成人肺炎診療ガイドライン2024�F菌をもらった場所で原因菌が異なる

通常、肺内に菌が入ってくる経路は、鼻や口から気管・気管支…ですが、そもそも鼻や口に入ってくるためには、

•菌が飛沫（しぶき）のようになって、鼻や口の近くを浮遊しているか、
•もともと鼻腔や口腔内に（常在菌として）住んでいるか、

どちらかの状態である必要があるでしょう。

いわゆるヒト―ヒト感染・伝染ということを考えると、�@他人が喀出した咳・痰・しぶきを（エアロゾル、飛沫のまま）吸い込む、という経路が順当です。健康な人が普通に生活をしていて肺炎になるケースでは、�@のパターンがほとんどです。すなわち、元気な人、若い人は、保育園、幼稚園、学校、会社、人混みなどで、他人が喀出した咳・痰・しぶきを吸い込むことで感染が成立します。

しかし、ADLの低下した患者さんや脳血管障害などを持つ患者さん、すなわち入院中の方、介護を受けているような方（嚥下障害があったりする）ですと、�A医療関係者・介護者・患者さん自身・家族などの手指についた菌が患者さんの口腔内に定着し、それを誤嚥する、という経路もあり得るわけです。この場合は接触による伝搬もあり得ることになります。

そういう環境にいる場合、�@のパターンであっても、周囲にいる「他人」もやはり入院や介護を受けているわけで、その人が喀出した咳・痰・しぶきの中にいる菌は、おのずと元気な人とは違ってきます。

このように、おのおのの「場」にいる菌、そして患者さん（宿主）の状況が異なるために、患者さんがいた「場」によって想定される原因菌、さらには使用すべき抗菌薬が異なってくるわけです。
そんなわけで、健康な人が普通に暮らす市中で発症した市中肺炎（community acquired pneumonia：CAP（2005年））、病気で入院中に発症した院内肺炎（hospital acquired pneumonia：HAP（2008年））、入院まではいかないけれど、病院によく顔を出す、あるいは介護を受けている人向けの医療・介護関連肺炎（nursing and healthcare-associated pneumonia：NHCAP（2011年））、3つの「場」ごとにガイドラインができました。

成人肺炎診療ガイドライン2024�E肺炎の治療

肺炎の治療としては、細菌が原因であれば、抗菌薬を使います。ある抗菌薬がどの菌に効くかを表したものがスペクトラムで、これは理論上の効果を表しています。

それとは別に薬剤耐性（AMR）の問題があります。いくつかの菌においては、スペクトラムではカバーされていても、薬剤耐性のためにその抗菌薬の効果に疑問がある、という事態があり得るのです。薬剤耐性はその抗菌薬を使い続ける⇒抗菌薬がきかない菌が生き残り効く菌を凌駕する、という流れで生じるため、抗菌薬は必要にして最低限のスペクトラムのものを出来るだけ短期間使用するのが原則になります。

そういうことも含めて、できる限り日本での肺炎診療、つまり抗菌薬の使用を標準化しましょう、という趣旨でガイドラインがつくられました。

肺炎はそれが発症した場によって、原因となる微生物が異なりますし、その場にいる患者さん自身の状態も異なります。そこで、患者さんのいた場、患者さんの状態から、原因微生物を推定し、適切な抗菌薬を使用することが肺炎治療の基本です。この流れを理解するために、ガイドラインの根底にある考え方をひもといていきましょう。

成人肺炎診療ガイドライン2024�D肺炎に特徴的な炎症像

戦いが進むにつれ、浸出液の中に微生物や防衛軍の死がいが累積する。これが「膿」です。膿の見た目が白く濁っていたことから、「白血球」の名がついたことはご存じでしょう。

病変はさらに、肺胞から肺胞へ、気道や肺胞孔（Kohn孔）を通して波及し、連続する病変が生じます。こうやって連続性に肺胞が水浸しになることで、浸潤影（コンソリデーション）が生じます。そうすると、換気が減少する一方、血流は保たれることで換気血流不均等が生じ、A-aDO2の開大、低酸素血症から呼吸困難、頻呼吸が生じます。

たまった膿が気道を通ってあふれ出すと膿性痰となり、呼吸に伴って気道にたまった痰のところであぶくがパチンとはじけるラ音（水泡音：coarse crackles）が聴取されるのです。

