呼吸器講義動画・肺炎講義２

少しでも多くの方に呼吸器の基礎知識をわかりやすくお伝えするために、普段やっている呼吸器講義の一部を収録して、動画を作成しました。

また、教育/指導をされる方にも参考にしていただける、お役にも立つといいかなあと思っております。

今回の動画は、呼吸器内科の代表的な疾患「肺炎」がテーマです⇒
https://youtu.be/3_QnfUUK3nI

肺の孔＃124問題�A解説

ぱっと見、心陰影がかなり拡大しています。両側胸水も見られ、心不全をまず考えたいところです。



CTを見ると、心拡大の原因は心嚢水の貯留によるものであると分かります。そういう眼で単純写真を見直すと、上下方向の径に対して横幅がかなり大きいということに気づきます（氷嚢サイン）。心嚢水貯留時の特徴といえるでしょう。

肺の孔＃124問題�A

肺の孔＃124問題�Aをご紹介します。

地域医療・総合診療実習、最終グループ振り返り

というわけで、このたび5年生の地域医療・総合診療実習、最終グループの振り返りが先週金曜日に行われました。

さすがに1年程度の実習を経て、各分野の知識をもって地域に放たれた皆さん、大変深い学びを得られていましたね〜。どの発表も唸らされるようなステキな発表でしたので選考に難航しましたが、諸事情なども鑑み？飯南病院で実習されたTさんにawardを授与いたしました。おめでとうございます〜〜とってもimpressiveなプレゼンでしたね！



地域医療・総合診療実習に行く時期によって、学ばれることの量・質は少しずつ異なっていますが、これは必ずしも「最初がいい」「最後がいい」「真ん中がいい」というものではありません。いつであってもそこでの学びは貴重なものですし、そのタイミング以降での学びは充実することでしょう。5年生の皆さん、お疲れさまでした！！

呼吸器講義動画・肺炎講義1

少しでも多くの方に呼吸器の基礎知識をわかりやすくお伝えするために、普段やっている呼吸器講義の一部を収録して、動画を作成しました。

また、教育/指導をされる方にも参考にしていただける、お役にも立つといいかなあと思っております。

今回の動画は、呼吸器内科の代表的な疾患「肺炎」がテーマです⇒
https://youtu.be/knh8MJynPfQ

肺の孔＃124問題�@解説

左下肺野心陰影の4弓付近に結節様の高吸収域を認めます。



CTでは舌区の結節影ですが、冠状断で見ると気管支に沿って存在しているようです。こちらは粘液栓で、アスペルギルスが検出されABPMと診断された一例です。

肺の孔＃124問題�@

肺の孔＃124問題�@をご紹介します。

クライオバイオプシー２

クライオバイオプシーはクライオプローブという、先端部を冷却してその周囲の組織を凍結し、そのまま引きちぎることができる道具を使って行います。この方法であれば5mm程度の大きな組織を得ることができます。

利点：大きな組織を得られることで、間質性肺炎の組織型を詰めることができます。明らかな特発性肺線維症以外の間質性肺炎の分類には、原則として（小葉内における病変分布がわかる程度の大きさの組織による）病理組織診断が必要と（建前上）されています。そこでこれまで専門施設ではVATs（全身麻酔）による外科的肺生検を選択されていましたが、より侵襲の少ない局所麻酔下での手技としてクライオバイオプシーの有用性が検証されています。他に肺癌症例でもより大きな組織が得られることで個別化医療に寄与します。

欠点：大きい組織を引きちぎってくるわけですから、合併症として、TBLBなどで知られている気胸や出血、といった事象が起こるリスクはあるだろうな、と思えるわけですが、案の定その発生率は普通の鉗子生検より高いとする報告が多いです。止血の方法などについて、専門医によるトライアルがいろいろと行われています。

クライオバイオプシー１

経気管支生検TBBや経気管支肺生検TBLBで採取できる肺組織の大きさはせいぜい0.5mm〜2.0mmくらいの大きさです。これですと悪性細胞を含む組織かどうかという「癌の診断」や、肉芽腫を含むかどうかの判断は出来ても、特に間質性肺炎の診断につながる組織型の判断は困難です。

