2011年04月20日

胸水のマネジメント・胸膜癒着術

主に癌性胸水で胸水量のコントロールが困難、つまり、どんどん胸水がたまってきて、呼吸困難や倦怠感などの症状がある場合、胸膜癒着術を行います。


これは、胸腔内(臓側胸膜と壁側胸膜の間)に薬剤を注入してわざと炎症を起こし、臓側胸膜と壁側胸膜を癒着させることで、胸水のたまる空間を物理的になくすというものです。


使われる薬剤には、以下のようなものがあります。


■タルク:かつて安全性に問題があるといわれていたことがあり、施設、医師によって使用に温度差がある。

■ピシバニール:元々抗癌剤。5KE〜10KE(ピシバニール独特の単位)使用。

■ミノマイシン:100〜200mg使用。

■抗癌剤(CDDPなど):胸水量が多い場合、あらかじめ使用し減少させる(癒着目的ではない)


具体的な方法としては、まずドレナージチューブでしっかり水を抜いて、肺を再膨張させて臓側胸膜と壁側胸膜を密着させ、その後局所麻酔のキシロカインにひき続き上の薬剤を注入します。


注入後は2時間クランプ(管を鉗子ではさんで薬剤が出てこないようにする)し、その間薬剤が満遍なく行き渡るよう、15分ごとに体位交換(コロコロ…)をします。

2時間後、クランプを解放して、−15cmH2O以上で吸引をかけます。




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posted by 長尾大志 at 13:16 | Comment(36) | 気胸・胸水・ドレナージ
この記事へのコメント
こんにちわ
胸膜癒着術について調べています

胸膜に注入する薬剤で、ミノペンを使用することは少ないと聞きました
それはなぜでしょうか?
また、それぞれの薬剤の使用目的を教えていただきたいです

薬剤を行き渡らせた後、再び吸引をかけるのはなぜですか?

よかったら回答おねがいします
Posted by まあ at 2011年12月06日 23:51
ミノペンはミノマイシンの後発品ですね。

施設によって流儀は違うのですが、うちではピシバニールとミノマイシン併用をよく行います。

どちらも炎症を起こさせる目的で用いますが、ピシバニールは抗癌剤ですので、「癌」の病名のついている方に限り使います。

良性疾患の場合はミノマイシン単独で行うことが多いと思います。

薬剤を入れて癒着させる2時間だけクランプして吸引を止めるのですが、その後は薬剤をできるだけ早く体外に出したい(ずっととどまっていると無用の副作用の原因になる)ので、ずっと吸引をかけ続けます。

それで胸水量が1日50〜100ml以下になれば、ドレーンチューブを抜去します。
Posted by 長尾 大志 at 2011年12月07日 23:04
産婦人科病棟に勤めている助産師です。婦人科のターミナルの方に先日、ピシバニールを使用した胸膜癒着を実施しましたが、直後にシバリングが出現し、一時的に急変しました。しばらくしてもとに戻り、状態は落ち着きました。実施後ロキソニンを内服し、かなり発汗があったことから、発熱していたのだと考えられます。あとBLカテーテル挿入し、尿量測定も気をつけました。

