3回生系統講義�A�B�C

昨日は1，2，3コマ目、すなわち90分×3コマで、系統講義の�A�B�Cと進めました。

先週の系統講義�@では、呼吸とは何か、というところから始まり、酸素の拡散、運搬のお話、ヒトの肺がいかに効率よく酸素を取り込んでいるかのメカニズム、そしてそれが崩れることで生じる低酸素血症のメカニズム（換気血流ミスマッチ・シャント・拡散障害・肺胞低換気）、それに酸素分圧の定義からA-aDO2の計算まで、まあ私自身が苦手だったところを何とかわかりやすく説明したつもりです。土曜日に書いたとおり、しゃべりまくりの呼吸器漫談でした。

例年はこれが系統講義シリーズの初っ端に来るので、導入としてやっているのですが、今年は講義担当先生方のスケジュールの都合などで、COPDや間質性肺炎、CT等の話を他の先生方がなさった後になってしまいました。まあでもやらないよりはマシだと信じております。

昨日の系統講義�Aでは、胸部X線のお話、原理のお話、それに吸入した物質によって「病気」が起こる様子と、その粒子を排除するための「掃除当番」の話、それからブロンコ体操・肺のつくりを、はたらく細胞やあんぱんまん（ばいきんまん）なども登場して頂いてしゃべりまくり。とはいえ投票ツールで参加もしてもらいつつ、国家試験問題も解いてもらいつつ。じゃんじゃん学生さんにマイクを向けますが、今年の学生さんはじゃんじゃん答えてくれて、そうするとこちらもさらにノリノリになり、しゃべりすぎます。1コマ目は10分オーバー。

続く系統講義�Bでは、「黒くなる疾患」として、気胸とCOPDを取り上げました。気胸もCOPDもタレントさんに多数登場頂き、楽しく進めることが出来ました。学生さんも質問に答える答える。それでもきちんと12時に終了し帳尻を合わせました。

お昼を挟んで系統講義�Cは肺炎のお話。AMRの問題もあり、しっかり時間をかけてお伝えします。やはり欠かせないメカニズムの話から、呼吸数がバイタルサインとしてホンマに大事、聴診をすることで患者さんにも安心してもらえる、という話、そしてグラム染色から抗菌薬を選ぶ、痰が取れないときはどうするか、などなど、ばいきんまんやヱ○ァン○リヲンにも登場頂き、後半はいよいよグループワークも混ぜながら、学んでもらいました。

感想も募集をするのですがさすがに時間がキチキチで、書く時間が取れず、熱心な方でないとなかなか難しかったようです。また明日募集しましょう。

（頂いた感想引用）

「分かりやすかったです。」
「ブロンコ体操をyoutubeで予習してきました。そのかいもあったのか、講義の実演もノリノリでできました。これから寝る前に1回、やるようにして完全に体と頭で覚えれるようにします！」
「知り合いは高身長で女子から人気がありました。やはり、気胸にかかっていたようです。イケメン病こわいです。再発してしまうのも恐ろしいと思いました。」

（引用ここまで）

3コマやったにもかかわらず、これまでとは疲労感がずいぶん違うのは、学生さんのノリがいいからか、自分のなにがしかの技術が向上したのか、はたまた…？

3回生講義「肺の構造と画像の基礎・嚢胞性疾患」「感染性疾患�@」

今日は午前中ずっと表記の講義があり、午後はずっとポリクリとなっておりまして、記事を書く暇もございません。明日も同じスケジュールで、今週、来週と全く空き時間のない日々が続きます。


そんな中、ただ今学生さんに出してもらった課題の採点？をしていますが、皆さんのセンスに感心しています。


ブロンコ体操にBGMをつける課題では、本当に色々な曲を提案してくださいました。体操つながりで、「アルゴリズム体操」「当たり前体操」「ラジオ体操」が結構あったのと、みんなが知っている歌で、ということで「アンパンマンのテーマ」「ドラえもんのテーマ」なども多く見受けました。


