始年齢が早いほど，肺癌のリスクが高くなるという報告はあり、家庭内に喫煙者がいたり、受動喫煙があるとさまざまな喫煙関連疾患が引き起こされます。しかしこれらはブリンクマン指数には入っていません。

過去にもほぼ同じ問題が出題されており、頻出問題のようですので、是非覚えておきましょう。


ちなみにpack-years/pack yearsの計算方法は……

pack-years/pack years（箱年）＝1日の平均喫煙箱数×喫煙年数
1箱20本入り(世界共通？）ですから、pack-years/pack years＝ブリンクマン指数÷20、となります。

第112回看護師国家試験解説・A3 ブリンクマン指数

医師国家試験の後は、看護師国家試験があります。今年もそちらのお仕事も頂きました。やはりニュアンスが違いますね〜。

A3
喫煙指数（Brinkman〈ブリンクマン〉指数）を算出するために、喫煙年数の他に必要なのはどれか。
１　喫煙開始年齢
２　受動喫煙年数
３　家庭内の喫煙者数
４　1日の平均喫煙本数

志太呼吸器特別講演会…

昨日2月22日、にゃんにゃんにゃんの日？は、例年恒例の志太呼吸器特別講演会（Web）でした！と、いうことで、折角のWeb講演会、全国の皆様に聴いていただけるチャンスでしたが、なんと！すっかり！！告知ができておりませんでした！！！



ということで、今更ですがタイトルは「コロナ時代の咳症状　勘ドコロ」としまして、ウイルス感染症の多い急性気道感染由来の咳症状に対してなるべく抗菌薬を使わない咳診療のやり方、そして鑑別の多い慢性咳嗽に対しての鑑別のコツ、そして昨今話題の選択的P2X3受容体拮抗薬ゲーファピキサントの使いどころについて、いろいろとお話をさせていただきました。

ちょっとコロナ自体、若干旬を過ぎているようにも思われますが、それを差し引いても急性咳嗽の診療には「型」があり、それを今一度学びなおしていただきました。

何分昨今転居だ異動だとバタバタしていることもあり、皆様に告知ができておりませんでしたこと、申し訳ございませんでした。昨日もこの配信が終わって帰宅したら家にネットが開通しておらず、更新ができませんでした……。

第117回医師国家試験解説・D58 昨年も同様の症状をきたす呼吸器疾患、といえば……

他分野の疾患はともかく、呼吸器疾患で、「昨年8月に咳嗽，呼吸困難および発熱症状で入院し，入院後治療せずに軽快し、また同一症状が再燃した」という病歴を呈するのは1つしかないように思います。

自然軽快後、繰り返しの病歴⇒アレルギー性疾患

でことで、まず考えるのは気管支喘息、となります。繰り返しの咳嗽、喘鳴、呼吸困難であれば、まずは気管支喘息を考えたい。

でも本症例は＋発熱があります。発熱、つまり炎症がある。アレルギー性疾患で炎症、つまり肺炎、といえば……過敏性肺炎！という連想です。

ということで、所見として誤っているのは　ａ　KL-6低下　となります。

第117回医師国家試験解説・D58 昨年も同様の症状、といえば？

57歳の女性．咳嗽，呼吸困難および発熱を主訴に来院した．昨年も8月に同様の症状で入院し，入院後治療せずに軽快している．1週間前から症状が増悪したため救急外来を受診した．体温37.8℃．脈拍92/分，整．血圧112/70mmHg．SpO2 92％（room air）．呼吸音は両側でfine cracklesを聴取する．血液所見：赤血球335万，Hb 12.8g/dL，Ht 33％，白血球7,400，血小板15万．血液生化学所見：AST 25U/L，ALT 28U/L，LD 280U/L（基準120〜245），クレアチニン0.5mg/dL．CRP 5.8mg/dL．胸部単純CTで浸潤影，すりガラス陰影および小葉中心性陰影を認めた．

この患者の所見として誤っているのはどれか．
ａ　KL-6低下
ｂ　拘束性換気機能障害
ｃ　ツベルクリン反応陰転化
ｄ　抗Trichosporon asahii抗体陽性
ｅ　気管支肺胞洗浄液中CD4/CD8比低下

必ず取るべき問題、ですね！

第117回医師国家試験解説・D56 非結核性抗酸菌症の診断と治療方針に物申す！？２

出題意図としては、どうなんですかね？？昨今の臨床現場では抗MAC抗体が使われることが多いんだぞ〜、という意味なんでしょうか？

しかしあくまで抗MAC抗体は診断の補助に使うものとされていますし、これから医師になる学生達に対して（現在の診断基準には含まれていない）血清検査で事足りる、喀痰検査は不要であるようなミスリーディングをしている点でそもそも問題としていかがなものでしょうか。さらに言えば、そこからの連想でIGRA（TスポットやQFT）を結核の診断に用いる、というような誤ったメッセージを伝えてしまいかねないのではないかと危惧するところであります。

