移動日

明日どうしても関西にいる必要があり、飛行機を取っていたのですが……やはり台風が気になり。
今日は大丈夫でも帰りが読めない……帰れないと困る、ということで、飛行機はキャンセルして陸路で関西入り。　

その前に、大変実りの多いディスカッションがありました。







これは三方よし、な気がする……





運転頑張りました〜〜

成人肺炎診療ガイドライン2024〈57〉医療・介護関連肺炎治療の場 外来か？入院か？�A

治療を考える上では耐性菌のリスク因子を考える必要があります。ただこちらも、確実に使えるような決定版がない現状で、今のところは暫定的に以下の項目が使われています。

�@ 挿管による人工呼吸器管理を要する
�A 過去90日以内の抗菌薬使用歴
�B 経腸栄養
�C 低アルブミン血症
�D 免疫抑制状態
�E 過去90日以内の入院歴
�F 過去1年間の耐性菌検出歴

上記に加えて緑膿菌のリスク因子には「慢性呼吸器疾患の既往」も挙げられています。

とはいえ、NHCAPの定義で耐性菌リスクの高い患者を選別することには限界があることが明らかになり、次回ガイドラインでは改めてNHCAPの概念を再検討する必要がある、と明記されています。まだ少しこのあたりの概念自体、流動的であるといえるかもしれません。

成人肺炎診療ガイドライン2024〈56〉医療・介護関連肺炎治療の場 外来か？入院か？�@

医療・介護関連肺炎の場合も、市中肺炎と同じく、診断したらまず治療の場と治療薬を決定するために「重症度」を評価する必要があります。

「治療の場」というのは、外来か入院か、の判断です。その目安として、市中肺炎ガイドライン（2005年）で用いられているA-DROPが、医療・介護関連肺炎のガイドラインでも使われ続けていますが、これが果たしてNHCAP患者の予後予測に有用かどうか、明確な結論は出ていません。とはいえ、現段階では最初に敗血症の有無とA-DROPで、ある程度重症度の評価をする、とされています。

ただ、NHCAPでは市中肺炎以上に、元々のADLが不良であったり、他の基礎疾患などによって全身状態がギリギリの状態であったり……ということも少なからず経験されます。

つまり、「この状況では（家に）帰せない」という判断は、受診された現場で下す必要がある。そういったことも含め、入院適応を考えるのに「主治医の判断」が大きな割合を占めるであろうこともNHCAPの逃れられない運命であろうかと。

成人肺炎診療ガイドライン2024〈55〉肺炎に対する抗菌薬治療が無効の場合❹

こちらもようやく通常進行に立てなおって参りました……。

肺炎に対する抗菌薬治療が無効の場合、あと1つは、当初効いていたのに途中から熱が出た、抗菌薬変更！？…というケースで思い出していただきたい「薬剤熱」です。

当初効いていたのであれば通常、その感染症イベントは制御できているはずで、抗菌薬の変更が必要となる場面は多くありません。

薬剤熱では比較的徐脈、比較的元気、比較的CRP低値の「比較3原則」が見られることが多い、と聖路加国際病院の岡田正人先生が提唱されました。比較的覚えやすくて有名ですが、この3原則すべてを満たさないことも多々あります。その一方で、腫瘍熱でも3原則を満たすことがあり、注意が必要です。しかし、そもそも薬剤熱は疑われないことには始まりません。「比較3原則」を参考に、薬剤熱を正しく疑いましょう。