また、AKB48のヘビーローテーションや、Perfumeのポリリズムなど、アイドル系でありながら結構うまくはまりそうな曲の推薦もあり、う〜んなるほど〜と膝を叩きながらの採点作業です。


そんな中で、歌詞のどのタイミングで何番を表現するか、など、細やかな心遣いを見せてくださった学生さんが少なからずおられまして、これには驚きました。素晴らしいですね。


また、肺歩さんとブロン子ちゃんのたとえに関する評価を頂いたのですが、「ここをこう直したら理解しやすい」「こうした方がよい」「この表現が少しわかりにくかった」など、前向きなご意見をたくさん頂きました。


中には、「自分としてはすごく良かったが、女性には受け入れがたいのではないかと心配」のように、私の心配をしてくださっている回答もあり、ありがたかったです。色々なご意見を頂いて、改善の方向が見えてきました。


大賞の選考は難渋しておりますが、明日までには決めなければ…。

11月系統講義予告・アレルギー各論・急性好酸球性肺炎

「予告」といいながら、今日講義は終わってしまったわけですが、
話を収めるために、2つほど疾患について触れておきます。



急性好酸球性肺炎とは、好酸球が増える間質性肺炎です。
ほとんど線維化はなく、予後は悪くありません。


肺内に好酸球が一気に出てきて、肺胞領域と間質（小葉辺縁）に「浮腫」「うっ血様所見」が生じる病態で、レントゲンやCT上うっ血に似た広義間質の肥厚像、胸水などが特徴です。

うっ血との鑑別は画像上しばしば困難ですが、心拡大が見られることは少なく、鑑別のポイントになります。


肺胞内に好酸球が増えますので、 BAL（気管支肺胞洗浄）の好酸球分画が増多しますが、末梢血の好酸球分画は病初期には増えないことも少なくないため、診断には気管支鏡を必要とする事が多いです。


特徴的な病歴として、煙草を初めて吸いはじめ、しばらく（１〜２週間）してから発症、というケースが多く報告されています。また、しばらくぶりに吸い出しても発症したりします。このあたりがなんともアレルギーっぽいですね。


治療はステロイドを用います。先日書いたように、ステロイドを用いると一気に好酸球はどこかに隠れてしまい、割とすぐに治療効果が得られます。

11月系統講義予告・アレルギー総論２・アレルギーに関与する細胞ごとの特色

白血球ごとの特色というか「くせ」をご紹介しましょう。

講義では、ちゃんと、わかりやすい？画像付きでのご紹介になりますが、著作権など問題ありまくり画像なので、ここではお示しできません。


好酸球

• わーっと遊走してきて騒ぎを起こす（急性炎症）。水を引っ張って浮腫を起こす。


• ステロイド投与で、一斉にいなくなる〜ステロイド反応性良好、浮腫もすぐなくなる。


• あまり騒ぎが続くとそれなりに乱れる（慢性化）…。

リンパ球

• マクロファージによる抗原提示を受けて、活性化される。


• 活性化されてサイトカインを産生、放出し、肉芽腫を形成したり、果ては線維化したりする。


• 肉芽腫形成までならステロイドで阻止できるが、線維化になると困難。

好中球

• サイトカイン他さまざまな好中球活性化因子によって刺激される。


• マクロファージなどと共同で組織の破壊、線維化を起こす。


• 主に慢性化した炎症、肺線維症などで見られ、ステロイドでは阻害されない。

ということは、

• 主に好酸球の関与する病態：気管支喘息・好酸球性肺炎などは、ステロイドが著効する。


• 主にリンパ球の関与する病態：過敏性肺臓炎・サルコイドーシス・非特異性間質性肺炎などは、ステロイドに反応する。


• 主に好中球の関与する病態：特発性肺線維症・ARDSなどは、ステロイドの効果は限定的、あるいは、効かない。

と考えられるというわけです。

11月系統講義予告・アレルギー総論

免疫系に属する細胞群（白血球など）は、通常は病原微生物の排除などを行うのですが、どうしたわけか、勝手な行動を取って、生体にとって好ましくない反応を起こすことがあります。