胸膜癒着実施時の患者の観察ポイントは、化学療法をうける患者と同様でよいのでしょうか。呼吸器に直接働きかける処置なので、ほかにも気を付ける観察ポイントがあれば教えてください。
Posted by みい at 2012年04月05日 12:14
ピシバニールは抗癌剤ですから、やはり化学療法を受ける患者さんと同様の注意が必要です。
それと、胸腔内に直接薬剤を入れて刺激を与えるので、迷走神経反射の観察もお願いします。
みいさんのおっしゃるケースでは、直後ということであれば、アナフィラキシーか迷走神経反射のように思いますが、たとえば薬剤を注入した日の夜以降には、炎症による発熱や疼痛も起こってきます。
Posted by 長尾 at 2012年04月05日 21:49
さっそくお返事いただきありがとうございました。その患者さんは処置後も胸水の流出は続いており、現在血性の胸水です。確か処置前は黄色でした。体力の落ちている患者さんにとっては胸膜癒着をすることのリスクというか侵襲も大きいものなのでしょうか。
Posted by みい at 2012年04月07日 08:56
そうですね。抗癌剤を注入するわけですから、それなりのリスクはあります。
また、敢えて炎症を引き起こすわけですから、疼痛や発熱は必発となります(疼痛や発熱がなければ、炎症が起こっていないわけで、癒着はうまくいかないことが多いです)。
Posted by 長尾 大志 at 2012年04月07日 23:13
ありがとうございました。婦人科勤務でもたまにしかない事例なのでとても勉強になりました。
Posted by みい at 2012年04月10日 13:38
外科医です。甲状腺癌胸膜転移に対して胸膜癒着術を考えています。過去に何度か施行してきましたが施設により方法が違うようです。呼吸器専門の先生が一番詳しいと思います。今回ピシバニールを用いて施行予定ですが、先生の施設での方法を教えていただけますか?ピシバニールの量、生食の量、キシロカインの量、混注するか否か、体位変換の方法、ドレーン抜去の基準、発熱に対する対応など。大変お忙しいとは思いますが、よろしくお願いします。
Posted by ikko at 2012年05月31日 13:12
胸膜癒着については定説がなく、かなりドクターによってもやり方がまちまちです。ウチの施設でも、医師によってちょっとずつ違うのですが、私のやり方をご紹介します。

@1%キシロカインシリンジ 20ml注入
Aピシバニール10KE(+ミノマイシン200mg)+生食100ml (点滴セットにつないで、ほぼ全開で)注入
B以降2時間クランプ。15分ごとに体位交換(仰臥位〜右側臥位〜腹臥位〜左側臥位)、8体位(2時間)終了後クランプ開放し-15cmH20以上で吸引。
C排液が50〜100ml/日以下になったらドレーン抜去。
D発熱、疼痛に対しては最小限NSAIDsを使用。

キシロカインを本体に混注する、というやり方もあります。
Posted by 長尾 大志 at 2012年05月31日 14:19
お世話になります。
今回、癌性胸膜炎で胸膜癒着を行う予定の患者さんがいらっしゃいます。非常に胸水が多く(胸腔穿刺して700〜800ml程度廃液して数日後には同じくらい貯留。)現在Trocar入れていますが、2日で2L以上出ており、おおよそ全部排液されたと思われた後にも40〜50ml/Hというhigh speedでの排液が認められています。
今までも何度か胸膜癒着をしたことはあるのですが、ここまで胸水が多い方は初めてです。栄養状態が悪化する前になんとか癒着を成功させたいのですが、先生の書かれている大量胸水を減少させるためのCDDPの使い方を書いた文献を見つけることができません。
先生のところでどういう使い方をされているのか差し支えなければ御教示いただけませんでしょうか?
Posted by ちこ at 2012年06月20日 19:56
おそらくそれだけのペースでの胸水貯留では、胸膜癒着は意味をなさないでしょう。臓側胸膜と壁側胸膜がぴったりくっついた状態であることが前提ですから…。低アルブミンや心不全、甲状腺機能低下などはないでしょうか?あるとどんどん水がたまります。
CDDPを入れるのは、エビデンスもなく、決まったレジメンもなく、単に胸腔内に30〜50mg程度入れるだけです。量に根拠もありませんので、あまり公の場で書くべきではないかもしれませんが、ご参考まで。
尚、普通の化学療法同様の前投薬は必要です。当然、前投薬は経静脈的に投与します。念のため。
Posted by 長尾 大志 at 2012年06月20日 23:02
レスありがとうございます。
低アルブミン血症他は現在合併ありません。もっともこのペースで胸水漏出が続けば時間の問題でしょうが。。。
化学療法は昨年秋〜今年春までドセタキシル・ナベルビンで行っていますが、寛解後再燃・間質性肺炎の合併で中止を余儀なくされました。
食事も入っており、高齢ですが胸水さえコントロールできれば再び在宅を考えていける状況です。
本日ダメ元で、ピシバ入れてみました。胸水の流出速度は明らかにゆっくりになっており、なんとか効いてくれればと願っています。
ありがとうございました。またお知恵を貸していただきに来るかもしれません。その時にはよろしくお願いしますm(__)m
 
