2019年04月24日

第59回日本呼吸器学会学術講演会見聞録6

その後同じミニシンポジウムで間質性肺炎とBALFというセッションを拝聴しましたが、事情があり(笑 中座せねばならなかったのが残念です。

そしてその後のランチョンセミナーでは「Clinical practice of idiopathic pulmonary fibrosis(IPF)」と題して近畿大学呼吸器・アレルギー内科 西山理先生のCurrent Treatment for IPF−Why When and To whom−という、何とも刺激的なタイトルのご講演と、それに引き続きHarold R.Collard先生の「Acute exacerbation of IPF」というご講演を拝聴しました。

これはランチョンであることからも、共催が日本B社であることからも明白なように、COIありまくりのものでしたが、やはり海外からのスピーカーは大変プレゼンがエレガントで明快、わかりやすいものだなあと感心しました。とにかく写真を撮れなかったのが残念でなりません。

その後は症例検討会を覗いてみました。一例目は地域医療機能推進機構星ヶ丘医療センター内科 中村孝人先生の司会によります「ニボルマブ投与に伴い急速な経過でびまん性すりガラス影、肺結節の増悪をきたした非小細胞肺癌の1例」。神戸市立医療センター中央市民病院呼吸器内科の河内勇人先生のご発表でした。やはり「ですよーねー」という感じでした(笑。

もう一つの沖縄県立中部病院呼吸器内科喜舎場朝雄先生が司会、臨床ディスカッサーが福井大学病態制御医学講座内科学(3)早稲田優子先生という、すごく楽しそうな症例検討会は次の予定のため泣く泣く見送らざるを得ませんでした。これが心残りであります

土曜日はその後、楽しそうな症例検討会を見送って参加した会で旧交を温め、いろいろと思うところもあり、日曜日はいろいろと頼まれものもあったりしたので少しだけ会場に行って、滋賀に帰って参りました。ということで、ずいぶんかかりましたが、学会リポートを終わります…。

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posted by 長尾大志 at 18:57 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2019年04月23日

第59回日本呼吸器学会学術講演会見聞録5

このシンポジウムでは、最後に「呼吸調節神経機構−呼吸のリズム形成と化学調節の神経機構」というタイトルで、独立行政法人国立病院機構村山医療センター内科・臨床研究部電気生理学研究室の岡田泰昌先生によりますご講演を賜りましたが、呼吸のリズムを作っている細胞やリズムに関する神経の活動のお話で大変難しかったです。

それからミニシンポジウムで呼吸器感染症の臨床疫学というセッションを覗いてみました。宮城厚生協会坂総合病院呼吸器科の生方智先生によります「流行時期における成人ヒトメタニューモウイルス関連肺炎の後ろ向き観察研究」、国立病院機構東京病院の武田啓太先生による「下気道検体でのAspergillus Section Nigriの細菌学的・臨床的特徴」も興味深いご発表でした。そして国立病院機構東京病院呼吸器センターの石井史先生によります「新ABPM診断基準でABPMとCPAの鑑別は可能か」というお話を傾聴しました。これはAMED主導にて策定されてきた新しい診断基準の検証をされていて、勉強になりました。

これまではRosenbergやISHAMの診断基準を用いておりましたけれども、それらは感度が低いなどの問題がありました。この新しい診断基準は、感度100%、特異度94%と、なかなかの成績であったようです。

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2019年04月22日

第59回日本呼吸器学会学術講演会見聞録4

続きまして、健康医学協会東都クリニック呼吸器内科/東京医科大学呼吸器内科の山口佳寿博先生によります「細葉・肺胞レベル−古典的および新規の呼吸機能評価法(V/Q、DLco、DLNO)というお話を拝聴しました。

まず未だに多くの説?が唱えられている細葉について、いったい肺のどこの部分を細葉というのか。これまでに13種類の細葉が採用?提唱?されているそうです。

有名なMiller の二次小葉は、HRCT読影のときに出てくる「小葉間隔壁」で囲まれた、1−2cmの大きさの単位です。
Reidの小葉:径1mm大の細気管支に支配される領域
Loeshckeの細葉:終末細気管支に支配される領域
Aschoff の細葉:呼吸細気管支で支配される領域(Loeshcke の細葉の 1/2)
Miller の一次小葉:肺胞道で支配される領域

などなど。1988年に提唱されたH-B細葉も、移行細気管支以降の部分を細葉と採用するという考え方ですが、これがほぼAschoff の細葉と一致するもので、これが妥当ではないかという考えのご紹介がありました。

それからVA/Qの分布について古典的な不活性ガスを用いたMIGET法と2年前から普及してきたプロトンMRI法の比較を示していただきました。肺のガス交換単位はAschoffの細葉によって定義されるので、MIGET法で得られたVA/Qの分布はAschoffの細葉レベルの換気血流ミスマッチを反映するとされます。

それからDLco、拡散能について、拡散能は有効肺胞を肺胞膜プラス血漿と考える概念ですが、DLcoは肺胞膜異常に対する感受性が低く、最近欧州で導入されるようになったDLNO(肺胞膜異常に対する感受性が高い)の同時測定で、様々な肺疾患の病態把握ができる、というかなり細々した計算について教えていただきました。あまり普段考えることがないところのお話でしたので、頭から煙が出そうになりましたけれども、大変興味深く承りました。

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posted by 長尾大志 at 20:45 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2019年04月19日

第59回日本呼吸器学会学術講演会見聞録3

もう少し、「次世代につなぐ呼吸機能と形態の連関」シンポジウムについて。

続きましては、公益社団財団法人神経研究所研究部睡眠学研究室の對木悟先生によります「覚醒中と睡眠中における上気道の機能と形態」というお話。

こちらも呼吸器畑のご出身ではない先生のお話で、新鮮に興味深く拝聴致しました。例えば上気道の構造として、嚥下をするためには柔らかく虚脱する性質を持っていて、筋肉で覆われていて収縮するという性質が重要である一方で、呼吸のためには、なるべく構造物は固く閉塞する要素が少ない方が良い、という相反する性質を持っている必要があって、それゆえの不都合が色々あるというお話は目から鱗でした。

また元横綱○○関の○○親方が重症のOSAで、CPAPを持って巡業に参加されていたという話も、生々しくて引き込まれました。

オトガイ舌筋(GG)の筋活動が上気道開存のキーになる、すなわち、オトガイ舌筋は舌の位置を保持するという役割があって、息を吸うときに活動するそうです。覚醒している時はオトガイ舌筋がアクティブにしっかり収縮しているために気道が閉塞せず、睡眠中はそれが弛緩してしまって閉塞すると。

ですから治療は、下顎を前方に動かすようなマウスピースを使うわけです。そういうマウスピースを使うと、オトガイ舌筋自体の活動も(負担・仕事量が減るので)減るわけですね。

顎の大きさ、これを箱に例えて、舌の大きさはお肉に例えて、この箱と肉とのバランスが悪いとOSAになるという喩えもわかりやすかったです。舌、つまり肉が大きい人はOSAになりやすいですし、逆に顎が小さい(小顎症の)人もOSAになりやすい、とのことでした。非常に明快なお話で大変興味深く拝聴いたしました。

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2019年04月18日

第59回日本呼吸器学会学術講演会見聞録2

「次世代につなぐ呼吸機能と形態の連関」というシンポジウムも、大変興味深く拝聴しました。

まず、京都大学呼吸器内科学 平井豊博先生によります「画像による気道形態の評価と呼吸機能の解釈」。これはこれまで、平井先生や当院の中野先生をはじめとする京都大学一派?の先生方による、これまでのお仕事紹介が主なところで、さすが私もによくよく存じ上げていた内容が多かったです。

続く公立学校共済組合関東中央病院病理科から現在複十字病院に遷られた岡輝明先生による「COPD における気道形態の評価と呼吸機能の関連―形態学が果たすべき役割は?ー」というタイトルのお話、大変興味深く拝聴いたしました。

やはり病理の先生の見方は、我々臨床家とは違う方向から見られているのだなあと思う場面が多く、興味深かったです。COPDにおいて気道が閉塞するメカニズムとして、これまで私は肺胞内の弾性線維という支持組織がなくなることによる、気道の虚脱を主なメカニズムとして考えておりましたが、肺の過膨張による気道の圧迫であるとか肺の過膨張によって細気管支が長軸方向に進展することによるふん伸ばされてその分内腔が狭くなるという考え方も、いわれてみれば確かに論理的ですね。

小葉中心性気腫、といっても、必ずしも小葉のどまんなかではなく、少しズレている、というお話であったり、一口に「弾性線維」といっても、肺の立体構造という3次元の文脈で考えるのと、2次元で考えるのとでは話がずいぶん違う、というお話であったり、COPDは肺の老化、といわれるが、病理組織的に「気腫」は老人肺とは違うものである、というお話であったり、興味の尽きないお話が続いて、思わずのめり込んで拝聴しました。

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posted by 長尾大志 at 19:18 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2019年04月17日

第59回日本呼吸器学会学術講演会見聞録1

というわけで、今回は会場に長々といましたので、色々と興味深い講演・セミナーなどを拝聴することができました。いくつか備忘のためメモをさらっておきたいと思います。

まずは「血痰・喀血の治療戦略と血管内治療のUp to Date」と題しまして二つの演題をまとめて拝聴。一つは「呼吸器内科医の考える喀血診療のベストプラクティスとは〜呼吸器外科医・IVR医や他施設との連携を含めて〜」というタイトルで、国立病院機構東京病院呼吸器センターの川島正裕先生のお話でした。喀血診療の基本的なお話が中心でしたが、喀血の量なのですがやはり少量・中等量・大量の明確な定義というのはなかなかない、とのことで少しホッとしました。ハリソン第4版によると200mLから600mL以上のものを大量というとなっていますが、いささか幅がありますね。ACR 2014年のガイドラインによると、24時間以内に30mLまでを少量、300mLまでを中等量、そして300mL以上を大量とする、とのことでした。再喀血の頻度は重症度によらず20%程度で、当初少量でも油断はできず再喀血時には大量になることも少なくない、とのことで注意が必要です。