本来免疫機能をになう細胞が間違った炎症を引き起こす訳です。
白血球でも、役割はいろいろで、本来の免疫機能はこんな感じな訳ですが…

• 好酸球：寄生虫感染防御（最近とっても暇）


• リンパ球：結核菌、真菌、ウイルス感染に対する防護


• 好中球：細菌感染防御

これらが勝手なことをすると、おのおのこんな病態が生じます。

• 好酸球：気管支喘息　好酸球性肺炎


• リンパ球：過敏性肺臓炎　サルコイドーシス　非特異性間質性肺炎


• 好中球：特発性肺線維症　ARDS

白血球ごとの特色というか「くせ」を知っておくと、これらの病態の理解が一挙に進むことに気がつきましたので、明日ご紹介します。

11月系統講義予告・肺歩さんとブロン子ちゃん３

感染臓器が把握できると、起因菌が推定できる。たとえば肺に感染する病原体といえば、ある程度種類が絞られるわけです。


肺炎と抗生剤のところでご紹介したように、市中肺炎の起因菌は以下のような内訳です。
（斜体は非定型病原体）

肺炎球菌
H.インフルエンザ菌
マイコプラズマ
クラミジア・ニューモニエ
ウイルス
レジオネラ
黄色ブドウ球菌
クラミジア・シッタシ（オウム病）
モラクセラ・カタラリス
クレブシエラ
ミレリグループ
嫌気性菌
コクシエラ
緑膿菌
真菌


これらは、ふわふわ浮いている菌を吸い込むことで肺内に入り、感染が成立するわけです。
ですから、環境中をふわふわ浮く可能性がある病原体たちである、ともいえます。


たとえば、下部消化管や尿路感染でおなじみの、大腸菌はこの中にありません。
大腸菌が肺内に入る機会というのはほとんど無いからですね。




この中でも、肺胞が好きな病原体、細気管支・気管支が好きな病原体がある、ということのたとえとして肺歩さんとブロン子ちゃんをあげてみました。


肺炎球菌は…





ぽっちゃりでおとなしい子が好み。





だから、まずブロン子ちゃんには行かないわけです。





なんとなく、イメージしていただけたでしょうか。

11月系統講義予告・肺歩さんとブロン子ちゃん２

昨日は男性向けに例を挙げましたが、女性の方々でも同じことです。やはり、好みのタイプ、というものは何となくではあってもあるものです。


とはいえ、男性の方が、特に見た目に左右される傾向が強いため、今回の例では男性を対象にしております。女性はしばしば、「過去につきあったタイプ」が好みのタイプになる、という傾向もあり、ビジュアル面でのたとえ話がしにくいところですので。

…とまあ、どうでもいい話はさておき。



私たちでも、様々な「好みのタイプ」があるように、病原微生物にも「好みの場所＝宿主、臓器、構造物」はあるのですね。


皮膚にはブドウ球菌、口腔内には嫌気性菌や連鎖球菌…といった常在菌がいます。
やはりその場その場の環境要因によって、住みやすさが違うのでしょう。

常在菌は場所によっていろいろ、そして病原性を持つ微生物も場所によって様々です。常在菌との兼ね合いであったり、環境であったり、理由は様々ですが、臓器によって、元々常在している病原体、病気を作る病原体が異なる、これが感染症診療を行う上で重要なポイントです。



そう、今頃明らかになるわけですが、今回紹介している肺歩さんとブロン子ちゃんの話は、感染症診療を行う上でのたとえ話なのです。


感染症の診療とは、「感染症」に罹った「患者」に対する「抗菌薬治療」を適切に行う手順です。抗菌薬を適切に選択するためには、相手となる病原体が何であるかを「調べる」「調べてわからなかったら推定する」必要があります。