Posted by ちこ at 2012年06月21日 19:42
部分的にでも癒着できれば、うまく減ってくれるかもしれません。このまま在宅で過ごしていただけるようになるといいですね。
Posted by 長尾 大志 at 2012年06月22日 12:42
お世話になっております。
1年ほど前の記事をググって見つけてきました。

「タルク」の検索に引っかかったのは「タルクは発癌性があるため本邦では使用されない」の部分ですが、
石綿肺の認識が薄かった頃のタルクにはアスベストが含まれており、それが発癌性を示す可能性があると指摘されていたということではないでしょうか?
平成17年頃に国内の業者が引っかかってますが、それ以降のタルクはアスベストフリーであり、発癌性を有するとキッパリ書いてしまうのはまずいと思います。

海外では悪性胸水のほか、気胸に対しても頻用され、癒着術成功率が高く、近年、vivoで腫瘍細胞のアポトーシスを促進し、抗血管新生作用もあるのではないかと指摘されてきております。
本邦で認可が下りないのは、使われ始めた頃にARDSの報告があるからで、発癌性は関係ありません。また、ARDSの発祥に関しても粒子径・使用量との相関がわかってきており、ある一定の基準を満たせばARDSの発症はほとんどないことが、海外では通説となるほど報告されています。

いくつか記事を拝読させていただき、エビデンスのある話には詳細な文献を併記していらっしゃる先生ですので、おそらく上司かなにかの受け売りかと思い指摘させて頂きました。発癌性がないとは言い切れないこともまた確かですが、googleの検索上位に表示されるサイトですので、ぜひ内容を再考して頂けたらと存じます。
よろしくお願いいたします。
Posted by 肺 at 2012年08月15日 21:59
ご指摘、ありがとうございます。おっしゃるとおりで、平成17年以前の古い知識を元に書いておりました。記載を改めさせていただきます。
Posted by 長尾 大志 at 2012年08月16日 00:21
呼吸器に関わって2年目の薬剤師です
いつも拝見させて頂いております。
当院で癒着をさせた後の発熱に対してロキソニンは中止となりアセトアミノフェンに変更になるのですがなぜでしょうか?
前述の「みぃさん」の施設ではロキソニンを使用されたとのことですが、先生の施設ではそのように区別されていらっしゃいますでしょうか?
Posted by sumusumu at 2012年10月19日 11:22
特に当院では区別をしておりませんが…もしかしたら理由があるのかも。是非ドクターにご確認いただき、また教えてください。
Posted by 長尾 大志 at 2012年10月19日 12:35
新人看護師です。いつも拝見しています。あの胸膜癒着術とウロキナーゼをし使用して行う処置の違いを詳しく教えてください!
Posted by みき at 2012年11月05日 21:19
ウロキナーゼを使うときは膿胸、すなわち細菌が胸腔内に入って炎症を起こし、胸腔内が膿で満たされてカサブタみたいなモノがいっぱいできた状態で、カサブタを溶かすために使います。
対象となる病気自体が胸膜癒着術とは違うのですね。
Posted by 長尾 大志 at 2012年11月05日 22:08
ありがとうございます!胸水の患者にウロキナーゼ使用してドレナーをこ効果的に行うやつは違うんですか?