今年も出演させていただきます「ケアネットまつり２０２４」！！

来る9月21日、22日の2日間にわたって、「ケアネットまつり２０２４」が開催されます〜８８８８８８８８

https://carenetv.carenet.com/mailimages/lp/fes/top/info.html

私も今年もお声がけいただきまして、なんと看護師さん向け、そして研修医の先生方向けに2度登壇させていただく予定です。よろしければ是非是非ご視聴くださいませ〜。

上記ページのどこかに、偶々出張時に撮影したメッセージがまぎれているとかいないとか……。

カナダ訪問まとめ

仕事に復帰しましたが早速あれこれこまごまとした用事に忙殺されております。このままでは何もかも忘れてしまう！備忘のため、今回の日程をおさらいしておきます。

8/13（火）到着、ALDO（靴）、ベトナムサンドイッチ　13,081歩
8/14（水）用事、Robson通り、アサイーボウル、住んでいた家、Granbille Island、クラムチャウダー、フィッシュアンドチップス、タピオカ　22,026歩
8/15（木）OutletでRoots、41st、UBC、ガスタウン　14,641歩
8/16（金）Whistler　16,926歩
8/17（土）Stanley Parkサイクリング、Congee House　12,162歩＋自転車2時間ライド
8/18（日）Shigeさん　7,210歩
8/19（月）銀行、VanDusen、41st　13,636歩
8/20（火）出発



よく歩きましたね！お土産はスーツケース片面……

カナダでは19年前に住んでいた頃も、ベビーカーを押してバスに乗ったらすぐに席を譲ってくれたり、建物に入る時にドアを開けて待っていてくれたり、弱者に対する優しさというものを感じていました。今回19年ぶりにカナダを訪問して、ずっと公共交通機関を使って移動していたのですが、やはり高齢者、妊婦、子連れ、車椅子等々、席やスペースを必要とするであろう人たちが乗ってくると即座に席やスペースを譲る様子など、全く変わっていなくて感心？安心？しました。

もう一つ感じたのは多様性/ダイバーシティの進化？多様化です。以前と比較すると町中にインド系、中東系、そして黒人の方がずいぶん増えている印象でした。そういった中に身を置いていると、多様性というものが身に染みてきます。

やはり自分と顔つき、肌の色、話す言葉、文化的背景、体の大きさもずいぶん異なる「ヒトHomo sapiens」を目の当たりにして、まずはお互いを尊重する、理解しようとする、いわゆるDiversity & Inclusion、という考え方は、日本におけるそれと、元々多様な国、場所とは意味合いが違うのだろうな、ということが実感として理解できました。それ以上、なかなか言語化できないのですが、少しじっくりと考えていきたいと思います。

渡航last前day

明日は空港への移動だけですので、今日が最終日になります。

午前中は渡航主目的の最終手続きを終え、すっきりしたのですが、他の問題が勃発して（宿代がカード決済できないという……）ATMを駆けずり回る羽目に。

そちらはなんとかなって（なってない）、VanDusen Botanical Gardenへ。















いささか、夏の暑さに花の元気がなさそう……というか、時期が過ぎたのか、しおれ傾向のものが多かったですが。そして、折角近くまで来たので、ということで、終了間際のGolden Oceanさんへ。

こちらでは店員さんが顔を覚えてくれていて、「また来たん？」「そうそう、めっちゃ美味しかったから！」みたいな会話がなされたとかなされなかったとか。



今回は最初からハムスイコーを頼みました。ちまき（Sticky rice）は大き過ぎ、Sticky過ぎましたが、やはり大変おいしかったです。

渡航day6

今日はなんと！留学時代にバンドを組んでいた仲間のShigeさんとタイミングが合い、1日Vancouver案内をしていただきました！ホンマに感謝です！！









前回Granville Islandで見つけられなかった、Lee's Donutsで推し活も達成できました！



バンクーバー五輪の聖火台に……



昨日到達できなかったLions Gate Bridge見下ろしポイント！



アイスもいただきました〜



Golden Gate Bridgeを渡って……



Cypress Mountainの見晴らしポイントへ。



Shigeさんとツーショット！



それからShigeさんおススメの、今Hotなご飯屋さんへ。









さすがShigeさんおススメだけあって、どれもとっても美味しかったです！





それから空港周辺のフォトスポットを巡り〜



これまたバンクーバーオリンピック記念アイスアリーナを見学して、お土産を見て解散となりました！



ただいまこちらのLee's Donutsクッキー＆クリームを食べながら書き込んでおります〜Shigeさん、丸1日お付き合いいただき、散々ごちそうになりまして、本当に楽しかったです！誠にありがとうございました！！