肺炎と抗生剤のところでご紹介した、感染症診療を行う上でのO澤先生のフローチャートはこうでした。


A:感染臓器を把握する
↓
B:起因菌を推定する
↓
C:必要な検査を実施する
↓
D:推定起因菌に有効な抗生物質を投与する


そう、感染臓器が把握できると、起因菌が推定できるのです。

長くなったのでまた明日。

11月系統講義予告・肺歩さんとブロン子ちゃん

毎年11月に、3年生の系統講義が行われます。

毎年、講義という枠組みの中で「どうやったらより伝わるか」を課題にしているのですが、今年は新しい試みをいくつか取り入れることにしました。


その一つが、以前にも触れました「キャラクターなんとか機」。
このソフトを使って、キャラクターを2人作成しました。


著作権などに触れることなく、キャラクターを使用できるのがありがたいです。


1人目は肺歩さん。





ぽっちゃり系のお嬢様。おとなしい感じです。


2人目はブロン子ちゃん。





すらっと細身で、イケイケといいますか、活発な感じです。
（ちなみに、肺歩さん、ブロン子ちゃんのネーミングは、「うちの子の名前をつけて！」キャンペーンで学生さんからつけられた名前です…。さすがに子供にはよーつけませんでした。）



ここからは、特に男性の方々…。
どちらのタイプが好みでしょうか？


きっと、好みのタイプは分かれるんじゃないかと思うのですが。

「診断学」咳・痰・血痰・喀血８

F：ちょっと待って下さいよ。多くないですか？

H：だから、臨床医としての腕が試されるって言うたやん。

F：（何でいきなり関西弁？）しかも、病因がまちまちってことは、最初の診断を間違えると…。

H：そう、治療も間違えて、患者さんに大変な迷惑をかけることになる。

F：それにしても多いですね。この中で大事なのはどれですか？

H：どれも大事だけど、多いのは、最近すごく増えている喘息とか、鼻炎や副鼻腔炎の後鼻漏かな。特に喘息は、診断が遅れるとその人の人生を左右する大問題になることがわかってきたんだ。

F：へー。責任重大ですね。

H：あと、胃・食道逆流症や薬剤性、百日咳あたりは、 総合内科的視点がないと見落とされがちで、患者さんも咳がなかなか止まらずに困る、てことがよくある。

F：胃・食道逆流症って、消化器の病気ですよね。

H：そう。でも、胃・食道逆流症で咳が出るってことはあまり知られてなかったりするんだ。

F：へー。

H：じゃあ、実際の症例を見てみようか。問診のコツや検査の進めていきかたなんかも要チェックだよ。

F：だいたいわかりましたから、大丈夫ですよ。

H：（ホントかな…）


…てな感じで話が進んで参りました。
ちょうど、明日が講義です。ご参考まで。


「実際の症例」は、咳の鑑別あたりで出てきた症例を参考にどうぞ。

「診断学」咳・痰・血痰・喀血７

H：そうだよ。 X線で診断が出来ない、異常所見が見られない病気の鑑別は、それこそ感染、アレルギーから、薬剤、消化器疾患、鼻疾患まで、いろいろな分野についての知識が要求される、臨床医としての腕が試される場面なんだ。

F：腕が鳴りますね。

H：まず、鑑別疾患を並べてみようか。

• 咳喘息


• 感染後咳嗽


• アトピー咳嗽


• 後鼻漏


• 百日咳


• 胃・食道逆流症


• 心因性・習慣性咳嗽


• 薬剤性（ACE阻害薬）


• 慢性気管支炎


• 気管・気管支の腫瘍


• 気管・気管支結核

「診断学」咳・痰・血痰・喀血６

H：肺胞レベルで少量の出血が起こって血液が混じると鉄さび色とかオレンジ色になるけど、肺胞から多量に出血したり、もっと中枢というか、気管支から出血したりすると、まさに血の色の痰というか、血そのものが出るね。