また、昨今では肺癌でも腺癌か扁平上皮癌か、という「組織型」だけで治療法が決まるものではなく、遺伝子変異の探索やPD-L1発現の有無などによる「個別化医療」の時代になっています。それらを調べるためには、いちいち対応する検査を行う必要があり、多くの組織標本を必要とします。つまり大きなサンプルが必要なのです。

そこで，従来の経気管支肺生検よりも大きな検体を採取できるクライオバイオプシー（生検）が用いられるようになってきました。

肺の孔＃123問題�A解説

左中肺野外側に高吸収域を認めます。比較的辺縁は明瞭に見えます。特に肺門や縦隔リンパ節の腫脹は明らかではないようです。生検するとこちらは過誤腫でした。

肺の孔＃123問題�A

肺の孔＃123問題�Aをご紹介します。

肺の孔＃123問題�@解説

右の中肺野、肺門付近に結節影を認め肺門も腫脹しています。肺癌及び肺門リンパ節転移と考えます。



側面像でも肺門の腫脹とその上前方の結節が認識できます。



3年前にはいずれの所見も認められません。肺腺癌の症例でした。

THE RESIDENT CIRCLE不識庵 教育レクチャー＠柏崎総合医療センター

今日はそういうわけで、糸魚川総合病院の山岸院長先生のお誘いでTHE RESIDENT CIRCLE不識庵の教育レクチャーを承って参りました。これは糸魚川総合病院・新潟県立中央病院・上越総合病院そして柏崎総合医療センター、4つの病院の研修医の先生たちの勉強の集まりで、今回は柏崎総合医療センターにて開催されました。



この4つの病院は新潟厚生連のグループ病院と県立病院で、色々と人の行き来であったり、活動をされているようです。今回はそれらの病院から研修医の先生はじめ、研修担当の指導医の先生など20人程度のご参加をいただきました。

はじめに柏崎総合医療センターの研修医の先生が症例提示をしていただき、それに対して色々教育的なツッコミを入れさせていただきました。



それに引き続いて私のレクチャーを2本やらせていただきました。1本は研修医の先生の発表に関連して低酸素血症のお話、そしてもう1本は元々、胸部Ｘ線のお話、特に救急外来における胸部X線写真の使い方、みたいなお話をしようかなと思ったのですが、昨日の前夜祭？で色々お話ししていると、肺炎に関してお話ししておいた方がいいかなと思いまして、肺炎のお話に急遽切り替えさせていただきました。





すでに私の本を多くの先生方が持ってくださっていてご質問も色々いただきサイン会なんかもしたりして、楽しく時を過ごすことができました。





この度の企画をしていただいた糸魚川総合病院院長の山岸先生、診療部長の澤田先生、柏崎総合医療センター院長の相田先生、診療部長の丸山先生、上越総合病院院長の篭島先生、総合診療科部長の大堀先生はじめ、ご参加いただいた先生方、本当にありがとうございました。また今後も恒例にしていきたいと仰っていただけましたので、是非来年以降も継続していただけますよう、よろしくお願い申し上げます！

柏崎総合医療センター前夜祭

今日は移動からの〜前夜祭でした！！

益田赤十字病院で臨床指導

今日は1日、益田赤十字病院で臨床指導で、先ほど帰って参りました〜。皆様ありがとうございました！



明日はクローズドな勉強会のためまた移動で、朝早いのでこれにて失礼します〜。

医療法人橘井堂 津和野共存病院・臨床実習見学記

今月の地域医療・総合診療臨床実習見学記、9月の松江生協病院さんに引き続き、津和野共存病院さんに伺いました。明日はいつもの益田赤十字病院さんに伺う、ということで近くまでやってきたこのチャンスに、ようやく伺うことができました。

益田圏域においては医療機関再編成の最中だということですが、津和野共存病院さんは今後益田赤十字病院の後方病院として主に慢性期やリハビリが必要な患者さんといった、より「地域に近い」ところでの医療を担う役割を担当されるとのことです。