渡航day5

今日は自転車dayでした〜。天気もサイコーで、気持ちよかったです〜〜











こちら、今回の目的何個目かの、Congee Houseです〜



BBQ duckです〜



そしてそして、CodのCongeeと小魚の揚げたやつです〜〜



McFlurry、日本にない味があるんですよ〜DQのサンデーもめっちゃキャラメル入れてくれました〜〜

渡航day4

本日は少し遠出です。







現地ならではの迫力が写真では伝わらないのが残念です……。



こちらもボリュームたっぷり、アメリカンサイズでした〜





湖のみならず川も独特の乳白色でした。



バス停そばのcow icecreamにて。こちらもデカかったです。今日もよく歩いたのでゼロカロリーですかね（17,000歩）。

渡航day3

昨日渡航の主目的を達成しましたので、今日からは気楽に渡航の副目的を達成に動きます。



見覚えのある階段を昇って……



ドアを開けると、そこには19年前と同じ景色が！



以前はカートでもってきてくれたのですが、今は手持ちで運んでこられます。



よくわからず取ったものが、どれもこれもウマすぎ！



そしてそして、夢にまで見たハムスイコー……





ごちそうさまでした！



多分お値段は結構上がっていたような気がします……。

夏休みフォトリポート

昨日は13,000歩、今日は22,000歩も歩きましてクタクタです。もう寝ます……。

帰宅して夏休み準備中

帰路の写真紹介をしておりませんでした。



浜田の炙りサーモン丼は、ちょっと物足りず、今後はユッケ丼がいいなあと思うなど。



KENさんのメロン丸ごとパフェは安定のおいしさ。ここも混んでいますね。

空の青、海の青が抜けるように鮮やかでした。山陰の冬は「陰」って感じですが、夏の日本海は本当にきれいです。

津和野で初夕食

昨日津和野で今日益田、なのですが、今日の朝のことを考えると夜のうちに移動しておきたい。ということでこれまでは津和野でのお仕事が終わったら一路益田へ移動し、そこで夕食パターンだったのですが（津和野のお店もよく知らないので）、昨日はお誘いいただいて津和野で食事を頂きました。



今日は朝から益田で頑張りました！

改めて西部へ

今日は先日のバスツアーより、さらに西へ。



津和野共存病院に到着いたしました〜。検食させていただきました。



こちらも、いつもありがとうございます！！ごちそうさまでした！！

RA Young Academy in SHIGA

というわけで、今日もたくさん人に会って話をして……

〆はこちらの会でした。



特別講演２、市立長浜病院の梅原先生のお話が面白すぎました……前半の放送禁止用語ピーーーーーから、後半はリウマチ診療の歴史を辿って教えて頂き、大変いろいろな意味で勉強になりました！



平岡先生、鬼澤先生、梅原先生、そして田辺三菱製薬の皆様、ありがとうございました！

Web勉強会（HRCTの基礎的なお話）のお誘い

急な話ですが、明日Web勉強会（HRCTの基礎的なお話）がございます。

会は滋賀県会場とWebのハイブリッドで、私は島根からの登壇になりますので、Web参加でなんら問題ございません。





上記チラシの通り事前登録が必要ですが、（たぶん）どなたでも参加可能ですので、お気軽にご視聴ください〜。もう1つの演題は（こっちがメイン）リウマチ診療のお話です。いずれにしても若手の方向けのお話ですので、お気軽にご視聴ください〜〜。