喀血時にはやはりCTアンギオグラフィーをやって、フィーダーの確認が必要という方針を再確認しました。BAEに関して、アスペルギルスや非結核性抗酸菌症が原因疾患であるとやはり原疾患の制御が難しいからか、30%が再喀血するそうです。原疾患を投薬等で制御できれば、再喀血のリスクは減るようです。

それに対して、特発性の出血というのは少なからずあるのですが、微細な気管支動脈の破綻であるとかそういった機序であるようで、そちらの方は制御が良好とのことです。金属コイルによる喀血制御率は2、3年のうちは80%ほどあるようです。

続いて、東海大学専門診療学系画像診断学/付属八王子病院画像診断科の松本知博先生によります「難治性血痰・喀血に対する血管塞栓術―適応と実際―」というお話を承りました。

我々の施設でも通常BAEをやるのは大量・緊急的な場面が多いわけですが、松田先生のご施設では少量・待機的なBAEをされていて、うまくいっている症例を蓄積されているというお話でした。

これはランチョンセミナーでしたので、後半は電気離脱式の(スポンサーに関わる)コイルに絡めた(コイルだけに)お話でした。自分ではBAEをやりませんが、色々なデバイスがあって凄いなあとただただ感心していました。最後はしょうもない感想ですみません…。

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posted by 長尾大志 at 19:45 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2019年04月12日

第59回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「内視鏡1」セッション、無事に終了いたしました〜

今朝、第59回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「内視鏡1」セッションがございまして、無事に?終了いたしました。

時間厳守、を1st priorityにしておりましたので、ぶつ切りになったことがあったようななかったような…その節は大変失礼致しました。

同じく座長の労をお執り頂きました、防衛医科大学校内科学講座2 小林英夫先生、ご迷惑をおかけしましたことをお詫び申し上げますとともに、御礼を申し上げます。本当にありがとうございました。

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学会風景…?笑

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posted by 長尾大志 at 23:50 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2019年04月11日

第59回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「内視鏡1」セッション予習5

■ びまん性肺疾患における気管支肺胞洗浄後の急性増悪の予後因子の検討

【概要】

増悪群では非増悪群に比し、検査前の体温やCRPが多核、安静時・労作時低酸素が多かった。画像所見では、浸潤影、すりガラス影の範囲が広い症例が増悪を起こしていた。また、BAL細胞濃度(数?)、好酸球数の高値も増悪と関連していた。

【所感】

このように増悪を予想する因子を抽出できれば、より検査のリスクを低減させられると思います。



■ ICUで実施した緊急BALとその有用性について

【概要】

BALは20例全例で安全に施行でき、BALを施行することで、起炎菌の検索、ステロイド過量の反応性推測に役立った。

【所感】

急性呼吸不全やARDS症例などにおいてBALを施行することは有用ですが、様々な事情から「出来ない」という声をよく伺います。こうした報告を積み重ねることで、有用性をお伝えしていきましょう。


ということで今日は駆け足で、東京に向かいます。明日のポスターセッションに参加される皆さま、よろしくお願い申し上げます。

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2019年04月10日

第59回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「内視鏡1」セッション予習4

■ 気管支鏡検査を受ける患者の抑うつ不安の状態と薬物介入の効果

【目的】

肺がんの疑いで気管支鏡検査を受ける患者の抑うつ・不安を評価し、抗うつ薬(ミルタザピン)投与による心理状態とQOLの変化を明らかにする。

【対象および方法】

気管支鏡検査入院をした患者を対象に検査入院時と初回外来時に質問票による調査を行った。抑うつ・不安は日本語版HADS、QOLはFACT-Lにて評価した。HADS得点11点以上で希望者に抗うつ薬を処方した。

【結果】

検査時46.5%に抑うつ・不安が見られ、この群のHADS得点には咳や胸の締め付け感が影響していた。抗うつ薬服用群は非服用群に比べ抑うつ得点より不安得点が高かった。QOLの総合得点は服用群が被服用群より低い傾向が見られた。初回外来でのHADS得点変化量及び QOL 変化量は服用群の改善が大きかったが、服用の有無による群間の有意な差は見られなかった。

【考察】

気管支鏡検査の身体侵襲の大きさが不安を高めたと考えられる。薬物服用により抑うつ・不安得点の改善が見られたため、検査入院時の心理状態の評価と早期介入によりQOL維持の可能性がある。

所感

気管支鏡前の抑うつや不安に対してミルタザピン投与で改善した、という報告。1回こっきり(のことが多い)検査前の不安に対して、投薬が必要なものか、議論が必要かもしれません。



■ 末梢孤立性病変に対するガイドシース併用気管支腔内超音波断層方法(EBUS-GS)後の感染症のリスク因子の検討

【背景】

気管支鏡検査後の感染症は重大な合併症であり、その適切な予防は重要な課題である。

【目的と方法】

当院で腫瘍性病変の診断目的でEBUS-GS法を行い、検査後に感染症を起こした症例のリスク因子を明らかにする目的で、多変量解析を行った。

【結果】

年齢中央値72歳、性別、年齢、検査前白血球、CRP値は検査後感染に有意な関連はなかった。一方、CT所見での内部壊死を疑う低吸収域、腫瘍内空洞、気管支鏡下での病変責任気管支の狭窄所見が感染群に有意に多い所見として抽出された。また全症例のうち102例で予防的抗菌薬投与がなされており、傾向スコアを用いたマッチング法では明らかな予防的抗菌薬投与の効果は認められなかった。

【結語】

感染のリスク因子として腫瘍内部壊死、腫瘍内空洞や責任気管支狭窄などが抽出されたが、検査後の抗菌薬投与のみでは感染を予防できない可能性もあり別の対策が必要である。

所感

BF後の抗菌薬投与は効果がない、というのは以前に研究結果がありましたが、感染リスク因子を抽出されたのが新しいですね。

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posted by 長尾大志 at 18:45 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2019年04月09日

第59回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「内視鏡1」セッション予習3

■ 気管支鏡検査におけるPtcCO2モニターの有用性についての検討

【背景・目的】
気管支鏡検査中の苦痛緩和のため鎮静を行うことが推奨されている。一方、深鎮静による呼吸抑制のリスクがあるがその評価方法は確立していない。気管支鏡検査中に経皮的二酸化炭素分圧(PtcCO2)のモニタリングを行い、その有用性について検討した。

【方法】

気管支鏡検査のうち、ミダゾラム、フェンタニルを使用した40例について安全性の評価を行った。開始時のPtCO2とPaCO2の乖離が5Torr未満の35例について、PtcCO2の開始時から最大値までの変動が12未満(L群)12以上(H群)の2群に分けてさらに解析した。

【結果】

鎮静・鎮痛に起因する検査中止や周術期の心血管・脳血管イベントは認めなかった。Henderson-Hasselbalchの式で推定した最低pHはL群で7.229、H群で7.101であった。開始時のPaCO2、A-aDO2と推定最低pHとは有意な関連がなかった。低酸素イベント(5L/分以上の酸素投与)はL群で2例、H群で8例と後者で優位に多く発生した。

【結語】
気管支鏡検査中のpH低下予測や低酸素状態回避にはPtcCO2モニターが有用である。


所感

経皮的二酸化炭素分圧モニターは少し前に当院でもデモ機があって、何に使おうかな〜となっていたのですが、このように使われたのですね。CO2の変化が大きい方が低換気となり低酸素になる、考えてみればその通りですが、低酸素の回避にどのように活かすかが問題かもしれません。



■ 肉眼ではわからない植物組織で生じた気道狭窄により繰り返された閉塞性肺炎

植物組織による炎症で長期間気道狭窄を生じ、閉塞性肺炎を繰り返す症例を経験した。
糖尿病で経口血糖降下薬を服用している高齢女性。咳嗽症状から約2か月の経過で左上葉無気肺が完成し、閉塞性肺炎も合併した。CTで肺門部に腫瘍性病変は認めなかった。抗菌薬治療にて速やかに無気肺は解除され肺炎も軽快した。その後数ヶ月おきに左上葉無気肺と閉塞性肺炎を2回発症したが、いずれも抗菌薬の投与で軽快した。
気管支鏡で確認したところ、舌区の入口部が狭窄し炎症性滲出物で閉塞していた。粘膜組織を生検したが非特異的炎症所見のみで悪性所見はなかった。肉眼では確認できないが植物組織を鏡検で認め、食物残渣と思われた。植物組織は閉塞性肺炎の発症時に複数回検出された。したがって、この植物組織は1年近く気道内に残存し、気道狭窄の原因になった可能性がある。
気道異物は乳幼児や高齢者、もしくは精神障害などの基礎疾患がある場合に認めることが多い。症例は認知機能に問題はなく、異物誤嚥のエピソードもなかった。
気道内に明らかな異物を認めなくても、食物誤嚥による気道狭窄を生じうる。病変は数ヶ月間残存し、閉塞性肺炎を繰り返すことがある。

所感

ちょっとわかりにくいのですが、生検組織は非特異的炎症所見+植物組織を認めた、ということですかね?でも複数回検出された→喀痰の鏡検、ということかも。「肉眼ではわからない」が売りなのか、果たして…?