そしてコメントでも頂いておりますがMAC症と診断したとして、その治療に関しても微妙であります。本症例のような粒状影のみの結節・気管支拡張型は通常進行は緩徐で、必ずしも進行しない可能性もある上に、抗菌薬治療でも除菌しにくく再燃しやすいことが知られています。そのため、症状に乏しく病変の範囲が広範でない場合や75歳以上の高齢者の場合は「菌が検出されても直ちに治療を開始せずしばらく経過を観察して、病状変化があれば治療を検討」とガイドラインでは定められています。

ところが本症例では血痰があるためその条件に当てはまらず、また高齢でもないことから「菌が検出されたら早期に治療を開始する症例」にあてはまります。ということで、正解はaとdになります……。

dが間違いだとするには、「直ちに」と「早期に」のニュアンスの違いを強調することになりますが……これは受験生にとっては酷ではないでしょうか。

益田帰路

今日は益田から帰ってきたわけですが、いつものパターンと異なり……



栗栗コーヒーでモーニングを頂きました。喫茶店でモーニング、というのは皆さんよくなさると思うのですが、実は不肖私、あまりその経験がなく。今回ちょっと新鮮な体験でした。

で、もりたにさんは今回スルーして……

そのまま群言堂さんへ。



いのししスパイスカレーはいつものウマさ。味変も楽しみました。



この季節はみかんのパフェです。さて、昨年も似た感じだったなあ、と思って振り返りますと……

益田赤十字病院にて、地域の課題を考える

今日は月に1回の、益田赤十字病院訪問。

相変わらず呼吸器疾患、特に間質性肺炎症例が多くて大変勉強になりました。

先日院長先生による地域医療webinar「益田圏域における医療連携 再構築の現状2023」を拝聴し、この地域の問題点を再認識。しっかりと向き合っていく必要があると考えます。

第117回医師国家試験解説・D56 非結核性抗酸菌症の診断と治療方針に物申す！？

昨日はもう実習と会議と人に会う用事で、いつの間にか終わっていました。

さてD56ですが、覚えておられますか？いろいろと言いたいことがあるのです……。

いやまずですね、診断のところなんですが、再掲しますと……

46歳の女性．血痰を主訴に来院した．約2年前から咳嗽と喀痰を自覚していた．徐々に喀痰が増え，2日前から血痰が出現したため受診した．（中略　診察所見）喀痰検査でZiehl-Neelsen染色が陽性であったが，結核菌PCR検査は陰性であった．血液検査で抗MAC〈Mycobacterium avium complex〉抗体が陽性であった．

胸部CTを見ると、まあ非結核性抗酸菌症かな、って感じの像ですね。

で、再度、診断の根拠ですが……

喀痰検査でZiehl-Neelsen染色が陽性であったが，結核菌PCR検査は陰性であった．血液検査で抗MAC〈Mycobacterium avium complex〉抗体が陽性であった

ここまでで喀痰からは一度もMACが検出されていない点にご注目ください。

現状、MACをはじめとする抗酸菌感染症の診断には、菌の検出が必要、という大原則があるわけです。そこをあえてこのような形式で出題する意図がもう、サッパリわかりません……。

汐田総合病院 第5回総合診療エッセンシャル講座「シルエットサインマスター講座〜胸部画像の知識シリーズ2〜」

今日はひたすらバタバタしているので、告知をば。

汐田総合病院　第5回総合診療エッセンシャル講座
【日時】
2023年2/18(土)14:30〜
【内容】
「シルエットサインマスター講座〜胸部画像の知識シリーズ2〜」
今週土曜、オンラインでお話しします！昨年11月の初回は大好評だったとのことで、今回は90分に拡大して開催してもらいます！無料！！お申し込みはポスターのQRコードから、是非どうぞ！

第117回医師国家試験解説・D56 46歳女性の血痰

46歳の女性．血痰を主訴に来院した．約2年前から咳嗽と喀痰を自覚していた．徐々に喀痰が増え，2日前から血痰が出現したため受診した．身長160cm，体重44kg．体温37.0℃．脈拍80/分，整．血圧124/72mmHg．呼吸数20/分．SpO2 98％（room air）．右前胸部にrhonchiを聴取する．喀痰検査でZiehl-Neelsen染色が陽性であったが，結核菌PCR検査は陰性であった．血液検査で抗MAC〈Mycobacterium avium complex〉抗体が陽性であった．胸部単純CT（他所で参照ください　ま、一部気管支拡張像のあるような粒状影です）を別に示す．

この患者で正しいのはどれか．
ａ　抗菌薬単剤治療を避ける．
ｂ　治療は6ヵ月間が基本である．
ｃ　ヒトへ感染させる可能性がある．
ｄ　菌が検出されたら直ちに治療を開始する．
ｅ　土壌や水系などの自然環境には存在しない菌による．

これは一言、いや二言、三言、言いたいことがありますね……。

第117回医師国家試験解説・D30 喀痰Gram染色標本で見る肺炎球菌

この症例は、数日の経過で発症・進行してきた発熱及び咳嗽を主訴とする病態であり、数日の経過というところからは感染症、そして呼吸数の増加があるということから呼吸器感染症を疑うべきです。