総合診療・地域医療実習第7クール、終了

総合診療・地域医療実習第7クールが無事に終了しました。

今回は10人の学生さんが地域に飛び出し、各々の地域での実習を経て1ヶ月間で一回りも二回りも大きくなって帰ってこられました。地域実習ではもちろん、総合診療の現場におられる総合診療医の優れた先生方から直接患者さんのファーストタッチや外来診療、臨床推論や診断、そしてその現場と患者さんの文脈における最善の治療、そして地域での療養までについてを一貫してじっくりと学ぶことができます。

さらに地域の事情であるとかその医療機関が置かれている場所における役割のことであるとか、もちろん患者さんに接する上でのプロフェッショナリズム、態度教育 などなども、もちろんエコーや採血といった手技も含めて実に多くのことを学年全員が学ぶことのできる、島根大学が全国に誇る、唯一無二と言っていい4週間の実習であります。

金曜日に総括として、そこで学んだことのプレゼンテーションを各々行っていただきました。

このたびの実習先は発表順に、出雲徳洲会病院、浜田国保波佐診療所、津和野共存病院、町立飯南病院、大田市立病院、隠岐病院、公立邑智病院、松江生協病院、隠岐島前病院、益田赤十字病院です。各々工夫を凝らしたプレゼンテーションで、皆さんの多岐にわたる学びが大変よく分かりました。

毎度優秀賞（アワード）を決めるのに難航するのですが、今回も悩んだ結果松江生協病院のNさんと益田赤十字病院のNさんに授与させていただきました。おめでとうございます！！



全ての実習先の先生方、並びにスタッフの皆様方、ご心配、ご面倒をおかけしたところもございました。本当にお世話になりありがとうございました。今後とも何卒よろしくお願い申し上げます。

令和6年度しまね地域医療支援センター主催による病院見学バスツアー江津編

去る 8月1日、令和6年度しまね地域医療支援センター主催による病院見学バスツアー江津編でした。



当日は1年生7名、2年生2名、3年生1名で朝8時半に出雲キャンパスを出発する予定でしたが、とある事情によって（殿様のお迎えをすることによって）ずいぶん遅れてしまいサンピコ江津への立ち寄りはなしで、一路西部島根医療福祉センターに向かいました。



西部島根医療福祉センターは重度心身障がいの方たちが生活される場所、並びに医療を受ける場所として島根県西部において大変重要な役割を果たしているところです。

こちらでは実際の入居者さんたちと会わせていただいたり、VRを使ったリハビリの体験、なんとこれは先日1年生の医療倫理プロフェッショナリズムの講義にお越しいただいた原先生が開発されたmediVRカグラを使ってリハビリをされていて、短期的な効果を実感されているということで受けた授業と実践が結びついた非常に貴重な機会となりました。



それから看護部長さんのお話を伺いましたが、この方がもう慈愛そのもののような方で、入居されている感じの皆さんがすごく可愛いですよ！と愛情をたっぷりにお話され、皆さんに話しかけている様子もやはり愛情たっぷりで、まさに看護の「原点」を見せていただいた、そんな体験でした。学生さんも振り返りの時に非常に強い印象を持たれたようで、こちらを見学させていただいて本当に良かったです。



そして次には少し移動して、島根県済生会江津総合病院の見学になります。こちらは以前しまね地域医療支援センターにおられたSさんはじめ、大変医療に対してモチベーションが高く協力的な事務の方や多職種スタッフの皆さんがおられる病院です。



お出迎えから大きな垂れ幕で迎えていただき、ドクターや診療看護師さんからのお話もあり、大変お忙しい中採血練習までさせていただいて、学生さんも大変喜んでおられました。





お昼はとっても眺めがいい6階のコーヒーショップパキノさんにて、地元で有名なかわさきやさんのテイクアウトお弁当を皆でいただきました。ちょっと 例のコロナが増えてきているということで、食事中は黙食でしたが、食後マスクをしながらドクターや多職種の皆さんと歓談ができました。