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2019年03月18日

第4回腫瘍センター講演会見聞録2

『がん治療の歴史を変えた免疫チェックポイント阻害剤』ご講演の振り返り、続けます。

偽増大と別に、Hyper Progressionという現象もあります。ICI を投与した後、急に腫瘍が大きくなるような現象であり、頻度的には十数パーセントと、決して無視できないことから、今後はHyper Progression を防ぐためにICIを抗がん剤と併用する方向になるだろうと考えておられました。

リチャレンジ、つまり再投与についても、症例が豊富なご施設だからこそ多くのご経験があり、ある程度効果があることも経験されているとのことです。特に1回目の投与で効いていなかった症例が再投与で効いた、という例を見せて頂くと、希望が出てきます。

それからステロイド内服症例でのICIの効果について触れられましたが、これはICIが免疫を賦活する薬剤であることを考えると、誰しも疑問に思われるかと思います。どうやらベースラインのステロイドの量によって効果は異なっていて、10mg/日以上服用している症例ではどうやら効果が薄そうだ、というエビデンスが出ています。

ただこの結果の解釈として、10mg/日以上ステロイドが必要、ということはそれなりのPSであるということを考慮すべきとも言われていて、そもそもICIがPS不良例に効果が低いことを考えると、ステロイドそのものがどの程度効果を低めるのかについてはまだ結論が出ていない、ということです。

また抗PD-1抗体と抗PD-L1抗体で効果などに差があるか、というお話もありましたが、これはこの度のスポンサー、COIなどを考えると、ここで触れない方が良いかなと思います。

副作用についてはこれまでにも多くの報告があり、まあとにかく多彩であるということが分かってはいます。一点、間質性肺炎に関して言っておられたのは、いわゆるTKIなどによる間質性肺炎(発症すると大変予後が不良)に比較すると、ICIによる間質性肺炎はステロイドの効果が期待でき、予後は良い方であるということです。逆にICIで間質性肺炎を起こす症例では奏効例が多いということも言われています。

もちろん間質性肺炎がある例にICIを積極的に使いましょう、ということではありません。ただGrade1であれば再投与しても再燃は少なく、Grade2や3の症例では再投与で2/3が再燃していますので、Grade1であれば再投与もOKかもしれません。

これらのエビデンスを基に、ご施設の方針として患者さんが希望されれば間質性肺炎様の陰影があっても、よくよく話し合い説明のうえ投与することはある、とのことでした。

TKIとの併用・連用では間質性肺炎のリスクがさらに上がるため危険である、特にICIが先でTKIが後ということになると、ICIは半減期が長いのでTKIと併用することになってしまう、これは具合が悪いと言われました。

それ以外の副作用としては、甲状腺炎を起こした症例は予後が良い、などなどいろいろなお話がありました。副作用に関してはたくさんの病名があるわけですが、患者さんにたくさんの病名をお話ししても混乱されることが多いため、どちらかというと症状を患者さんに説明しておくことで、早めの発見対処を可能にできるというお話もありました。


たくさんの症例経験から実際の現場で役立つお話をして頂きました。倉田宝保先生、本当にありがとうございました。

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2019年03月15日

第4回腫瘍センター講演会見聞録1

続きましてご紹介すべきは、2月下旬に行われた某アレルギーフォーラムなのですが、これについてはもう思い出したくもありませんので、これ以上は書きません。今後某社さんの関わる研究会には参加することはないだろうと思います。

気を取り直して、3月6日に本学リップルテラスで開催された第4回腫瘍センター講演会(キャンサーボード共催)におきまして、関西医科大学附属病院呼吸器腫瘍内科教授倉田宝保先生によります『がん治療の歴史を変えた免疫チェックポイント阻害剤』というご講演について振り返りたいと思います。

免疫チェックポイント阻害剤(ICI)のお話はよく聞くことがありますが、いわゆるガイドラインをなぞった、決まりきった話ではなくて、実際載っていないことをどうしておられるか、そういった話が大変興味深かったです。

今では外科手術とICIはガイドライン上相容れないことになっておりますが、まずICI使用後に手術や生検をして、癌細胞が消失しているということも経験されるので、今後はICI先行で、それから手術をして、手術標本で局所の癌細胞が消失していればそれで終了、みたいな治療が標準化されるのではないか、という夢のあるお話もありました。

分子標的薬剤は、本当に癌の治療において革命的な効果、予後の延長をもたらしましたが、残念ながらずっと使っていると必ず耐性化が起こり、なかなかそれだけで治癒に至るのは困難であると分かってきました。消えているように見えても、治療をやめると再発することも知られるようになってきました。

ということで治癒とか、本当の意味での長期生存を可能にするのはICIではないかと期待されています。PD-1阻害剤投与後に化学療法をした研究では、PD-1阻害剤投与後の化学療法は効果が高いことが明らかになっています。

ICIのバイオマーカーとしてPD-L1の発現、遺伝子変異の数=TMB(Tumor mutation burden)、そして腫瘍周囲のリンパ球浸潤の状況が豊富なほど良い、というようなことがいわれています。

PD-L1は5年生存率と関係がないということが明らかになっています。それ以外の研究でもPD-L1だけで治療効果の予測が必ずしもできないとわかっています。原因の一つとして挙げられていたのは、生検サンプル内でのPD-L1の染色そのものが不均一である、時間の経過で発現が変化する、などなど、染色自体が大変不安定なものであることです。

ドライバー変異陽性例にはICIは効きにくいことが明らかになっています。ドライバー変異が陽性ということは、代表的な変異1つとかで癌化している=TMBが少ないということになりますから、それは納得ができます。

腫瘍周囲にリンパ球がたくさん浸潤してきているものをhot tumorといい、来ていないものをcold tumorといいます。一例として膵癌は、癌細胞周囲にリンパ球がほとんどおらず、免疫チェックポイント阻害剤も効かないという例を挙げられました。

抗癌剤や放射線は、リンパ球を活性化しcoldなものをhotにする効果がある、といわれていますので、ICIも単独ではなく抗癌剤や放射線との組み合わせが期待されているところです。

それからICIはいつまで続けるのか、という疑問があります。治験では2年間投与し、PDにならなかった症例や奏効した症例は2年で投与をやめた後も効き続けて長期生存が見られているということが明らかになっています。実際どの程度続けるか?ということは、まだ定まった方針までは出ていません。

それから偽増大の問題があります。これはICI投与後腫瘍が画像上大きくなっていても、実際には腫瘍周囲にリンパ球が集まっているのを見ているもので、実は効いていた、というものです。この概念がいわれ始めた当初は結構インパクトがあったものですからもっと多いのかなと思っておりましたが、言われていたほどはないと。頻度的には5%程度ということです。

効果判定という意味では結構厄介な偽増大、画像では全くわからず、腫瘍マーカーもあてにならないことがあると、そこでどうするか。倉田先生は、通常2ヵ月後に効果判定するところを3ヶ月後に画像検査で効果判定をするようにされているそうです。なぜなら、3ヶ月後に偽増大をきたしている可能性はおそらくほとんどないと考えておられているからです。

お話が盛りだくさんでしたので、もう少し続けます。

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posted by 長尾大志 at 17:29 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2019年03月14日

第9回滋賀IPF研究会見聞録

もう少し振り返りが続きます。こう見えて(勉強していないように見えて)実のところちょこまかと勉強しているのです…。

去る2月21日に行われた、第9回滋賀 IPF 研究会におきましては、公立陶生病院呼吸器アレルギー疾患内科副院長兼主任部長の近藤康博先生によります『IPF診療の最前線』というタイトルでお話をいただきました。公立陶生病院は超有名、近藤先生も超有名ですが、日本における間質性肺炎の中心的役割を果たされている、規模も大きいですし扱われている患者さんの数も圧倒的に多い施設であります。

呼吸器スタッフの数も多く、入院患者さんも多く、VATsを年間50例くらいされているということで、やはりいつも、画像もそうですが病理組織を使った、説得力のあるお話をしていただきます。

こちらも少し前の話になりますのと、メモを取るのがいっぱいいっぱいであったこともあり、印象に残った点+所感の箇条書きになることをご容赦いただければと思います。

(内容振り返りここから)
・検診発見で異常影間質影のみ見られる群をILA(Interstitial Lung Abnormalities)と言う。無症状で潜在性な間質性肺炎患者が、CT検診の普及で発見されることが増えていて、その一部はIPFに進展し、急性増悪で不幸な転帰となる可能性があると報告されている。

・2011年du Bois論文(AJRCCM Vol. 184, No. 12 pp. 1382–1389)で、6ヶ月間のFVCの低下率と、その次の1年での死亡率を見た論文が印象的である。低下率が5%未満であれば死亡率5%以下、5〜10%であれば死亡率は12%、そして10%より多い場合の死亡率は24%にもなる。

・死去されるIPF患者さんの4割は、3ヶ月前にはそうなることは夢にも思わないくらいの重症度であったりする。亡くなる原因の40%は急性増悪である。

・ピルフェニドンはNNTが31人くらい、つまり31人治療することで、1年間で1人亡くなる人を減らすことができるということ。これが医療費に対してどの程度リーズナブルであるかというような観点も今後は必要かと思われる。

・FVCが70%未満の人は、年間16%急性増悪を引き起こす。

・抗線維化薬を使うからにはIPFとの診断は絶対である。

・HRCTでのパターン、Indeterminate for UIPは、他の疾患に合致するものではないがUIPとも言えない、という所見で、早期の IPF はここに入る。IPFの可能性が50〜70%と見込まれるものである。

・それに対してAlternative DiagnosisはUIPとは違うという意味合いになって、それでもIPFの可能性は50%未満ながら残るとのこと。

・Indeterminate for UIPやAlternative DiagnosisであればIPF以外を一応想定するけれども、IPFの可能性も捨てないという態度が必要。これらの場合、ステロイド+免疫抑制薬の治療を試みて、抵抗性があればIPFと診断して抗線維化薬を使うことになる。

・生検しなくてもいい、という決断を下すにはMDDを経ていることが条件だと考えられている。少なくともUIP以外と考えられる時には生検をすべきである。

・公立陶生病院では、公立学校共済組合近畿中央病院放射線診断科部長の上甲 剛先生、長崎大学大学院医歯薬学総合研究科病理学/病理診断科教授の福岡順也先生と週1回MDDカンファレンスを行っている。
(ここまで)

やはりそのぐらいしないといけないんだなあ…と思いました…。

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2019年03月13日

【在宅呼吸不全患者に関する講演会】見聞録

これもずいぶん昔の話になってしまいますが、去る2月18日(月)、国立病院機構南京都病院 呼吸器センター 内科医長 角 謙介 先生によります【在宅呼吸不全患者に関する講演会】を拝聴いたしました。

演題名は「NPPVのすべらない話」。角先生は以前にも書きましたが、昔私が京大にいた頃、(随分前ですけれども)一緒に働いていたことがあり、その頃からワードセンス、ギャグセンスにキラリと光るものをお持ちでした。

