鑑別に挙げるべきは何でしょうか。
陰影からはびまん性肺疾患の鑑別になります。病歴から挙げるべき鑑別疾患を考えてみましょう。
- リンパ腫がある→リンパ腫再燃・増悪
- 化学療法中（抗癌剤などを使用中）→薬剤性肺障害
- 免疫抑制状態→（日和見）感染症
もちろんこれら以外に、間質性肺炎（CTからはOPパターン…）も鑑別に入るでしょう。
特に感染症を正しく診断する意味でも、気管支鏡、できればBALを行いたいところ。ハイ、行いましたよ…。
なんと回収液は真っ赤っか。こんな感じでした。
気管支鏡BALにて徐々に濃くなる血清回収液を得たことになり、びまん性肺胞出血と考えました（後にヘモジデリン貪食細胞も確認）。
肺胞出血の原因としては、上記以外に血管炎、膠原病、Goodpasture症候群などを考える必要があります。また、ワーファリン内服中であり、PT-INRを確認しましたが、これは延長なし。
本症例では、元々あったリンパ腫の病変がほぼ消失していたことから、当初からリンパ腫再燃の可能性は低いと考え、ｍPSLに加えて感染対策にガンシクロビルとST合剤を開始されていたものの、効果を認めてはいませんでした。そこへBAL所見からmPSLパルスを開始。3日間終了時には酸素化、各種所見が改善傾向となりました。
そうこうしているうちにβ-Dグルカン、C7-HRPの陰性が確認され、BALFで細胞診は好中球優位であったものの、細菌培養陰性より、感染症の可能性はひとまず否定的と考えられました。
呼吸器科医でないので不勉強で恐縮ですが、BAL所見の「血性が『徐々に』濃くなる」という点は肺胞出血自体を示唆するということですか？びまん性の肺胞出血を示唆するということですか？徐々に薄くなることもあるのですか？
2点目ですが、パルス前のステロイドは何mg入っていたのですか？それへの反応はほぼなかったということでしょうか？
不勉強な質問で申し訳ないです。
気管支からの出血の場合は、洗浄する当初は血性でも洗っていくと薄くなっていきます。肺胞から出てくる場合、だんだん濃くなります。それである程度判断可能です。あとは陰影から、「びまん性」と判断しました。
パルス前のmPSLは、ちょっと目立たない書き方でしたが、125mgと、少し少なめでした。量が少なかったため反応がなかったかと考えます。