そういうわけで、肺炎では、
•咳、痰、発熱、呼吸困難 低酸素血症、頻呼吸
•聴診上水泡音（coarse crackles）
•胸部X線で陰影（特に浸潤影）
•炎症所見（白血球増多、CRP高値など）
などの症状・所見がみられるわけです。逆にいえばこういう症状・所見が肺炎を診断する手掛かりとなるのです。

出雲ケーキNo.1選手権……？？？

今日はついに！長年の宿願であった、『出雲ケーキNo.1選手権』を開催することができました！！



ケーキ、スイーツを愛する学生さん6名にお集まりいただき、長尾を加えて計７名で厳正なる予選？を勝ち抜かれた？？ケーキたちが一堂に集います。と申しますか、各々好きなケーキを持ち寄ったというところです。



エントリーは順不同で……

TSUI
リンツ
ルノワール
カクレ菓子
ジョリカドー
デュレ・セゾン
グランシェノン
シュブシュタンス
松江より参加　シースタンド

と、錚々たる面々が揃いました。



こう書くと、「No.1ってどこ？早く教えて！」ってなるんですが、結論から申しますとここでは結論が出ませんでした……笑。そりゃそうですね。みんな違って、みんないい。

でも、お店による考え方の違い、方針みたいなものは比較することでよく見えてきたかなと思いました。ご要望がありましたらまたシェアさせて頂こうかと思います。。。

益田から出雲大社へ

今日は益田から戻って参ります。お昼ごはんは少し早めに浜田で。





こちら、下までいちごとアイス三昧のパフェ、くらしき桃子なら倍、千疋屋なら4倍のお値段でしょう。

そして、出雲大社にやってきました。もちろん祈願するのは、島根大学卒業生の医師国家試験合格。とはいっても、学習が足りなかった人を無理矢理合格させてください、というのも筋が通らないかなと。



また、予算が限られておりますから、1学年100名余全員の「合格」を丸ごとお願いするのもちょっと図々しすぎるかな、とも思い。



これまで充分努力してきた受験生の皆さんが、この1週間で感染症にかかるなど体調を崩すことがないよう、1週間限り×100余名の無病息災、ということで祈願いただきました♪

益田赤十字病院にて

というわけで今日は益田に移動。



恵比寿軒の麻婆豆腐、辛ウマでした〜〜。

津和野共存病院にて

今日は雪の中、津和野共存病院に出張です。総診の先生方の呼吸器ご相談を承ります。島大４年生の総合診療・地域医療実習生もおられましたので実習の様子を見学……といっても、Ｘ線写真読影のレクチャーを聞いてもらった感じですが。





Ｆさん、いつもありがとうございます！今日のCHIRUCHIRU MICHIRUのスイートポテト、大変おいしゅうございました〜。

成人肺炎診療ガイドライン2024�C肺炎の定義

肺炎とは何か。ガイドラインでは、「肺実質（肺胞領域）の、急性の、感染性の、炎症」と定義されています。ですから肺炎の診断においては、炎症の場が肺実質であるか、経過が急性であるか、微生物によって引き起こされた炎症であるか、といったことを判断する必要があります。

多くの場合、原因となる微生物が鼻や口から気道を通って肺に侵入し、線毛やマクロファージによる排除機構をかいくぐって増殖、それに対して防衛軍である好中球、リンパ球、マクロファージなどが局所に遊走してきて、戦いが始まる。その戦いの場を「炎症」と呼びます。

一般的に戦いの場では、白血球たちがどんどん参加できるよう、血管が拡張して局所の血流が増え、サイトカインなどにより血管透過性が亢進して、局所に浮腫が生じます。炎症のために局所が発赤・発熱・腫脹・疼痛などを呈するのはこのためです。

肺においては、この他臓器における典型的な炎症像とは少し様相が異なります。なんてったって、肺は空気だらけの、スカスカの臓器。血管透過性が亢進すると、肺胞腔内に「浸出液」があふれ出ます。

成人肺炎診療ガイドライン2024�B感染症診療の大原則

肺炎の話に入る前に、感染症診療の大原則について確認しておきましょう。肺炎だけでなく、どの臓器の感染症であってもこの原則は共通であります。本によって書いてあることの枝葉末節は異なるかもしれませんが、根本の大事なことは共通ですから、是非頭に叩き込んでおいてください。