Posted by みき at 2012年11月07日 07:20
膿胸ではないタダの?胸水でウロキナーゼを使うことは、あまりやってないですが、フィブリンとかが多くてチューブがつまりやすい、とかいうときにやっているのを見たことはあります。そういうことでしょうか。

違い、というのは、癒着術は「固める?」方向の薬を入れるのに対し、ウロキナーゼは「溶かす」方向の薬である、という点ですね。
Posted by 長尾 大志 at 2012年11月07日 16:56
癒着療法後、−15pH2Oで引っ張っているところですがリークがあります。薬剤を入れるときに空気が入ったということが考えられると思うのですが他に何が考えられますか?
Posted by りり at 2012年11月29日 15:07
・どこかが外れている(特にチューブの連結部やキャップなど)
・どこかに穴が空いた(気胸になった)
あたりでしょうか。薬剤を入れるときに空気が入った程度であれば、すぐに抜けてしまうと思うのですが。
Posted by 長尾 大志 at 2012年11月29日 23:22
呼吸器内科医です。がん性胸膜炎に対する胸膜癒着術で質問させていただきます。
ピシバニール、ブレオ、高齢者にはミノマイシン(200mg)を癒着剤として使っていますが、16Frダブルルーメンで胸水を排液すると、最初の1-2日は問題なく排液されますが、そのうちドレーンが胸腔内のフィブリンで閉塞したりしてフルクテーションがなくなり胸水がひけなくなってきます。ドレーン留置2-3日後には癒着剤をいれるのですがひけなくなった胸水がレントゲンで徐々にたまってきて、以後どうするか悩みます。胸水がひけなくなった時点でドレナージはあきらめドレーンを抜去するのですが、不規則に癒着してしまった場合は再度ドレーン挿入するのも難しく、単純穿刺を何度か繰り返したり何もできずに酸素療法くらいしかできなくなることも多いです。
胸水コントロールを少しでも改善するアドバイスがあればお願いします
Posted by fumie at 2013年01月26日 17:18
実際私たちも同様の事例で困ることはしばしばあります。何か申し上げられるほどのことをしているわけではありませんが、少しでも、ということで書きますと…

@16Frのダブルルーメンは内径が細すぎると思います。ただでさえダブルは細いので…最低20Fr、できればもっと太いものが望ましいと思います。

Aドレーン留置、癒着剤注入はできる限り間を開けずに行い、癒着剤注入後はガンガン引く。これぐらいしか申し上げられません。
Posted by 長尾 大志 at 2013年01月27日 23:09
さっそくのお返事ありがとうございました。
肋間のせまい高齢者に太いドレナージチューブを留置するのはついためらってしまうのですが、癒着を考えてのダブルルーメン挿入時は20Fr以上のものを試してみたいと思います。
Posted by fumie at 2013年01月29日 23:48
調べてみたんですが、チューブが太ければ詰まりにくい、というエビデンスはないようです。experience based medicine的には細いと詰まる感じなのですが、太いと局所の痛みにつながりますし、悩ましいところです。
Posted by 長尾 大志 at 2013年01月30日 00:13
昨年、胸膜癒着術後の発熱に対するロキソニン、アセトアミノフェンの使い分けについて質問させて頂きましたsumusumuです。
早速お返事いただいてありがとうございました。

その後当院Drに確認してみたとところ、特にエビデンスはないそうなのですが、「抗炎症作用の強いNSAIDSは避けている」とのことでした。
 
また今後もブログ、参考にさせて頂きます。よろしくお願いします。
Posted by sumusumu at 2013年03月28日 15:23
ドクターに聞いていただいたのですね。ありがとうございます。

なるほど、そういえばそうおっしゃる方もおられました。思い出しました。ただ、おっしゃるようにエビデンスとしてはないので、当院では区別しておりませんでした。
Posted by 長尾 大志 at 2013年03月28日 18:28
癒着剤とドレーンについて検索していたら、こちらのサイトを発見しまして、早速御質問させていただいております。

