賢明な読者の方はおわかりと思いますが、シオノギ主催の会です。(￣▽￣;)
そこでウチの新人Y先生が発表デビュー戦を飾り、堂々とハキハキと発表して頂きました。デビュー戦としては申し分なかったと思います。
その後特別講演として神奈川県立循環器呼吸器病センター副院長の小倉高志先生による、「特発性間質性肺炎の診断と治療のUP to date」と題した熱演を拝聴しました。
流石に、多くの症例を診ておられる、VATsもたくさんしておられる小倉先生だけに、特発性間質性肺炎診療を考える上で大切なこと、これまで何となく思っていたことを明確に言語化して頂き、とてもスッキリしました。いくつか備忘のため、メモに私見を交えてoutputしておきます。
■特発性間質性肺炎診療で大切な基本戦略
- IPFをしっかり同定すること
- ステロイドを使うべき例を見極めること
- 肺癌の発症、急性増悪を起こしやすいことに注意する。
①IPFをしっかり同定すること
小倉先生は特発性間質性肺炎（IIPs）であれば早期からVATsを施行され組織学的情報も含めて評価されています。しかしなかなかそれはハードルが高いことも確か。
それゆえに、2011年版ATSガイドラインで挙げられているHRCTパターン別の読影がやはり重要になってきます。
＊HRCTにおけるUIPパターン（４つの所見全てを満たす）
- 胸膜直下、肺底部優位の分布
- 網状影
- 蜂巣肺（traction bronchiectasisはあってもなくても）
- UIPパターンに矛盾する所見がない（後述）
＊HRCTにおけるUIPの可能性ありパターン（３つの所見全てを満たす）
- 胸膜直下、肺底部優位の分布
- 網状影
- UIPパターンに矛盾する所見がない（後述）
要するに蜂巣肺がないと、UIPパターンとは断言できない、ということですね。逆に蜂巣肺がなくても、分布などからUIPの可能性あり、とすることがあるってことにもなります。
＊HRCTにおけるUIPに矛盾するパターン（7つの所見いずれかがある）
- 上～中肺優位の分布
- 気管支血管束周囲の分布
- 広範囲のすりガラス陰影（範囲が網状影の範囲より大きい）
- 小粒状影が豊富に見られる（両側、上葉優位）
- 不連続の嚢胞（多数、両側、蜂巣肺から離れた場所に存在）
- びまん性のモザイクパターン／エア・トラッピング（両側、３葉以上に存在）
- 肺区域や葉に拡がるコンソリデーション
これらの所見のいずれもUIPでは見られない所見です。問題になるのが3番目のすりガラス陰影（の範囲）で、ここの解釈が放射線科医の先生でも若干ずれることがある、と言われていました。
実際問題、これだけ厳密にHRCTでUIPパターンと判断しても、組織を見てみると異なっていた、という事例は少なからずあり、それゆえに病理組織を見ているのだ、という論理には説得力があります。
逆に、IPFでない症例を如何にピックアップするか、というところにからめて、以下のようなこともご紹介いただきました。
- IPFでKL-6>3,000はあまりない。chronic HPや他の疾患を考えるべき。
- 50歳以下の間質性肺炎は必ず2次性、を考える。特にIPFは老化の面もあり、高齢者の疾患である。
- 胸膜下線状影curved linear shadowは細気管支の病変を表すので、膠原病や吸入物質による間質性肺炎を示唆する。
2次性のところでは、特にchronic HPにおける詳細な病歴聴取の重要性を説かれました。
鳩糞によるものでは、自宅から300mのところにある鳩小屋が原因であった例を挙げ、自宅から1km以内！の鳩小屋はチェックするようにしている、とのことでした。
他にクジャクの剥製で発症した例もあるそうです。住居関連では治療に難渋した例も紹介いただきました。
…まだまだご紹介したいので、もう少し続きます。