�@そもそも感染症かどうかを診断（他疾患の除外）｜「熱があるから抗菌薬投与は論外」としても、肺に影があるから抗菌薬投与、となったりしていないでしょうか？感染徴候やその他の指標にしっかり目を配ってきちんと診断しましょう。

�A感染臓器の決定（解剖/生理を勘案して）｜これも症状、所見から推測できることが多いです。肺炎なら肺由来の症状（後述）を探します。

�B推定原因菌の決定｜感染臓器がわかれば、そこにいる細菌、そこに入ってきやすい細菌がおのずと決まりますから、ターゲットを絞ることができます。

�C感染症治療薬の選定｜ターゲットが決まれば、それに効果があり、かつ出来る限り狭域の抗菌薬を選びます。量は臓器障害（特に腎機能）が許す範囲で目一杯が原則です。

�D治療効果は何で判定するか｜感染臓器に特異的なパラメータで判定します。通常感染臓器を決定したパラメータを用います。

�E治療期間の決定｜素直なただの炎症か、膿瘍形成があるか、抗菌薬が移行しにくい場所か、はたまた原因菌の種類によって、治療期間は変わってきます。

明日以降肺炎について、これらの原則を意識しながら説明して参ります。

成人肺炎診療ガイドライン2024�A概要つづき

肺炎治療ガイドラインは、2017年に市中肺炎、院内肺炎、医療・介護関連肺炎の3つを統合した『成人肺炎診療ガイドライン2017』が発刊されました。そしてこのたび改訂され、『成人肺炎診療ガイドライン2024』となった次第です。毎年のように改訂される○○のように、じゃんじゃん新薬が上市されるわけではない抗菌薬業界ですが、このたびは委員会の皆様の熱意でもって？改訂となりました。ガイドラインのspiritをかいつまんでまとめてみました。

●肺炎治療の原則は、患者さんのいた場、患者さんの状態から、原因微生物を推定し、最大の効果と最小の耐性菌誘導が期待される適切な抗菌薬を使用することにある。

●発症した場によって、肺炎の原因となる微生物が異なる。

●市中肺炎の主な原因微生物は肺炎球菌、インフルエンザ菌、マイコプラズマ、レジオネラなど。

●市中肺炎診療のポイントは、一般細菌である肺炎球菌・インフルエンザ菌と、使うべき抗菌薬が異なる非定型病原体であるマイコプラズマ、それにレジオネラを鑑別することにある。

●A-DROPで1点以上は、入院させてもよい。3点以上は重症であり、入院させるべき。

●抗菌薬開始前に、必ず喀痰のグラム染色、血液培養を行う。重症化が考えられる場合、尿中抗原検査も行う。

●抗菌薬治療の効果判定に必要な情報は、ほとんどが患者さんの部屋で得られる。パソコンから得られる情報は少ない。

●医療・介護関連肺炎においては、少なからず含まれる誤嚥性肺炎とその要因となる老衰/フレイルの対応・対策も課題となる。

●院内肺炎診療のポイントは、緑膿菌やMRSAといった耐性菌を鑑別し、適切な抗菌薬を選択することにある。


さあ、今日はこれから青木眞先生のお話です！対面です！！

成人肺炎診療ガイドライン2024�@概要

そういうわけで、いよいよ成人肺炎診療ガイドライン2024の発刊間近ということで、パブリックコメントの募集が始まりました。これが来るといよいよだなあ、という感じですが、ガイドラインを先立って眺めることができます。

ざっと見たところの感想としては、成人肺炎診療ガイドライン2017からそう目立ったドラスティックな変化はなさそうだというところです。１つあるのは2017で一旦医療・介護関連肺炎（NHCAP）と院内肺炎（HAP）が一体化しかけていたのですが、その理由は欧米と日本では病院・介護施設等のありようも入院の基準も違うということで、このような発症場所によって肺炎を分類して統計データを取ってもなかなか論文になりにくい（理解してもらえない）ということがあったようなのですが、今回のガイドライン2024ではまたしっかりと分かれて記載されることになりました。