窓から見えるこちらは医師住宅ということで、素敵な一戸建てを見て皆さん感嘆の声が上がっていました。



さあそしてその後、アクアスへ移動します アクアスでは予め調べて頂いていたため すんなりとシロイルカ、 アシカショー、 それにサンゴ礁での餌やりまで、 がっつり 見学することができました。 ペンギンの餌やりだけは間に合わず残念でした。



帰路で皆さんに感想を尋ねますと、大満足！また参加したい！とのこと。良かった良かった。そして次回への参加も大いに前向きに表明してくださって、これまた良かったなあというところです。次回は12月6日、浜田方面へのツアーを予定しておりますので、是非予定を空けておいてください！

このたびはしまね地域医療支援センターの皆さん、西部島根医療福祉センターの皆さん、済生会江津総合病院の皆さん、本当にお世話になりありがとうございました ！学生さん皆さん、大変貴重な体験ができました。また今後ともどうぞよろしくお願い申し上げます！！

坂本壮先生＠第７回まつえグリーンサミット

8月2日（昨日）、「第７回まつえグリーンサミット」に坂本壮先生が来られる！ということで、これは是非とも参加せねばと思い、総合診療・地域医療実習の振り返りが終わってすぐに大学を飛び出し、なんとか帰宅ラッシュ渋滞に巻き込まれずに松江赤十字病院に到着しました。



こちらの「まつえグリーンサミット」もコロナを経てもう第7回だそうで、ERで困る成人のあれこれ、小児のあれこれということで、成人代表を坂本壮先生、小児代表を県立兵庫こども病院救急科の竹井寛和先生が担当され、けいれんと腹痛、各々成人と小児に関しての鑑別や 気をつけるべきポイントについて、簡潔かつ明瞭かつ重要ポイントをしっかりと教えていただきました。

坂本壮節は久しぶりに生で聴きましたが、やはりポイントをついたお話は大いに参考になり、かつモチベーションが上がりますね！SSN（坂本壮になりたい）！という気持ちを新たにしました。坂本先生、竹井先生、そして主催いただいた松江赤十字病院の秦先生、今日も貴重な機会をありがとうございました！



参加者は松江赤十字病院の研修医の先生方、そして救急の先生方でしたが、昨日は松江生協病院の1年目の研修医先生方も来てくれていて秦先生は「グリーンサミットに初めて外部から参加者が！」と喜んでおられました。

ここでちょっと思ったんですが、以前松江３病院の合同勉強会があったように、せめて松江・出雲あたりの研修医の先生方（県立中央病院とか、そして松江市民病院・生協病院、それになんだったら大田市立病院にも研修医の先生方がおられますから、来ていただいたり、あるいは研修医・救急の先生方だけではなく他科の指導医の先生も来られたら、より「共通言語を持つことができる」んじゃないかなと思ったんですね。

そういう勉強会をすればいいのではなかろうか？ということは、そういうことを企画するのはやはり大学やしまね地域医療支援センター、地域医療支援学講座なのかな〜と思いました。

もちろん4月にあったしまね臨床研修医合同研修会＠松江テルサのように一同に返してご飯を食べたりイベントをしたり、ということももちろん大事なんですが まあその時にも研修というのはあったんですけれども、あのイベントのように県下研修医の先生方全員参加、ということにしてもちろん指導医の先生方も参加していただいて、今日のような優れた講演を一緒に聴くことで、県下のどこにいても、どこで研修をしても共通言語を使えて、研修の質が担保できるのではないかと思いました。

例えば年に3回開催、松江・出雲または大田・西部の3会場で持ち回り、1つは救急（坂本先生、竹井先生、＋秦先生）、1つは総合診療と地域医療（岡本先生と総診の先生）、もう一つは心電図・X線・エコーハンズオンで まる1日とか研修をする、こういうことを県をあげてやる、それをコンテンツにして発信していく、というようなことをすれば、もっと島根の卒後教育のプレゼンスを日本中に発信していけるのではないかという風に考えます。