症例検討クイズ１・急性呼吸不全・血ガスの解釈

というわけで、1週間ほど前より倦怠感があり、1日前から38℃の発熱あり、SpO2の低下があると。右胸部でcrackleを聴取し、胸部X線写真上どうやら浸潤影を認めるので、肺炎の診断は妥当でしょう。血圧低下、意識混濁認め、ショック状態となった、ということですから重症肺炎、敗血症性ショックですね。


前医到着時に抗菌薬を使用されていて、当院で（抗菌薬投与後）7時間後に採取した喀痰では有意な菌を認めませんでした。基礎疾患がない若年？者、激しい症状、X線上大葉性パターン、菌がすぐにいなくなった、などから原因菌には肺炎球菌を想定しました。



診断は特に問題ないと思います。では次に呼吸管理を考えましょう。


50歳代で喘息以外に呼吸器疾患の既往がなく、CO2蓄積もないことから、呼吸管理の要諦は酸素にあると想定されます。


実際、O2 15L/min吸入下での血ガス所見は


pH 7.30
pO2 69 mmHg
pCO2 35 mmHg
HCO3 20.6 mmol/L


で、CO2蓄積はありません。ちゃんと解釈してみると…


まずはpHを確認します。

• pH＜7.350：アシデミア


• 7.350〜pH〜7.450：正常範囲


• pH＞7.450：アルカレミア

pH＝7.30のアシデミアです。


続いてはPaCO2とHCO3-を確認。pH＜7.350のアシデミアですから、その原因が肺なのか腎臓なのかを知る必要があります。HCO3-とCO2を確認します。


すると、HCO3- ＜22⇒代謝性アシドーシスで、PaCO2＜＜35→代謝性アシドーシスを呼吸性に代償していると考えられます。また、低酸素で呼吸数が多いゆえにCO2が飛んでいる面もあると解釈されます。


代謝性アシドーシスですから、AG（アニオンギャップ）を計算しましょう。

AG＝Na+ −（Cl- ＋HCO3- ）でした。
（正常値は12±2mmol/L）


AG=139−（105＋20.6）＝13.4
正常範囲とはいえますが多めであり、敗血症の病初期である点を考慮しても妥当かと考えます。


ちなみにAGが増加する代謝性アシドーシス

• 敗血症


• 乳酸アシドーシス


• 糖尿病性ケトアシドーシス


• 飢餓状態


• 尿毒症


• 中毒

やさしイイ血ガス・呼吸管理