今回のお題は角先生ならではのタイトルで、随所に工夫とセンスが見える素晴らしいお話でした。自分の講義とかに取り入れたい喩えがたくさん。

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盛り沢山のお話でメモを取るのがなかなか追いつかず、要所要所でのメモ書きを見て印象に残ったことを振り返りたいと思います。

まずいちいち喩えが秀逸。例えば正常肺を、小さな腰のある風船がたくさんある様子に例え、気腫肺を大きいピロンピロンの風船一個に例えた図はつかみに効果的と思いました。

そうかと思えば他にも色々喩えがあり、一番印象的だったのがパンの喩えです。正常肺が普通の食パンだとしたら、COPD(気腫)の肺は、膨らませすぎた過発酵の食パンになると。

私はパンを作らないので、過発酵がいまいちピンとこなかったのですが、やはり空間が大きくなり、嚢胞性変化も多数出てくるような断面になるようです。

結核は治るときに周囲、胸膜や周辺部分が卵の殻みたいに硬くなる、ということで、外がカチカチ、中はもっちりほかほかのフランスパンに喩えられました。

脊椎後側弯症は、鞄に入れて変形したパン、つまりパンそのものは変質していないのに、外からの圧力によって形が変わった様子を喩えられました。

そして秀逸だったのが肺水腫をフレンチトーストに喩えられたくだりです。肺に水が染み込んでいる様子をハッキリと想起することができました。これは使える。

それから間質性肺炎は、一週間おいてカチカチになったパン。もう少し縮むという要素も表現するような喩えがあるといいですね。少し考えましょう。

後半はNPPVについて、たくさん教えていただきました。

NPPV の「モード」は自発呼吸との付き合い方によるものです。よくあるS/T、それからT、そしてSモードの喩えは、Sモードが出来杉くん、放っておいても自分で勝手にきっちりやってしまうので、無理強いする必要がない、つまり自発呼吸がしっかりあるので、無理やり外から換気をやらせる必要がないという説明で、思わず膝を打ちました。

Tモードはのび太です。つまりこちらが全て無理やりやらせないと、普段から昼寝ばかりしていて全く何もしない、ということを鮮やかにいい表されました。

S/Tモードは普通の人、スネ夫だと。別にスネ夫でなくてもいいんでしょうけれども、ある程度自分でやるけど、ある程度は強制的にやらせる、そんな感じでしょうか。

PEEPやEPAPの説明で、内因性PEEPを消すことの意義について、大変分かりやすく説明していただきました。これはここで一口には書けないので、今後COPD の説明をする時に取り入れていきたいと思います。他にもNPPVの話、細かい設定の話など、たくさん教えていただいたのですが、これは書いていいかどうかよく分かりませんので、また何かの説明の時に取り入れていきたいと思います。角先生、本当にありがとうございました。

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posted by 長尾大志 at 18:23 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2019年03月12日

『京都医療センターの会』に参加しました!

先日参加させていただいた、『京都医療センターの会(正式名称は誰も知らない)』において、いろいろと学ぶところがありましたので、ここで書けることだけ、ほんの少しシェアさせていただきたいと思います。この会は毎回いろいろな症例を提示頂くので勉強になるのですが、半分?クローズドのような気もするので、詳細は書きませんです。

(ここから内容をチラ見)
石灰沈着の多い症例に関して、肺骨化症の診断は骨シンチで行う。カルシウムが沈着する疾患として、腎障害や副甲状腺機能異常、アミロイドーシスからの石灰沈着などが考えられる。

移植後BOは、移植後発症するまでに中央値335日、血縁者間のPBSCTや慢性のGvHDが先行していることが危険因子である。PBSCTは多量の血液を輸注していて、リンパ球がたくさん入ることがBOの発症につながっていると考えられている。

最近ではBOを「厳密に病理で」診断するというよりは、一秒量の低下のみで診断するBOS(BOシンドローム)という考え方で、早期治療を図っていくという方向にある。CT所見と閉塞性障害(FEV1が前値から20%以上の低下)があればBODと診断出来る。

重症例のCTでは、モザイクパターンが消失している。その場合、肺血管の狭小化や減少が診断のための最も重要な所見となる。逆にそういうところから考えると、モザイクという所見の本態はair trapだけではなく、血流の低下という側面もあると考えられる。

BOの治療はなかなか難しいが、UpToDateにあるものとして、アジスロマイシン、タクロリムス、ステロイド、ロイコトリエン拮抗薬(モンテルカスト)、ICS/LABAなどを併用する。

肺癌診療において、副腎転移の確認診断はしばしば治療方針を決定する上で重要だが、左の副腎へは胃内視鏡EUSを使うことで比較的容易にアプローチできる。

ニボルマブ使用中に免疫再構築現象が起こってきた時に、結核も真菌感染も発症しやすいとされている。
(ここまで)

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posted by 長尾大志 at 18:12 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2019年03月11日

Scientific Exchange Meeting「アレルギーと体内時計」見聞録

もう少し復習シリーズが続きます。2月7日に参加させていただきました Scientific Exchange Meeting、ここでは私自身が「咳・息切れ診療における胸部X線写真の使い方-COPDを念頭に-」というタイトルでお話をさせていただきましたが、特別公演のもうお一方は、山梨大学医学部長・免疫学講座教授・山梨大学医学部附属病院アレルギーセンター副センター長の中尾篤人先生で、「アレルギーと体内時計」というお話を拝聴いたしました。

何となく知っていたものの、あまりきちんと認識していなかった「体内時計」「概日時計」の概念、各々の細胞にも時計遺伝子が埋め込まれている、というお話から、体内時計によって、例えばポジティブな感情は午前中に起こり、ネガティブな感情は深夜にピークになるなど、身近な「あ、そうか」という話題から始まりました。

やはり身近な話題から始まると、引き込まれますよね。時計遺伝子BMAL1の感じる1日が24.2時間であって、放っておくとズレるものであり、視床下部にある視交叉上核(中枢時計)が網膜と直結していて、(朝の)光を浴びることによってズレをリセットするというお話、これもなんとなく聞いたことはあったのですが、実際の理屈をお聞きして腹落ちがしました。

特にPCやスマホのブルーライト、LEDもそうですね。こういうものを浴びることによって時差ぼけになるというお話、これは最近話題になっていました。

シフトワークをしている人は日本で1200万人、これらの人々が時差ボケといいますか、体内時計の攪乱が起こっているわけです。勤務年数が長い(夜勤が多い)看護師さんに乳癌が多い、男性シフトワーカーに前立腺癌が多い、時計遺伝子変異マウスはメタボで短寿命になるなど、時差によって健康に影響をきたす事例を伺い、「規則正しい生活」はとっても大事なことなのだと思いました。

それから、朝食は直接末梢時計に働くことから、朝食をしっかり摂ることも時差ぼけの予防に重要なことだとされています。朝食はしっかり食べているので安心しました。

喘息発作はなぜ夜間に多いのか、ステロイドを朝投与するか夕方投与するか、というお話では、概日時計を用いた理論を紹介していただきました。ここのところはこれまで私が常識として持っていた、交感神経・副交感神経のバランスであったり、温度の変化であったりといったところとかなり異なる理屈があり、なかなか難しかったです。

全体的にこれまでの常識とは違う刺激的なお話が多く、自分でも実験してみたいと思わせられました。中尾先生本当にありがとうございました。

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posted by 長尾大志 at 17:58 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2019年03月09日

NPO法人西日本呼吸器内科医療推進機構 第14期総会 見聞録3

NPO 法人西日本呼吸器内科医療推進機構総会では、京都大学の新たな呼吸器専門医プログラムの紹介がありました。

相変わらず京大は、スタッフ、医員、大学院生、客員研究員、それから呼吸器内科の教室以外の所属でも、本当にたくさんのスタッフの先生方がおられ、数だけを拝見していても圧倒されました。

科研費、治験、それ以外にもたくさんの「先立つもの」が動いていて、ただただ凄いなあと感じました。

新たに教授になられた四人の先生方のお話を拝聴しましたが、皆様当然、色々な経歴を経て教授になられているのですが、共通点としては皆様熊谷賞を受賞されている、ということ、まだこれは結果としての賞ですのでわかるのですが、もう1点、皆様○○病院におられたことがあるということを伺いました。

○○病院スゴい。教授製造?病院。何というところだ、何が違うのだろう、とこれまた圧倒されたものでした。

教授になられるような卓越した能力をお持ちの方は、やはり皆様プレゼンが大変お得意で、大層面白く大いに参考になる話ばかりでした。

ここで書いていいかわからない話が多く、見直してみると何とも歯切れの悪い文章ですね…。失礼いたしました。

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posted by 長尾大志 at 21:49 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2019年03月07日

NPO法人西日本呼吸器内科医療推進機構 第14期総会 見聞録2

それから、応召義務についてもお話しいただきました。これは働き方改革との絡みでしばしば議論になっているように思いますが、個人的にいまいちよくわかっていませんでした。

応招義務そのものは、公法上の義務、すなわち国に対する義務だそうです。これそのものには罰則規定はないとのことですが、正当な理由なく応召義務を断った場合に、病院の義務を果たさなかったということになりますので、民事においては過失が推定されるとのことです。

例えば休日夜間の受診で、その施設で十分な対応ができないという場合、その地域に休日夜間診療所のよう当番施設がよそにあって、そこに行くようにということは問題ありません。

ただし!その場でできる応急処置はするということで、何もせずに送る、というのはよろしくないということです。

特に急を要するような状況であって、その場所でとりあえず何かすべきという時には、断ることはできないと考えた方が良いそうです。

で、働き方改革との兼ね合いなんですが、今の理解としては、働き方改革をタテに応召義務に応じない、という対応にはならないと理解しておくのがよさそうです。

それ以外にも多くのお話をいただきました。山崎先生、本当にありがとうございました。

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posted by 長尾大志 at 17:57 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2019年03月06日

NPO法人西日本呼吸器内科医療推進機構 第14期総会 見聞録

少し前から、色々な研究会勉強会に参加する機会が多く、色々な講演を拝聴するのですが、なかなか自分の中で消化しきれずスルーしてしまいそうになるので、ちょっと振り返っておきたいと思います。