ガイドライン作成委員会で議論を重ねられた結果、米国とは異なって日本では超高齢化社会が著しく進んでおり、それを反映して高齢者肺炎が多いということから、取り扱いとして医療・介護関連肺炎の概念は日本にまだ必要ではないかということから残されたようです。

ガイドラインの作成は作成委員会の話し合いで、（もちろんエビデンスを元にしてではありますが）委員会での話し合いによって方向性が決まることも多いため、傍から見ると一見迷走に見えるガイドラインの変遷も見受けられるところです。COPDでもなんかありましたね……。

基本的に、「肺炎の診断をして、患者背景を評価し、市中肺炎、医療・介護関連肺炎、院内肺炎に分類して、各々重症度から治療の場と治療薬を決定する、という流れはだいたい2017の流れを踏襲しています。その際重症度を判断するために使うツールとしては、市中肺炎と医療・介護関連肺炎ではA-DROPを使い、院内肺炎ではi-ROADを使う、というのも、変わりありません。軽症・中等症が外来、中等症から重症が一般病棟入院というのも同じ線引きになります。

治療薬も抗菌薬の世界ではここしばらく新製品というものはほとんどない状態ですから（だからガイドラインが作られなかった、ともいえますが）2017からはほとんど変わってはおりませんが、細かいところの「抗菌薬 決定に対する示唆」とか、「キノロンの乱用防止」がもう少しきちんと細かく記載されるようになりました。

第102回日本呼吸器学会近畿地方会/第7回日本呼吸ケア・リハビリテーション学会近畿支部学術集会（合同開催）教育講演

今日……いや、昨日は、第102回日本呼吸器学会近畿地方会/第7回日本呼吸ケア・リハビリテーション学会近畿支部学術集会（合同開催）がございました。



普段は中国四国地方会に参加すべき立場でございますが、このたびは大会長の平井教授にお声がけいただき、こちらで「胸部Ｘ線写真〜咳の初診・救急室にて」と題したお話をさせていただきました。

現地とWebのハイブリッド開催、朝1番の枠、そして朝からの雨……と、悪条件多数にて、始まる前はこんな感じでした。



特にケアリハ学会共催、とのこと、メディカルスタッフの方も多数参加されているのでは？と考え、読影の基本からしっかりお話させていただいたのですが……果たして、どのくらいの方に届いたのやら。

自分としては久々に現地参加した近畿地方会。懐かしい顔に次々と再会できて、わざわざ訪れた甲斐があったというものです。皆様どうもありがとうございました！

成人肺炎診療ガイドライン2024

出る出るといわれながら延び延びになっていた（ように見える）、「成人肺炎診療ガイドライン2024」いよいよ発汗……ではなく発刊が近づいているようです。

私としてもこちらの動向を注視しておりましたが、ようやくパブリックコメントが募集されはじめました……ということは、内容が見られるようになったということ。

待ってました……ということで中身をチラ見しました……。

まず目次ですが、基本的な造りはあまり変わっていないようです。分類としてこれまでの市中肺炎、院内肺炎、医療・介護関連肺炎の分類は継承され、項目として新たにウイルス性肺炎、誤嚥性肺炎、検査が追加されました。

医療・介護関連肺炎の継承に関して、議論があったであろうことがしのばれますが、要は欧米とは少し事情が違う、ということなんでしょうか。内容をまた確認したいところです。

あと、ウイルス性肺炎に関しては、まあCOVID-19がらみであろうと思われるわけですが、特に特定のメーカー推しということはないようで安堵しました。

誤嚥性肺炎についても、新たな知見が盛り込まれているので、これから紹介して参りたいと思います。

総合診療合宿＠かなぎウエスタンライディングパーク

連日のようにご案内で恐縮ですが……。

2/23(金)-2/24(土) 1泊2日で、「総合診療合宿＠かなぎウエスタンライディングパーク」開催します！



白石先生・和足先生を筆頭に、島根が誇る総合診療指導医からのスペシャルレクチャー、若手総合診療医の1日など、総合診療を身近に感じてもらう企画です。夜には懇親会、も企画しています！私も「夜の勉強会〜今夜は寝かせへんで〜〜」を企画しております。島根県・総合診療・地域医療ご興味がある方、是非是非ご参加ください☆

