今日の症例・COPD・喘息と心不全の狭間で

最近の症例ですが、少々改変しております。

90歳代の男性で、主訴は咳嗽、呼吸困難。

【現病歴】
従来、湿性咳嗽を認めていたが、○月5日頃から咳嗽悪化、○月9日は咳が重積しており、近医で肺炎疑いとしてGRNX400mg投与された。食事はもともとあまり摂らず、大量の飲酒とつまみのみで、3月9日の朝も飲酒量は変わらなかった。
GRNX内服後20分頃より呼吸困難出現し、当院救急受診し喘鳴に対してｍPSL 125mg点滴施行、また、収縮期血圧170mmHg台と高くミオコールスプレー、ラシックス1A使用後、収縮期血圧90mmHgに低下した。
急性心不全による呼吸状態増悪と考えられ、循環器内科対診され、UCG施行したところ、心不全の可能性は否定できないが、この時点では血圧も安定し、呼吸困難がメプチン吸入後やや軽減したこともあり、気管支喘息およびCOPD増悪の可能性が高いとのことで当科対診された。身体所見などから喘息発作と診断、著明なSpO2の低下があり当科入院となった。

【既往歴】
COPD
喘息（テオドール200mg、ムコソルバン30mg使用中）
HTN（ブロプレス1T)
前立腺肥大症（ハルナール1T)
白内障（点眼加療中）
結核（若いときに）

【アレルギー】　食物、薬物ともなし。
【家族歴】　父；脳卒中、HTN、弟；肝癌
【喫煙】　40本以上/日　3ヶ月前まで（現在は5本/日以上）
【飲酒】　焼酎、日本酒を朝〜晩に約１L/日
【職業】　昔に自営業
【ペット】　2，3年前より室内犬
【家屋】　鉄筋コンクリート
【加湿器】　使用している（3年前に購入）水は毎日入れ替えて、自動洗浄されている。



病歴、結構しっかりとられていますね。現在の投薬もきっちり押さえています。


ここまでの病歴から、大量飲酒家、喫煙者の超高齢者に見られた呼吸困難、ということで、まあ既往も含め、喘息、COPD、心不全、なんでもありの印象ですね。



ここで一言。


高齢になるほど、心不全となる可能性は高くなります。高血圧があるとなおさら。
90歳ともなれば、（程度の差こそあれ）ほぼ皆さん心不全、といえるでしょう。


COPDも、高齢であるほど進行します。ただし、喫煙歴は必須であり、喫煙者の3割程度しか罹患しませんので、90歳の方でも、割合は半分もないでしょう。
90歳の方の喫煙率がわかりませんので何とも言えませんが…。少なくとも女性ではほとんど無いかと思います。


かたや喘息は、人口の5-10％を占めます。若年発症者が多く、高齢者ではさほど多くない、というのが定説でしたが、最近はある程度中高年の発症も増えてきているようです。ただ、中高年の発症率についてはデータがありません。


アレルギー疾患自体、ここ数十年で増えてきたものであり、昔の人には少なかったわけですから、それほど多くないというのが感触ですが…。


ということで、昨今激増されている「超高齢者」が「呼吸困難」を主訴に受診された場合、可能性が高いのは「心不全」ではないか、とまず考えられるように思います。


しかし当然、これまでにCOPDや喘息という診断がしっかり（ここが曲者）なされておれば、そちらの増悪ということを考えるべきです。


若い先生も聞かれたことがあるでしょう。

「心臓喘息」

という言葉。


そんな病気はありません。

うっ血性心不全の時に間質（気道周囲）の浮腫が生じたり、気道内の分泌物が増えたりすると、空気の通り道が狭くなって、狭窄音（喘鳴）が聞こえたりするので、心臓が原因の喘息、という意味合いで昔の人が命名されたものです。


実はうっ血があると、気道過敏性も亢進したりして、少しβ刺激薬が症状を和らげたりして、喘息と紛らわしい状態になります。


本当であれば、うっ血のコントロールをしっかり行って、それから気道の可逆性を見る、ということでないと「喘息」の診断には至らないわけですが、何となく「喘息」と言っておくと何となく診断したような気になる、ということで、喘息を知らない先生ほど「喘息」の診断が多くなります。



ということで本症例。既往の高血圧、COPD、喘息について、ふむふむと情報収集が必要です。


いつ頃、どのような症状で診断されたのか。診断の根拠は明らかか。
喫煙歴はどの程度か。アレルギー歴はあるか。
繰り返す症状や症状の消長はあるか。症状増悪の契機はあるか。

…などなど。
（結局本症例においては、あやふやな情報しか得られませんでした）


それでは、身体所見を診ていきます。

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