F：血痰とか、喀血っていうことですね。

H：そう。血痰や喀血は、一つの分け方として肺胞からの出血と、気管支からの出血があるね。肺胞からの出血は炎症による肺胞の破壊と血管透過性の亢進によって、気管支からの出血は気管支の血管壁の破壊や、炎症で傷がつくことで起こる。おのおのの原因疾患は…。




■炎症による肺胞の破壊
→肺炎・肺化膿症・肺膿瘍・肺真菌症・肺梗塞・Wegener肉芽腫症


■肺胞領域の血管透過性亢進
→膠原病（SLEなど）・Goodpasture症候群・出血傾向・僧帽弁狭窄症


■気管支に炎症で傷がつく
→慢性気管支炎・気管支拡張症・異物


■気管支壁の破壊
→肺癌・肺結核・気管支腺腫・肺動静脈瘻




わかったかな？

F：まあ、理屈を理解しておくと、わかりやすいってことですね。

H：（なんか言い方が、「上から」なんだよなー）じゃあ、今度は、慢性の咳のうちで、X線で診断が出来ない、異常所見が見られない病気だよ。

F：あ、そうか。これまでは、慢性の咳のうちで、X線で診断が出来る病気だったんだ。

「診断学」咳・痰・血痰・喀血５

H：問診、あるいは初期の診察で大事なのは、痰があるかないか、つまり乾性咳嗽か湿性咳嗽か、というところだね。乾性の場合はアレルギーなんかの刺激による咳が考えられるし、湿性の場合は痰の産生が起こるような疾患が考えられる。

F：痰といえば、色々と性状が違いますよね。あれ、覚えるの大変なんですよー。

H：丸暗記する必要はないよ。サラサラで透明な漿液性の痰は、感染が関与していない、喫煙・アレルギー・ウイルス感染なんかによるし、ドロリとして色のついた粘液性の痰は、感染の関与を考える。これはわかるよね。

F：何となくわかります。

H：色がつくのは理由があるんだ。詳しくは講義で言うけど、例えば痰の中に細胞が多いとそれだけで黄色っぽく見えたり、痰の中に含まれる好中球ミエロペルオキシダーゼ、IL-8、白血球エラスターゼの量や活性が多いと緑色が濃くなったりする。

F：へー。勉強になります。

H：（「へー」って…）

「診断学」咳・痰・血痰・喀血４

X線で診断が出来る病気で、多いものとしては、以下のようなものがあります。

• 肺炎


• 肺癌


• 肺気腫


• 結核


• 気管支拡張症


• 間質性肺疾患

それでは、会話を続けましょう。


H：これらは、問診と聴診、胸部X線写真や喀痰検査なんかで診断ができる。問診で大事なのは肺の病気、特に結核の既往と、諸悪の根源、喫煙歴、それに薬剤摂取歴を含めた生活歴だね。

F：何で大事なんですか？

H：結核の既往は、肺の破壊を伴い、多くの疾患（気管支拡張症、非結核性抗酸菌、アスペルギルス症）のベースになるんだ。もちろん昭和40年代以前に結核に罹患した患者さんは、殺菌性のRFPを使用していないために結核の再燃もある。喫煙歴は癌や感染、ＣＯＰＤや気胸のリスクになるし、薬剤性肺疾患や生活環境による肺疾患も多いからね。

「診断学」咳・痰・血痰・喀血３

F君の決めセリフ「さあ？」は、上の先生を少しイラッとさせる効果があるようです。
続きを聞いてみましょう。


H：肺には1分間に10Lも空気が入ってくる。外界にある、（病原）微生物、発癌物質、アレルゲン、その他もろもろの物質に常にさらされてるんだ。しかも血流が豊富で、白血球やサイトカインもうじゃうじゃやってくる。だから、さまざまな病気の原因物質が肺にやってくるんだ。