聴診上のcoarse crackles、胸部X線写真で同じ場所に浸潤影を認めることから細菌性肺炎の診断は可能で、そこで喀痰Gram染色標本を解釈する問題となります。

ここでグラム染色動画解説を是非ご覧ください ⇒
https://youtu.be/sCsZQq_P8Qs
https://youtu.be/AyoYz5YnFJ8

これが肺炎球菌である、ということはわかるようにしておきましょう。

第117回医師国家試験解説・D30 28歳の男性．発熱と咳嗽

28歳の男性．発熱と咳嗽を主訴に来院した．3日前から咳嗽があり，2日前から39℃の悪寒戦慄を伴う発熱が出現し，改善しないため受診した．既往歴に特記すべきことはない．喫煙歴はない．周りで同様の症状の人はいない．意識は清明．体温38.9℃．脈拍120/分，整．血圧120/70mmHg．呼吸数24/分．SpO2 97％（room air）．右下肺野にcoarse cracklesを聴取する．胸部X線写真（他所で参照ください）と喀痰のGram染色標本（他所で参照ください）とを別に示す．

最も考えられるのはどれか．
ａ　肺結核
ｂ　肺炎球菌肺炎
ｃ　レジオネラ肺炎
ｄ　クレブシエラ肺炎
ｅ　黄色ブドウ球菌肺炎

第117回医師国家試験解説・A46 縦隔気腫 解説

この問題はわかりやすい病歴、わかりやすいCT画像から診断自体は縦隔気腫であることはそれほど悩みどころではないと思います。ただ、治療の部分はおそらくこれまでにこういう選択肢で出題されたことがないため、（対策がなされていなかったようで）悩まれた方が多かったと聞いております。割れたみたいですね。

自然気胸の時は胸腔ドレナージが原則、みたいなところがありますから、縦隔気腫だと縦隔ドレナージになる？という発想もよく理解できるのですが、縦隔ドレナージというのはなかなか手技もハードルが高く、合併症も例えば逆行性感染を来して縦隔炎を起こしたりすると命に関わるような状態になり、そういう意味でもハードルの高い処置となっています。

縦隔気腫は多くの場合、安静にすることで自然軽快が期待されますので、この問題もaを選択していただきたいところです。今後year noteやQBに新たに項目が追加されるんだろうなあと思います。

第117回医師国家試験解説・A46 17歳の男子．頸部の違和感

17歳の男子．頸部の違和感を主訴に来院した．部活動のサッカー中にボールで前胸部を強打し，その後しばらくして違和感を自覚した．生来健康である．意識は清明．体温36.4℃．脈拍80/分，整．血圧118/64mmHg．呼吸数16/分．SpO2 98％（room air）．頸部に握雪感あり．肉眼上皮膚に異常を認めない．呼吸音に異常を認めない．胸部単純CT（他所で参照ください）を別に示す．

治療として適切なのはどれか．
ａ　入院安静
ｂ　胸腔ドレナージ
ｃ　縦隔ドレナージ
ｄ　気管支拡張薬投与
ｅ　副腎皮質ステロイド投与

これはしっかり取っておきたい問題か！と思いきや……

第117回医師国家試験解説・A11 気管支喘息 解説

選択肢にもそれほど難しい（判断に迷う）事柄は含まれていないように思います。普通に？考えると…

喘息死はさすがに減っているでしょうし、
喘息は感染を契機に増悪することが多いですし、
吸入ステロイド薬と喫煙は相性が悪そうですし、
喘息の第一選択薬って吸入ステロイド薬でしょうし、
急性増悪時には短時間作用性β2刺激薬が第一選択だったよな〜

って感じではないでしょうか。てことでbかなと。

第117回医師国家試験解説・A11 気管支喘息

この週末、第117回医師国家試験が行われました。受験生の皆さんはお疲れさまでした。幸い気象条件も余り荒れていなかったようで、大きなトラブルの発生は聞いておりません。皆様ご無事で終えられていれば幸いです。

さてこちらは、試験後の恒例、第117回医師国家試験問題の解答・解説づくりに励んでまいります。とはいえ、今日はちょっとそれどころではありませんが……。

117A11
気管支喘息について正しいのはどれか．
ａ　喘息死は増加傾向にある．
ｂ　喘息増悪はウイルス感染後が最も多い．
ｃ　吸入ステロイド薬は喫煙により作用が増強する．
ｄ　抗IgE抗体はアトピー型喘息の第一選択薬である．
ｅ　急性増悪時には長時間作用性β2刺激薬が第一選択である．


うん、まあまあ、標準的な問題といえるでしょうか。

tsucom live第6回、決定いたしました！

tsucom live第6回の開催が決定致しましたので、取り急ぎ告知させていただきたいと存じます。次回は20日月曜日の19時からです！

tsucom liveとは？
あらかじめ胸部X線写真の読影所見を収録して頂き、それに対して長尾が「ツッコむ」tsucom塾の臨場感を味わっていただくために行うライブ形式のイベントです。簡単な登録で、イベント参加と以前の収録動画の視聴をしていただけます。

お申込みリンク⇒
https://lp.tsucom.ai/tsucomlive/drnagao-1