2月2日のことですのでもう随分前のことになりますが、表記の会に参加して参りました。

主な目的は以前にも書きましたが、最近教授に就任なさった4人の先生方の祝賀であることは間違いないのですが、その前の総会における『医師のための法律に関するミニレクチャー』にも興味があったというのが間違いのないところです。

講師は、弁護士法人御堂筋法律事務所大阪事務所の山崎祥光先生で、『医療機関での労働実務の厳格化と働き方改革への対応』というタイトルでお話いただきました。正直この辺りの事にはかなり疎くて、勉強になることばかりでした。備忘のためといっても、もうすでにずいぶん忘れていますので記憶を想起するためにも復習をしておきたいと思います。


医療機関の労働法規への「厳格化」、基本的には今までは、医師というのは聖職であって、労働基準法などは関係なく激務をこなし、その代わりにそれなりの報酬とか敬意のようなものを得ていた、そういうことがあったわけですが、もうそれを平坦にしようと。

労働も人並み、報酬も人並みみたいな感じにするのでしょうか。まあ若いドクターは皆さんそんな志向ですので、時勢に合ってるって感じでしょうか。2016年6月に聖路加病院が労働基準監督署から是正勧告を受けて、診療体制を縮小するなどの対応をされたわけですが、それが一つの契機となって色々な議論が起こり、2019年の4月から働き方改革がいよいよ施行されるわけです。

これはしかし労働時間に限度を設けるというのが目玉的な考え方です。質とかでなく、時間で切ると。ちなみに高度プロフェッショナルは例外になるのですが、医師はただの「労働者」であり高度プロフェッショナルには当たらないというのが労働法規の考え方になります。

医療法人の理事あたりであれば、「使用者」であって「労働者」にはならない。あるいは大学院で、無給で働いているという場合は「労働者」には当たらないかもしれない、ということです。

それからもう一つ、労働時間を客観的に記録する必要が出てきます。これは労働時間に限度を設けることを監視するために、必要なことになります。具体的にはタイムカードであって、自己申告は好ましくないそうです。

残業や研修、早出、こういうものも労働時間に含まれます。しかしオンコールはグレーゾーンだそうです(一番決めとかないといけないもののような気がしますが…)。学会発表のための準備は、資格を取るもの以外は労働時間にあたるそうです。

とにかく知らないことばかりで大変勉強になりました。まだちょっと続きます。

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posted by 長尾大志 at 20:48 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2019年03月05日

第29回月輪呼吸器疾患研究会・アスベスト疾患をみるためのエッセンス見聞録4

それから良性石綿胸水とびまん性胸膜肥厚です。これらは良性疾患です。

良性石綿胸水については、労災においては原因や治療方法が分かっていないため、支払いが限定的になるということです。プレドニン30mgを使って胸水が減ることもありますが、全然効かずに繰り返しの穿刺排液しかない、ということもあります。

胸水貯留を来す他の原因を全て除外することで診断、となるわけですが、具体的な診断基準案としては、以下のように考えられています。

・職業性のアスベスト曝露歴がある
・胸水穿刺により胸水の存在が確認される
・検査所見等により胸水をきたす他の疾患を除外しうる

ただし胸腔鏡検査ができない症例では1年間経過観察をして悪性腫瘍と他の疾患を否定する、というのが基準案として挙げられています。

びまん性胸膜肥厚というのは広範囲で肺の一葉以上を巻き込むような胸膜の線維化(臓側胸膜の病変で壁側胸膜とは癒着をしている)です。

労災や救済の対象は、その病変の範囲が【一側の場合は胸郭全体の1/2以上、両側の場合は1/4】を超えるものをさします。

このびまん性胸膜肥厚は、アスベスト曝露以外でも発生するのでアスベスト曝露歴が明確であることを証明する必要があります。

びまん性胸膜肥厚は良性石綿胸水後に発生することが多くて、器質化する胸水を認める例が過半数以上あります。器質化胸水の定義は以下の通りです。

・胸水の器質化
・胸郭の狭小化
・Crow’s Feet Sign
・胸水が少なくとも3カ月増加しない
・胸水の中に空気層がある

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posted by 長尾大志 at 17:27 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2019年03月04日

第29回月輪呼吸器疾患研究会・アスベスト疾患をみるためのエッセンス見聞録3

中皮腫は石綿曝露との関連が非常に強い(≒石綿曝露しないと発症しない)ので、肺がんとは少し意味合いが異なります。

アスベストに暴露してから中皮腫の発症まで、潜伏期間中央値が今のところ43年となっています。アスベスト曝露期間の中央値は30年、診断時の年齢中央値が68歳です。

中皮腫発症までの潜伏期間中央値が43年ということは、もちろんアスベストは2005年以降使われていないわけですが、まだまだ中皮腫の患者さんは発生すると考えられているのです。

中皮腫のCTにおける特徴は縦隔側胸膜の肥厚で、胸腔鏡で観察すると8割は隆起性病変があって2割は肥厚型の病変があり肥厚型では深く生検しないと診断に至らないこともあるようです。

病理の分類では上皮型が60%、肉腫型が15%、二相型が20%の割合とのことですが、病理診断はしばしば難しく、病理が当てはまらずに認定されないということもあるようです。

pitfall(落とし穴)として挙げられていた、鑑別の難しいペアとしては以下のものがあります。
偽中皮腫様腺癌 vs 中皮腫
多形性肺がん vs 肉腫型中皮腫
線維性胸膜炎 vs 早期の中皮腫

中皮腫においても肺がん同様、労災と救済法の認定にはずれがありまして、労災では病理学的な確定診断がなくても、1年以上の石綿ばく露歴と、背景の石綿肺(第1型以上)があり、画像上中皮腫の蓋然性が高ければ認定できるとなっています。

それに対して救済法における認定基準は、病理で中皮腫であると確定診断がある場合になります。こちらは肺がん同様、職業歴を問われずに認定されます。

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posted by 長尾大志 at 16:33 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2019年03月01日

第29回月輪呼吸器疾患研究会・アスベスト疾患をみるためのエッセンス見聞録2

昨日の「会」ではさんざんな目に遭いました。昨日のことはもう忘れます…。早速続きを。


昨日書いたような、石綿による肺実質の線維化を石綿肺といいます。石綿肺だけで労災認定される、というのは毎年日本でも亡くなるのが50〜60人という稀なケースになります。

具体的には、じん肺管理区分が管理4の場合、もしくは、管理2〜4であって、合併症(肺結核・結核性胸膜炎・続発性気管支炎・続発性気管支拡張症・続発性気胸)を併発した場合です。

石綿による胸膜の病変には、良性石綿胸水とびまん性胸膜肥厚があります。これらはいずれも良性疾患に分類されます。


石綿による疾病で問題になってくるのは、悪性腫瘍である肺がんおよび胸膜中皮腫であります。石綿肺がんも中皮腫も、厚生労働省による「労災」と環境省による「救済法」で経済的な援助が得られますので、私たち医療者、特に呼吸器内科医はこれらの規定をよく知っておいて、認定してもらえるものは認定していただくよう情報を提供したいものです。

石綿肺がんの日本の認定基準は以下の通りです。

・第1型以上の石綿肺がある

・胸膜プラーク+石綿ばく露作業に10年以上従事していた

・病理組織標本上に石綿小体または石綿繊維がある+石綿ばく露作業に1年以上従事していた
病理組織標本上の基準は以下のいずれか
 肺乾燥重量1gあたり5000本以上の石綿小体
  5μm超の石綿繊維が200万本以上
  1μm超の石綿繊維が500万本以上
 気管支肺胞洗浄液1ml 中5本以上の石綿小体

そして2012年3月に出た新たな診断基準では上記に加えて

・びまん性胸膜肥厚かつ著しい呼吸機能障害がある
(胸部レントゲンの肥厚範囲が認定基準を満たす=片側の場合は片側胸郭の1/2以上、両側の場合は両側胸郭の1/4以上)

・広範囲(胸部レントゲンまたは胸部CTで片側1/4以上)の胸膜プラークがある+石綿ばく露作業1年以上

・石綿紡績・石綿吹付・石綿セメント製造などの石綿が高濃度に暴露するような作業に従事+そのいずれかに従事した期間またはそれらを合算した期間が5年以上

上のようなベースのある肺がんは石綿肺がんと認定されます。その前にアスベストの環境問題で随分叩かれましたので、石綿肺がんを積極的に認定しようということで、いろいろと基準がディスカウントされ、診断のインフレが起こっているとのことでした。


一方環境省の石綿健康被害救済法では、原発性肺がんであって次の1から3までのいずれかの場合、石綿による肺がんであると認められます。

@胸膜プラーク所見があること(胸部単純X線検査またはCT検査)と+胸部単純X線検査で肺の線維化所見(じん肺法に定める第1型以上と同様の肺線維化所見)があること

A広範囲のプラーク所見があること(これは2013年6月18日に追加された基準になります)

B石綿小体または石綿繊維の所見があること(これは労災の基準と同様ですが、さらに肺組織切片中に石綿小体があれば良いという文言が2018年6月18日に追加されました)

これを見ていると環境省の基準は職業歴が問われていないことがわかります。まあ、これだけの所見があれば石綿を吸ってるんでしょ、ってことです。厚生労働省の労災基準は労災だけあって職業歴をしっかり確認されている、ということになります。


他に、プラークは年を取ってくるとだんだん広がっていく、とか、岡山や長崎など熱心な先生がいるところが、認定されている患者さんも多い、というお話が興味深かったです。

もう少し続きます。ちなみに明日は山形に伺いますので、更新が滞るかもしれません。ご容赦のほどよろしくお願い申し上げます。

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posted by 長尾大志 at 16:27 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2019年02月28日

第29回月輪呼吸器疾患研究会・アスベスト疾患をみるためのエッセンス見聞録

昨日は第29回月輪呼吸器疾患研究会でした。この会は29回目という由緒正しき会なのですが、スポンサーの某社さんの意向によりまして、今回で最後ということになりました…。