私には肺癌の父がおります。
昨日、胸水が200ml程残る中で癒着剤を投入したのですが、本日先生から、ドレーンが詰まってしまったのでドレーンを一度抜き、再度違う場所へ設置し直す(穴を開け直す)と言われました。
このようなことは普通に起こり得ることなのでしょうか?
そして、再度ドレーンの穴を開けることのデメリットはないのでしょうか?
ドレーンを付ける時に感染症などの説明も受けましたし、体力の消耗なども考えると不安でたまりません。
本日のCTの結果で胸水の量などを確認してから治療にはいるそうです。
それと、癒着剤を投入した際に空気も入ったらしく、気胸も見られています…。
どうかご意見をお聞かせ下さいますよう、宜しくお願い致します。
Posted by アポロン at 2013年08月29日 01:21
患者さんの状態、癒着の状況などがわかりませんので、「このようなことが普通に起こりえる」かどうか、お答えのしようがありません。ドレーンが詰まるということ自体はよくあることです。
再度ドレーンの穴を開けること自体にはデメリットはありますが、あらゆる医療行為はメリットとデメリットを天秤にかけ、メリットが多いという判断でなされているはずですから、主治医の判断以上の判断を実際に患者さんを見てもいない私ができるものではありません。
ドレナージチューブを入れておれば空気は入ります。つまり気胸が見られることは不思議ではありません。
Posted by 長尾 大志 at 2013年08月29日 15:50
説明不足な内容にも関わらず、お返事をいただき有り難うございます。先生のお言葉を読ませていただき、少し落ち着くことが出来ました。
父はドレーンを抜いて経過観察の日々を過ごしているようです。まだその後についてのお話が出来ておりませんので、本日主治医の先生よりお話をしていただく予定です。
この先のまた治療方針等で分からない事がありましたら、またご質問させて下さい。
続けてこちらのサイトも参考にさせていただきます。
有り難うございました。
Posted by アポロン at 2013年08月31日 07:14
この先のまた治療方針等で分からない事がありましたら、主治医にお尋ねください。主治医の治療方針に疑問がある場合は、セカンドオピニオンという制度があります。
患者さんの全情報、検査結果、画像データなどを主治医に発行して頂き、それを持ってセカンドオピニオン専用外来で、しかるべき時間を掛けて説明を受けるものです。
患者さんのすべてを理解して行わなくては、責任のある回答はできません。コメント欄の限られた情報のみから、思い込み、推測を含めて第三者が今の診療に対して意見を述べることは、現在の主治医、また、患者さんに対しても、失礼かつ無責任な行為であると考えます。そもそも今の我が国の制度では、対面で、診察に基づく医療行為が前提です。どうかご理解をいただけますよう、お願い申し上げます。
このサイトは医療関係者向けのサイトです。私の力不足で、患者さん向けの情報は整備できておりません。実際私自身が患者さん、ご家族に説明する際には、数段手間暇を掛けて説明させて頂きます。そうでないと誤解を招くことが多々あるからです。患者さん向けの情報提供をされているサイトは多々ありますので、どうぞそちらを参照なさってください。
Posted by 長尾 大志 at 2013年08月31日 23:59
医師です。胸膜癒着術でタルク使用を必要とする患者さんがいます。使用すべきタルクの入手のため商品名と使用方法(消毒の方法も含め)教えてくさい。
Posted by 楢崎幹雄 at 2013年11月19日 14:26
タルクは効果としてはかなり良いと言われていることは承知しておりますが、残念ながら未だに保険適応となっておりませんので、私の施設の方針もあり、現状では使用経験がありません。申し訳ございません。
Posted by 長尾 大志 at 2013年11月21日 17:43
何でもこのたび保健収載されたタルクが出るそうですね。また勉強したいと思います。
Posted by 長尾 大志 at 2013年11月30日 23:26
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