先週までの振り返りで伺ったところ、学生さんは救急外来や一般外来の見学や実践もさることながら、慢性期の患者さんを担当させていただき、多職種カンファレンスに参加したり、メディカルスタッフの皆さんのお話を伺ったりして、退院支援の一通りの流れを見せていただいたりして、大変学びの多い日々を送っておられるようでした。また訪問看護や訪問診療、訪問リハビリなどにも同行し、患者さんの住まい・生活を実際に見たり、さらに併設されている老健や特養といった施設における認知症患者さんの実際なども見せて頂いたり、本当に多くのことを学ばれていました。

本日私が伺った時は、まず病院食の検食（美味しいカレー）。



それから先週症例検討であがった患者さんの実際の様子を病棟に上がって拝見したり、介護職員の方に詳しい話をお聴きしたり、またその話の流れで実際の老健施設の役割であったり特養との違いであったり、実際にそこで行われていることであったり、そういったことの聴き取りを自ら目的意識をもってされていました。

その後併設されている特養に実際に伺って、そこで行われていること、利用者さんがどんな風に過ごされているか、どんなことをなさっているかということを拝見したり、老健においての利用者さんの過ごされ方の違いであったりを実際に見させていただいていました。まさに百聞は一見に如かず、であります。

また、そこで職員の方にいろいろお話を伺い、看取りに関する諸問題であったり、介護職員さんや看護職員さんによってできることが違う、その各々の判断で利用者さんの具合が悪くなった時にどんな感じで対応されているか、などなどの実際の現場における諸問題を聴き取りをされていて、大変学びになったようです。



その後は救急対応を見学されたりして過ごされ、最後は1日の振り返りカンファレンス（新入院患者さんや 入院中変化のあった患者さん、気になる患者さんなどの）があり、それに参加をされて1日の課程を終えられました。いずれも大学では学べない貴重な体験をさせていただいたと大変感謝しております。

学生さんは適切な環境を与えられ、適切な症例を見せていただいて、適切なお手本を見せていただければ、勝手に学びたいことを学び、主体的に動き出されるのだなということを今日の学生さんを見ていてつくづく思いました。

やはりこの地域実習地域医療総合診療実習はよくできた仕組みであるし、津和野共存病院さんの環境も大変学びの多いものであることだなあと思った次第です。



今日半日でしたが、大変お世話になりました。院長の木谷先生には大変貴重なお話を賜り、また個人的な今後の示唆もいただいたり、本当に長々とお時間を取っていただきありがとうございました。他にも理事長の三輪先生、副院長の飯島先生、それに木田川先生や濱崎先生はじめ関係の先生方、本当にありがとうございました。またたまたま益田赤十字病院から地域医療の研修に来られていたY先生も会えて嬉しかったです。また本日ずっとご案内していただいた総務の藤原様、本当にお世話になりました。それにあちこち 尋ねさせていただいた時にお相手頂いた皆様方も、本当にありがとうございました。厚く御礼申し上げますとともに、今後ともどうぞよろしくお願い申し上げます。

肺の孔＃123問題�@

肺の孔＃123問題�@をご紹介します。

肺の孔＃122問題�B解説

右肺門に腫瘤影と、そこから延びる線状影、毛髪線にしては上すぎますし、途中で見えなくなっています。右横隔膜は挙上しているようですが、その理由がこの腫瘤による無気肺とは少し考えにくいと思います。側彎がありますが……。



CTを見ると、やはり無気肺はなく、腫瘤の存在している部位からは右の横隔神経麻痺があるのではないかと考えられます。

肺の孔＃122問題�B

肺の孔＃122問題�Aをご紹介します。

肺の孔＃122問題�A解説続き

昨日の解説は尻切れトンボでしたので、続きを。

CTでは気管の右後方に腫瘤を認めます。また左は気胸と、下葉にはベッタリとしたコンソリデーションないし収縮した肺を認めます。こちらは肺炎像でした。両側に少量ながら胸水も認めます。



縦隔腫瘍による通過障害もあってか誤嚥性肺炎を起こしたものと考えられました。生検にて胸腺由来の扁平上皮癌と診断されました。