本当に長い間支えていただき、感謝しております。この会は、主に滋賀医大の放射線科・呼吸器外科の先生を中心に始まったもので、呼吸器疾患に関する、大変学びになることの多い会であったので、個人的には大変残念ですが、これも時代の流れということなのかもしれません。

で、昨日最後にふさわしい豪華スピーカーとしてご登壇いただいたのは、天理よろづ相談所病院 放射線部の西本優子先生、そして独立行政法人労働者健康安全機構アスベスト疾患研究研修センター センター長の岸本卓巳先生のお二人でした。

西本先生からは真菌症の画像ということで、豊富な症例を見せていただきました。

岸本先生には、アスベスト疾患をみるためのエッセンスということで、なかなか普段私たちが勉強する機会のない、石綿曝露で生じる肺がん、それから中皮腫の診療のために必要な、といいますか、労災や救済法の認定基準という大変実践的な内容を教えていただきました。

備忘のため少しメモを残しておこうと思います。箇条書きで申し訳ありませんが、講演の流れに沿って、自分の知らなかったことあやふやだったこと、新たな知見を中心にまとめております。


2008年に、クボタ神崎工場周辺の家庭における近隣暴露が、社会的問題になったことは記憶に新しいところであります。過去に石綿曝露があったと認められている作業として、石綿製品の製造や石綿吹付配管作業など、有名なものは当然なのですが、ガラスの製造や歯科技工士、それから映画の設備や舞台関係の仕事(これは緞帳に石綿が使われていたそうです)などもあるということに驚きました。

呉にはたくさんの石綿肺患者さんがおられたということですが、これは戦艦大和を始め、たくさんの軍艦を呉で作っていたことによるそうです。軍艦の多くには難燃性のアスベストが多量に使われていたということは、改めて伺うとなるほどと頷かされます。

WHOによると、普通?でも空気1 L あたり20本未満の石綿は浮遊している、ということで いわゆる特定できない真の環境曝露による石綿肺というものもあるのです。

石綿ばく露の医学的所見は、石綿小体と胸膜プラークです。胸膜プラークの存在は通常CTで行いますが、外科手術をした時に胸膜面に白色のプラークが見えることもあり、これを写真に撮っておくと認定の際に有利になると伺いました。

プラークの好発部位は第7から第10肋骨外側及び横隔膜上で、肺尖部や肋横角にはできないとのことですが、その理由は分からないそうです。

一方、石綿小体は病理組織や気管支肺胞洗浄液内に証明することが必要です。

特発性肺線維症(IPF/UIP)のような線維化、という意味での石綿肺があるのかないのか、今問題になっているということです。以前は確か、特発性肺線維症とCTでも鑑別が困難な典型的な蜂巣肺を持つ石綿肺もあると言われていましたが、2010年頃からそれは違うのではないかという議論が出てきているそうです。

典型的な石綿による線維化というのは、病理で見た時に、入ってきた石綿が(細気管支に引っかかって)細気管支周囲に線維化を作り、その線維化巣が手をつないでいるような所見が見られます。そんな病理像が、HRCTではcurved linear shadowを呈するとのことです。

…まだまだこれは序の口なのですが、ちょっと盛りだくさんでしたので明日に続きます。今日も「会」がありますし。

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posted by 長尾大志 at 16:40 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2018年06月16日

第7回滋賀肺高血圧症フォーラムを聴講

14日は第7回滋賀肺高血圧症フォーラムに参加して参りました。

これまでも興味は惹かれながら、都合が合わなかったり、呼吸器内科医にあまり案内がなかったりでなかなか参加できていなかったのですが、昨日は国立循環器病研究センター肺循環科医長の大郷剛先生がお見え、ということを聞きつけ、参加して参りました。

大郷先生には数年来お世話になっている患者さんがおられ、一度ご挨拶を…と思っておりましたものですから、多少の都合は繰り合わせて参加したというわけです。無事にご挨拶も出来て、情報交換(拝聴するばかり?)も出来て、行った甲斐がありました。

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いつも申し上げていることですが、卓越した結果を出されている方の講演・お話は、興味深く飽きることがありません。今回のご講演本編も、大変興味深く拝聴しました。大郷先生、本当にありがとうございました。今後ともなにとぞよろしくお願い申し上げます。

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posted by 長尾大志 at 23:06 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2018年05月13日

第67回日本医学検査学会教育講演、と、公開講座で齋藤孝先生

今日は、第67回日本医学検査学会、教育講演Z生理にて、「呼吸器疾患の病態から検査まで」と題して講演をさせて頂きました。

割と基礎的なところではありますけれども、ひょっとすると、検査技師さんが普段意識されていないかもしれない、正常肺の生理と病的肺の変化についてお話しさせて頂きました。

ご司会を賜りました高谷先生、どうもありがとうございました。

また、今回お招き頂きました島田先生には、数々のお気遣いを頂きました。本当に、ありがとうございます。

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無事に終了したあとは、公開講演に齋藤孝先生が登壇なさる、ということで、滅多にないチャンス、とばかりに拝聴しました。タイトルは「人間関係を作るコミュニケーション力」。

ご講演の中で、「聞くだけじゃダメ。エビングハウスの忘却曲線通り、明日には忘れてるから、必ず今日中に、家に帰ったら家の人に話すように」とおっしゃっていました。これはアウトプットせよということだと考え、こちらでアウトプットを。しかしそのまま掲載は少し憚られますので、自分なりの解釈、これからこういう風に自分も授業などで活かしていこう、ということを交えて書いて参ります。

(以下、講演内容を改変引用)
・まずはそこにいる人全員を「参加させる」。ここにいろいろな手を使う。興味のなさそうな人に敢えて話しかける。笑いが足りなければ要求する。復唱させる。うなずかせる。身体を動かせる。驚かせる。相づちを打たせる。はーひーふーへーほー。

・コミュニケーションは、まず雑談力(意味のないこと、人間関係を温める)、次に伝達力(伝えたいことを伝える)、そして新しいことを生み出す、アイデアを考え出すフェーズがある。

・雑談フェーズでは相手の名前を何度も呼ぶ、相談を持ちかける。

・コミュニケーションの半分(以上)は、身体で行っている。言葉を伝達する前に関係性が出来て、その上で言葉を投げれば伝わる。

・伝わったかどうか、確認が重要。復習、復唱、内容を要約して語り合うワーク。

・グローバルな人材、は、英語なんかよりテンションが一番大事。ハイテンション、ノリがいい人が成功する。名言「無職だと不機嫌だが、不機嫌だとずっと無職のまま」。

・コミュニケーションには質問力も大事、コメント力を養うにはよく使う言葉を禁止する。「ヤバい」「美味しい」禁止とか。

・上機嫌は「作法」である。医者は患者さんの前では「上機嫌」であるべし。自分の気持ちをアゲるルーチンを用意しておき、患者さんの前に出る際にアゲていく。教師もまた然り。
(引用ここまで)

一般市民の皆さんもかなりの数、おられる中で、会場を巻き込む手腕、大いに参考になりました。そして伝えるというところの手法も。あと、これから書籍やTVでのネタになるような決めぜりふもありましたが、それは、参加者の特権ということで。

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posted by 長尾大志 at 22:16 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2018年04月24日

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習12

■ 当院呼吸器疾患患者の亜鉛欠乏症の検討

背景

亜鉛欠乏症は、2016年に診療指針が発表され、呼吸器疾患との関連が報告されている。2017年に酢酸亜鉛水和物に低亜鉛血症が効能追加された。

目的

呼吸器疾患患者での亜鉛欠乏症を検討する。

対象

2007年1月から2017年8月に10日で血清亜鉛値を測定した94人(72.4±12.3、平均±SD)歳、男54人、入院76人)。

方法

診療内容を retrospective に調査した。

結果

2007〜10年9人、11〜14年28人、15〜17年57人で測定され、肺癌28人、肺炎20人、結核17人、間質性肺炎6人、COPD5人。測定理由は、味覚障害31人、食欲低下・嚥下障害21人、口内炎など19人、褥瘡7人。亜鉛欠乏症(Zn<60μg/dL)59人、潜在性亜鉛欠乏(60≦Zn<80μg/dL)23人、正常12人で、年齢73.3±11.2、73.5±10.7 、65.7±18.3歳、BMI 18.4±4.2、19.9±3.9、16.4±3.9kg/m2、アルブミン2.6±0.7、2.9±0.7、3.3±1.0g/dL、Hb10.4±1.9、11.2±2.1、11.0±2.0g/dL、ALP 低値なし、投薬28.5、5人。正常で投薬された人の BMI 14.2±3.1kg/m2。(原文ママ)

結論

Zn測定は増加傾向で Znはアルブミンと相関傾向があった BMI 低値での測定が多く BMI超低値の場合は Znが正常でも投薬されることがあった。

所感

やはりZn欠乏とその意味、そして治療(薬剤)が周知されてきている、ということなのでしょうね。投薬の傾向に加えて、治療効果などについて調査されると今後の展開が期待できるかと思います。

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2018年04月23日

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習11

■ ステロイド内服中の呼吸器疾患患者におけるデノスマブの有効性の検討

背景

ステロイド内服開始から数ヶ月の経過にて急速に骨密度が低下することが報告されており、その割合は年間に2〜4%ほどである。呼吸器疾患にてステロイド内服中の患者を対象としたステロイド性骨粗鬆症の治療法としてデノスマブの有効性はエビデンスが不十分である。

方法

2014年10月から2015年1月までの間に、松阪市民病院にてステロイドを内服された患者を対象として、同意取得後からデノスマブを投与し腰椎と大腿骨の骨密度を6ヶ月ごとに前向きにモニタリングを行った。

結果

36名中、平均年齢は73.1歳(範囲51-89)、男性は15名(41.7%)、腰椎骨密度は0.775g/cm、大腿骨密度は0.542g/cm、呼吸器基礎疾患は間質性肺炎が31名、 COPD が5名であった。腰椎骨密度は12ヶ月後、28ヶ月後では有差に上昇が認められたが(p =0.0026、p<0.001)、大腿骨密度の変化は12ヶ月後に有意差は認めないが、28ヶ月後には有意差が認められた(p=0.0259)。