『ここから始める間質性肺炎の画像診断』佐賀大学医学部放射線医学講座 江頭 玲子 先生

毎月医師会の先生方と、島根大学、島根県立中央病院の有志で地道に行われている「出雲胸部Ｘ線読影会」、これまでになんと、289回を数えております！着実に学びを重ねられていること、本当に頭が下がります……。

昨日は年に一度の特別講演会でした。思えば2019年のこの特別講演会に、礒部先生にお招き頂いて島根県に初めて足を踏み入れたことが、全てのご縁の始まりでした。

今回は『ここから始める間質性肺炎の画像診断』というタイトルで、佐賀大学医学部放射線医学講座の 江頭 玲子 先生に、間質性肺炎の画像読影に関して、基礎的なことの整理からセンシティブなところまで、時間を延長して熱心に教えて頂きました。

大変整理されたお話は頭にスッと入ってきて、錆び付いた間質頭？にも最近の間質画像業界の趨勢がよく理解出来ました。江頭先生、ありがとうございました！

江頭先生とのお写真、あわあわしていて撮れませんでした。残念です……次回お目にかかった時は是非お願いしたいです。

伊東直哉先生 来雲されま……せん！？

あの伊東直哉先生（あの『症例から学ぶ がん患者の感染症入門』『感染症内科 ただいま診断中!』『外科感染症診療マニュアル』『がん診療に携わる人のための 静がん感染症治療戦略』の著者です！）が、なんと1月30日、出雲に来られま……せん！？が、Web講演をしていただきます！島根大学医学部にて！！

1月30日の18時〜19時の予定で、「感染症診療Webグランプリ」を開催。クイズ形式で楽しく臨床感染症の基礎を学びましょう！医学生から若手ドクター、気持ちは若手ドクターまで、ご参加お待ちしております〜。

こちらも感染対策のため事前申込制とさせていただきます。こちら↓↓↓からどうぞ。

レジデントノート執筆させていただきました！シリーズ よく使う日常治療薬の正しい使い方「慢性咳嗽治療薬の正しい使い方〜慢性咳嗽の正しい診断法〜」

これまで、多くの雑誌様に記事を執筆させていただいてきたのですが、レジデントノート様だけ？は執筆経験がありませんでした。2015年に増刊号であるだけで……。

今回はちょっとご縁がありまして、「よく使う日常治療薬の正しい使い方」というシリーズ記事で『慢性咳嗽治療薬の正しい使い方〜慢性咳嗽の正しい診断法〜』と題した記事を書かせていただきました〜。





とはいえ、最初にお話を頂いたときには「慢性咳嗽の治療薬？？？」となったのも正直なところ。既にこちらには散々書かせていただいたのですが、慢性咳嗽の原因には多くの種類の疾患があり、各々機序が異なるため、各々の疾患に対する治療薬が存在するのです。ですから「慢性咳嗽治療薬の正しい使い方」を知るためには、とにもかくにも慢性咳嗽の原因疾患を正しく診断することが重要なんですね。



……ということを前置きに書かせていただいたうえで執筆させていただきました〜。要するにいつもの？「咳の診断」ですね。ちなみに今号の雑誌特集記事は『入院時から始める退院調整』ということで、こちら読ませていただくのが楽しみです！是非皆様お手に取ってご覧ください！！

大学入学共通テスト2日目

今日も大学入学共通テストです。

私も今日はここには書けない業務に従事します。

受験生の皆様、関係者の皆様、あと1日無事に済みますように。

大学入学共通テスト

「今年で4回目となる大学入学共通テストは全国668の会場で、およそ49万人の受験生が試験に挑みます。」とのYahooの見出し。本学も会場になっております。

受験生の皆さんのこれまでの努力が報われますように。
試験監督者、関係者の皆さんにおかれましては、無事に試験が終了しますように。

日経メディカル 長尾大志の「わかりやすイイ 胸部X線写真読影 アドバンス」第9回公開されました〜

日経メディカルさんで連載中の「長尾大志の『わかりやすイイ 胸部X線写真読影 アドバンス』」、第9回が公開されました！

https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/tnagaoadvance/202401/582577.html

今回ももう少し、胸水周りのあれやこれやについて、掘り下げていきます！胸水は今回で最後です！！動画も作成しておりますので、よろしければ一通りご覧いただければと思います。