F：道理で、病気の種類が多いわけだ。

H：鑑別すべき疾患が多いということは、診断に結構比重がかかるということなんだ。

F：そうですね。大変そう…。

H：だから呼吸器内科では、常に鑑別診断を徹底的にやる。診断が正しくなければ治療にならないからね。そのために、病歴聴取から診察のところを結構大切にするんだ。

F：へー、最近じゃ結構珍しいですね。

H：呼吸器疾患って、検査だけでなく、病歴聴取から診察のところが診断に大きく関わってくることも多いんだよ。昔ながらのお医者さんに近いイメージかな。

F：そういう意味では、ほとんど総合内科ですね。大人の小児科？というか。

H：うまいこというなあ。

F：ところで、慢性の咳の話はどうなったんですか？

H：そうだったね。まず、X線で診断が出来る病気で、多いものを挙げてみようか。



F先生、結構うまいこといいますね…。
X線で診断が出来る病気で、多いもの。どんなものがあるでしょうか。

「診断学」咳・痰・血痰・喀血２

急性の咳といえば、風邪などの上気道症状が主体ですが、鑑別すべきものとは…。


肺炎、肺膿瘍、肺結核、肺癌などの症状が急性に出てくる、ということを考えましょう。
喫煙者や基礎疾患がある人は、念のため胸部X線写真を撮影するとよいでしょう。




それでは、H先生とF君の会話を続けましょう。


H：念のために、喫煙者や基礎疾患がある人は胸部X線写真を撮っておくといいよ。

F：そうですか。じゃあ、２，３ヶ月前から咳と痰が続いている、慢性の咳はどう考えるんですか。

H：慢性の咳は、種々の呼吸器疾患が鑑別にあがってくるね−。そもそも、咳って非特異的な症状で、呼吸器疾患だったらなんでも咳が出るっていう面があるから、感染症、アレルギー、腫瘍や胃・食道逆流、薬剤、膠原病、血管炎、心不全…

F：うげー。それって、ほとんど内科の病気全部じゃ…。

H：まあね。少なくとも、たいがいの病気は肺に起こるんだ。何でかわかる？

F：さあ？


F君の決めセリフ「さあ？」で終わりましたね〜。
皆さんも、理由を考えてみて下さい。

「診断学」咳・痰・血痰・喀血１

来る10月6日に3年生向け講義で「診断学」咳・痰・血痰・喀血、を担当します。

今回、新しい試みとして、上級医とレジデントの会話という形でお話を進めていこうと思っています。登場人物は、スーパー呼吸器内科医のH先生とレジデントのF君。


準備の都合で、ずいぶん前にプリントを作成したのですが、プリントに載っていないH先生とF君の会話をWeb上で再現（予習）してみましょう。


授業中にメモをとる手間も省けるでしょうし、他大学の学生さんには、こんな授業もあるんだ、ということを知ってもらえるのでは、と思い、掲載してみます。




それは、ごく最近のとある地方、とある病院の外来にて…


F：初診の患者さんがきたんですけど、主訴は咳だそうです。咳止め出して帰していいですか？

H：咳が出るといっても、呼吸器疾患はほとんど咳が出るんだ。咳が出るという訴えの中にさまざまな疾患が隠れているんだよ。

F：でもね、風邪の人も多いんじゃないですか。

H：確かに。そういう人を鑑別する、魔法の言葉があるんだよ…。

F：じゃあ、最初からそれを教えて下さいよ。

H：…それは、「急性の咳」か、「慢性の咳」か、ということだ。２，３日前から咳と痰と鼻水とちょっと熱があるってのと、２，３ヶ月前から咳と痰が続いているってのでは、鑑別すべき疾患が全然違うんだよ。

F： ２，３日前からっていったら、やっぱり風邪じゃないですか。

H：まあ、そうなんだけどね…。



F君、最初から、かなり上から来てますね〜。

ところで、２，３日前からの、急性の咳といえば、風邪などの上気道症状が主体ですが、鑑別すべきものは何でしょうか。

スライド

レントゲン.pdf

呼吸不全.pdf

講義とかで使ったスライドを欲しい、といわれることがあります。

講義をごらんになった方はおわかりだと思いますが、
あれをそのままお渡しすることは、種々の法律上とても無理。

このたび、お渡し用のスライドを作りました。