考察

呼吸器疾患にてステロイド内服中の患者群では長期経過にわたりデノスマブにより腰椎骨密度と大腿骨密度はともに上昇傾向を認めた。(原文ママ)

所感

ステロイドを長期投与せざるを得ない疾患は多く、それに伴う合併症(消化性潰瘍、感染症、耐糖能異常、そして骨粗鬆症などなど)対策には頭を悩ませられるところです。骨粗鬆症についてはビスフォスフォネートを使われることが多いかと思いますが、長期的作用についてはなかなか難しいところもあり、デノスマブにも期待したいところですね。

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posted by 長尾大志 at 20:42 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2018年04月21日

Lung cancer seminar for EGFR-TKI in KYOTO

今日は京都で表記の会がありましたので、参加して参りました。

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なんといっても目的は、筑波大学医学医療系 診断病理学研究室 教授の野口雅之先生のお話。そう、あの、「野口分類」の生みの親である野口先生その方であります。

肺癌、とくに初期腺癌の病理分類は、WHO分類が変わって、私のような門外漢の臨床医にとって大変わかりにくいモノになっています。放射線科医との相違のみならず、病理医の間での意見の相違であるとか、他臓器の癌との違いであるとか、興味深いお話をたくさん拝聴できました。

そして次には、肺癌化学療法、日本の大規模臨床試験の重鎮である福岡正博先生による、肺癌化学療法の歴史総ざらえ講演。こちらも興味深い歴史的エピソードが満載でした。

あとは、久しぶりにお目にかかった旧知の先生に、叱咤激励をいただき、今の立場ではやはりいろいろダメだなと痛感しました。環境が変わらないと人間ダメになるってことです。

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2018年04月20日

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習10

■ 女性内科医師の勤務実態と意識調査から見える、離職防止のための対策について

背景

我が国は深刻な医師不足に直面しており、医学部の定員が増加をしているにもかかわらず、解決の兆しが見えていない。その原因の一つとして、女性医師の増加と病院からの離職がある。

目的

どうすれば女性内科医師の労働人口が維持できるのか、調査検討を行う。

方法

2017年9月から10月にかけて、大阪府下の20歳台から50歳台の家庭のある女性内科勤務医10人にアンケート調査を行い、全員から同意、回答を得た。

結果

常勤9名、非常勤1名。70%は現場に概ね満足していると答え、今後希望する勤務形態ではフルタイム常勤が50%、時短の常勤が30%と、引き続き常勤を希望する割合が多かった。また80%が休職したことがあると答え、主な理由は出産であった。勤務状況の改善のために必要なこととして、60%が医療側勤務体制の見直しを一番に挙げ、その内容として日当直と時間外勤務等の時間的な免除を多くの女性医師が望んでいることが分かった。

考察

多くの女性内科勤務医が常勤を続けたいと希望しているが、フルタイム希望は半数に止まっており、時短や日当直・時間外免除医師の増加対策が急務と考えられた。

所感

大変重要な課題を取り上げられた、意欲的な研究です。背景では女性医師の離職が問題である、ということですが、今回の研究では現職の勤務医を調査されていて、必ずしも離職されている方にアプローチされていないようです。今後離職されている方に、離職の理由、きっかけ、などを伺えると、対策の立てようも出てくるかなと感じました。

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2018年04月19日

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習9

■ POLSTを用いた呼吸器疾患終末期への取り組み−2終末期医療に患者の意思は叶えられたか

目的

当院では、終末期生命維持治療に関する医師指示書(Physician Orders for Life Sustaining Treatment:POLST)を用いて、「終末期の意思指示書」として運用している。今回、終末期医療に患者の意思が反映されたかを検証した。

方法

POLST後、終末期の医師指示書として運用後、当院入院・外来(訪問診療)で死亡された39名の終末期医療を調査した。

結果

A心肺蘇生:急変時CPR施行を希望の8名中5名にCPRを実施。DNAR希望の31例は全員DNARだった。
B心肺停止前の措置(呼吸管理):挿管希望の3例中2例に挿管。NPPV または酸素のみ希望患者は全員希望に添えた。
C抗生剤使用:希望しなかった2名中1名は感染併発時に患者の同意後、使用した。
D経管栄養:希望8名中5名で実施。希望しなかった21例中1例で患者、1例は家族のみの希望で実施した。当初積極的治療・措置を希望も、終末期に患者又は家族の希望や医学的適応がないため中止した例は認められたが、患者の意思に反する延命措置は経管栄養を行った1例のみであった。

結語

POLSTを用いることで終末期医療に患者の意思を反映することができた。(原文ママ)

所感

昨日と同じく、単なる導入体験記で終わらせないためには、例えばPOLSTを運用開始して、それ以前と比較して患者の意思が反映されやすくなった、とか、意思通りにいかなかった例では何が問題となったかとか、何らかの考察が欲しいところですね。ポスターをしっかり確認いたしましょう。

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2018年04月18日

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習8

■ POLSTを用いた呼吸器疾患終末期への取り組み一肺癌と非癌で差はあるか

目的

当院では、終末期生命維持治療に関する医師指示書(Physician Orders for Life Sustaining Treatment:POLST)を用いて、終末期に患者自身の意思希望が反映されるように取り組んだので報告する。

方法

2016年7月から2017年3月に呼吸器病棟に入院した肺癌または75歳以上の呼吸器疾患患者を対象とした。POLSTを用いて、終末期医療について4者(医師、看護師、患者、家族)で話し合い、4者の署名後、「医師指示書」として運用した。

結果

129例(肺癌34例、非癌95例)で運用した。肺癌、非癌で
A心肺蘇生は (CPR 29.23% 、DNAR 71.77% 、NPPV 管理を追加した)
B 心肺停止前の措置は、増悪時挿管施行3.5%、NPPVが最終26.36%、緩和目的NPPV56.38%、酸素のみ15.21%
C 抗生剤使用希望91.85%、感染時のみ9.13%、使用しない0.2%
D 経管栄養使用12.19%、使用しない56.57%、期間限定使用32.24%であった。肺癌、非癌で大きな差は認めなかった。家族は肝臓より延命治療を希望するも話し合いの結果患者自身の希望に合わせることが多かった。(原文ママ)

結語

終末期希望されない処置は、経腸栄養が最も多く、肺癌・非癌で大きな差はなかった。

所感

POLSTを導入した、導入体験記で終わらないためには、解析した結果、群間の差をみることでなにが言えるのか、というビジョンがなくてはなりません。ちょっと結果のところの文を含めてそのあたりのことがよくわからないので、ポスターをしっかり確認いたします。

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posted by 長尾大志 at 20:48 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2018年04月17日

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習7

■ 医学部学生5年生に対する吸入薬の吸入実習

背景・目的

吸入療法は気管支喘息やCOPDなどの呼吸器疾患にとって重要な治療法である。また吸入薬の十分な効果を得るためには薬剤師、医師、看護師などによる吸入指導が重要であるが、吸入薬を処方する医師は吸入薬について理解しておく必要がある。そこで今回我々は医学部学生を対象に吸入器を用いた実習を行った。

方法

平成28年9月から平成29年9月の期間、鳥取大学医学部附属病院で臨床実習を行った医学部5年生112名を対象とした。気管支喘息とCOPDの講義を行った後、環境再生保全機構が作成した『ぜん息・COPD 正しい吸入方法を身につけよう』の動画を参考にしながら、各種DPI、pMDIの吸入練習機、製剤見本を用いた実習を行った。また吸入実習後に自由に感想を記載してもらった。

結果

吸入実習後の感想としては、「吸入指導の大切さが分かった」36.6%、「吸入薬の種類が多いことが分かった」27.6%、「実際に使用して吸入方法が分かってよかった」25.0%、などであった。

考察

医学部学生に対する吸入実習は、吸入指導の大切さや吸入薬の使用法、有用性を理解するうえで有用であると考えられた。

所感

これも教育に関する発表です。吸入薬の吸入指導実習ですか…やはり学生にもこういう指導も大切なのですね。感想の記載だけでは実習報告になってしまいますので、習得の効率や、5年生で吸入実習を行う必要性についてなど、考察をして頂くとよろしいかと思います。

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2018年04月16日

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習6

■ 疑似電子カルテを用いた咳嗽初診ロールプレイの行動解析

咳嗽初診患者は多いが、初期研修医に外来初診を教育する機会は少ない。

目的

外来初診ロールプレイ受講者の診療行動を検討し教育方法の改善を図る。

方法

ファイルメーカーで作成した疑似電子カルテを用いた外来初診ロールプレイ講習会を開催した。同一症例のカルテ記録を検討した。

結果

遷延性咳嗽症例の医学生1名および初期臨床研修医9名の診療記録を参照した。肝・腎機能、電解質、血算が80%以上選択されていた。IgEが8名に選択された。全例で胸部 X 線で肺癌や肺炎の除外は検討されたが、スパイロメトリーは8名にのみ選択された。気管支喘息、咳喘息はほぼ全例で鑑別に挙げられていたが、アトピー咳嗽は2名のみであった。治療まで言及できたのは5名であった。検査項目として、直接入力できなかった喀痰培養、喀痰細胞診は評価が不十分であった。

結語

初学者に対する咳嗽診療には呼吸機能検査の重要性とアトピー咳嗽を鑑別に挙げるよう指導することが重要と考えられた

所感

おお、これは!ちょっと発表の数分では語り尽くせない内容ではありませんか?遷延性咳嗽症例を外来初診で診るためのトレーニングをどのように展開していくか、は呼吸器教育のキモともいうべきところです。

その教育に使われているロールプレイ講習会で、受講者の行動をフィードバックした結果、ということですね。まず最初の教育をどのように行われているか、大変興味がありますし、このようなフィードバックがあると、次には教育する上でどこに力点を置いてカイゼンすべきか、ということが見えて参ります。是非今後も継続して、教育技法のブラッシュアップにつなげて頂きたいと思います。

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posted by 長尾大志 at 18:21 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2018年04月15日

内科学会ことはじめ

内科学会ではあまり講演とかに魅力を感じることはなく、もっぱら学生さんや研修医の先生方の「ことはじめ」を見て回っておりましたが…やはり…研究発表大事だなと!!自分たちがやっていないと、学生さんに発表させることもできないしね!

