2～3日後に体温、分泌物の状態、酸素化という症状、診察で見た感じで、そして喀痰培養の結果を見て、治療効果を判断し、軌道修正を行います。
院内肺炎中等症群の治療においては、通常緑膿菌をカバーする抗菌薬を選択するわけですが、良質な喀痰培養で緑膿菌が検出されるかどうか、これも治療があっているかどうかを判断する材料になります。
軽症群との違いは、「中等症群ではエンピリックに緑膿菌をカバー」というところになります。今の考えでは、緑膿菌をカバーする抗菌薬はなるべく温存、ということになっていますから、緑膿菌がいなさそうなら、緑膿菌をカバーしない抗菌薬に変更しましょう、ということになります。これが、de-escalationの考え方です。
誤解を恐れずに、かつシンプルに、症状が軽快しているかいないか、良質な痰から緑膿菌（をはじめとする耐性菌）が検出されたかどうかでどのように判定をするか、分類して考えてみましょう。
- 症状軽快・緑膿菌検出せず：順調です。緑膿菌が原因菌ではないと考えられますので、緑膿菌をカバーから外す、de-escalationを行いましょう。具体的には、 A群（軽症群）に使用する抗菌薬への切り替えと書かれてあります。
- 症状軽快・緑膿菌検出：緑膿菌が検出され、それに対して使用している抗菌薬が効果あり、という状況ですから、やっている治療をこのまま維持しましょう。
- 症状悪化・緑膿菌検出せず：軽症群のときにも書きましたが、ここに入ると、ちょっと一口には語れません。診断の見直しも必要かも。ただ、 MRSAの関与が疑われ、MRSA貪食像が見られて、臨床像もあいそうな場合には抗MRSA薬をドカンといけ、となっています。
- 症状悪化・緑膿菌検出：今の治療ではアカン、効いてないということですから、菌の感受性を見て、それに基づいた治療に変更します。
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