魅力的な講座にはやはり力のある若い人が集まってくる、もっともっとがんばろう、と、なんかいろいろ見て回って、思いました。手短ですがこれにて見聞録はおしまいです。

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posted by 長尾大志 at 23:06 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2018年04月14日

第115回日本内科学会講演会@京都に参加してきました。

昨日から京都で第115回日本内科学会講演会が開かれており、参加して参りました。今日は土曜日ですし、天気もまだ大丈夫であったためか、多くの方がいらっしゃっていましたね。そもそもこの時期の京都、観光客も多く、道も混雑していました。シャトルバスも大混雑。

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で、いつものごとく書店巡りです。内科学会は、いつも出版社ごとにブースがあるんですよね。著者別にして頂きたい、といつも思うのですが…。

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『検査ができない!?専門医がいない!?現場で役立つ呼吸器診療レシピ』は、南江堂さんですので、『スッキリまとめました』シリーズの横に置いて頂いております。

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『やさしイイ胸部画像教室 第2版』。あいかわらず『やさしイイ』シリーズは、いいところに置いて頂いております。

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今や一大勢力となった、『ただいま診断中!』ファミリーに入れてもらっています!『呼吸器内科 ただいま診断中!』、実は『ただいま診断中!』シリーズの第1弾なのです。

ということで、明日もどうぞよろしくお願い申し上げます。

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posted by 長尾大志 at 20:38 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2018年04月13日

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習5

昨日は第45回神戸市北区呼吸器疾患勉強会で、胸部X線写真のお話をさせて頂きました。座長を頂いた深堀先生はじめ、お話しさせて頂いた先生方、ご参加頂いた先生方、本当にありがとうございました。よろしければ、昨日お話ししたとおり、やさしイイ胸部画像教室 第2版、および検査ができない!?専門医がいない!?現場で役立つ呼吸器診療レシピもよろしくご参照頂ければ幸いです(笑)。

さて、4月27日の第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター「教育・終末期医療他」セッション予習、まだまだ続きます。お付き合いいただけると幸いです。


■ IOS プログラミングによる酸塩基平衡解析アプリケーションの作成

近年タブレット端末が医療現場にも普及し、日常の診療業務でも薬や論文その他の医療情報の迅速な検索に利用できるようになった。

しかし市販のアプリケーションでは数冊の教科書を電子化しただけのものも多く、操作も煩雑で必要な情報へアクセスするには時間と労力を要する。

また自分流にカスタマイズができる、いわゆる『かゆいところに手が届く』使用感の物は少ないのが現状である。

そこで業務の効率化ができ、さらに病態の理解につながるようなアプリがあれば有用ではないかと考えた。

マッキントッシュ PC 上で iOS アプリケーションプログラミングソフトであるX-code を用い、特別なプログラミングスキルを必要とせず無料で作成が可能であって、特に臨床現場で煩雑な処理が必要とされる酸塩基平衡解析をアルゴリズム化した iPad アプリケーションを作成したので発表する。

所感

これはもう、現物を拝見しないとなんともかんとも…。これだけスマホ(携帯端末)の機能が優れていれば、あとは使う人のアイデア次第、というところでしょうか。

アプリでもって各種計算や診断ができるとなると、酸塩基平衡は計算できなくても、医者をやっていける、極論、知識がなくても医者をやっていける…ということになるのか、未来の医師像は果たして。

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posted by 長尾大志 at 16:57 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2018年04月12日

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習4・第45回神戸市北区呼吸器疾患勉強会

4月27日の第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター「教育・終末期医療他」セッション予習にお付き合いいただけると幸いです。


■ 術前の呼吸器内科紹介例における周術期呼吸器合併症のリスク評価の検討

概要

術後呼吸器合併症(PPC)は術後一週間以内の死亡原因のおよそ2割を占め、周術期死亡の主な原因であるという報告もあるが不明な点も多い。

2年半の間に術前リスク評価目的で紹介受診した230名を対象に PPC 発症のリスクについて後方視的に検証した。

結果

PPC発生率は9.1%であった。PPC群と非PPC群との比較では男性の割合(81% vs 44%)、喫煙率(80% vs 46%)、BMI中央値(20.4 vs23.0)、手術部位(頭頂部・胸部・腹部)(95% vs40%)、手術時間中央値(4.12時間 vs3.08時間)に有意差を認めた。

呼吸機能検査においてはPPC群の方が%FVC、%VC、%FEV1、FEV1%が低い傾向にあったが有意差は認めなかった。

結語

男性、喫煙、るいそう、手術部位、手術時間がPPC発症のリスク因子であり、特に予防策を講じる必要がある症例群であることが示唆された。

所感

これはまさに臨床の現場で生じるクリニカルクエスチョンに答えてくれるような研究であるといえるでしょう。手術前に「○○(呼吸器疾患)があるのですが、手術していいっすか?」みたいなご照会が多々あり、対応に苦慮しているところで、何か客観的な指標を示して頂けると助かります。

そもそもこの施設では、術前リスク評価目的で紹介受診される基準がどのようなものかは知りたいですね。そして基礎疾患によってどうなのか、たとえばCOPD他の肺病変があるか、このあたりは興味があります。今後知見を重ねられて、新しい基準を作って頂けることを期待します。


ということで、本日はこれから神戸に出張です。第45回神戸市北区呼吸器疾患勉強会にお招き頂き、最近アツい胸部X線写真のお話をさせて頂きます。神戸市北区の先生方、どうぞよろしくお願い申し上げます。

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2018年04月11日

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習3

4月27日の第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター「教育・終末期医療他」セッション予習にお付き合いいただけると幸いです。


■ 呼吸困難を主訴に救急外来を受診した症例の臨床的検討

概要

1年間に大学病院救急外来総合診療センターを受診した患者9283例のうち、呼吸困難を訴えた症例を対象とし、臨床的特徴につき調査した。

症例は男性223人、女性261人、平均年齢61.4歳であった。

結果

救急車で搬送された患者はウォークインで受診した患者に比べSpO2が低く(93.8%vs95.8%)呼吸回数が多かった(24.3回vs22.8回)。

呼吸困難の原因が呼吸器疾患であった割合は全体の40%で、ついで循環器疾患が17%を占めた。呼吸器以外の悪性疾患、重症感染症、消化管・慢性肝疾患、代謝障害などが1〜数%の割合で認められた。

呼吸器疾患が原因の患者は他が原因の患者に比べ SpO2が低く(93.3%vs95.7%)呼吸回数が多い傾向にあった(24.1回vs23.2回)。

結論

救急搬送される患者や呼吸器疾患が原因の呼吸困難は、その他に比べて重症度に関連するパラメーターが悪い。呼吸器、循環器疾患以外にも、様々な疾患病態で呼吸困難を呈することを考慮し救急診療を行う必要がある。

所感

これだけだとそりゃそうでしょ、という感じですが、いろいろ考えてみると様々な展開が考えられます。例えば心拍数との関係はどうだったか。その関係から、呼吸器疾患と他疾患の鑑別が可能であるか、とか。また、層別で救急車搬送群の中で、呼吸器疾患と他疾患との違いとか、ウォークインならどうかとか、低酸素があったかどうかで群分けするとか、大変興味深いですね。

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2018年04月10日

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習2

4月27日の第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表にて、「教育・終末期医療他」セッションの座長を務めることとなりました。よろしければ予習にお付き合いいただけると幸いです。


■ 呼吸器疾患患者における呼吸困難の評価

概要

呼吸器疾患患者45例に、 NRS、mMRC、Cancer Dyspnea Scale(CDS)を用いて呼吸困難を評価し、症状の質や評価法による相違を検討した。

年齢中央値は67歳、男性が76%、基礎疾患は悪性腫瘍が51%、間質性肺炎が33%で、7%に呼吸不全が見られた。呼吸困難は67%に認められ、安静時 NRS では症状のない30例のうち、mMRCでは3.3%、CDSでは55.6%が呼吸困難を示した。

疾患別では明らかな特徴は見られなかった。CDS の内訳は、呼吸努力感29%、呼吸不快感4%、呼吸努力感と不快感46%、呼吸努力感と不安感7%、呼吸努力感と不快感と不安感 14%と、患者ごとに呼吸困難の質は多様であった。

呼吸困難を有する症例で、症状に対して治療が行われたのは27%のみであった。

呼吸困難は多様であり、複数の評価を用いることで多くの有症状患者をスクリーニングすることができる。一方、症状に対する治療介入は少なく、呼吸困難の質に応じた適切な治療法を含めて検討の余地があると考えられる。

所感

評価法によって、異なる項目をみているため、当然、ずいぶんと結果が異なるものになります。そもそも評価法の目的とする疾患が異なりますし、量的評価か質的評価かも異なるものを比較することにどのような意味があるのか、考察に注目です。単一の疾患でまとめられる方がわかりやすかったかもしれません。

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posted by 長尾大志 at 18:38 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2018年04月09日

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習1

4月27日に開かれる第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表にて、「教育・終末期医療他」セッションの座長を務めることとなりました。

今回は何となく自分の居所といいますか、自分の持っているものにマッチしたセッションではないかと喜んでおります。

また恒例?により予習をしていきたいと思います。よろしければお付き合いいただけると幸いです。


■ 市中呼吸器内科外来を受診する咳嗽患者の臨床像

概要

呼吸器内科クリニックの患者を対象に診療データを集積した。咳を主訴として初診受診した257例のうち、湿性咳嗽193例、乾性咳嗽が64例、急性咳嗽が159例、遷延性咳嗽が59例、慢性咳嗽は34例であった。

咳の原因と考えられた病態は「感冒や急性上気道炎」109例、後鼻漏109例、気管支喘息53例(うち咳喘息21例)、アレルギー性鼻炎45例、「アトピー咳嗽、咽頭アレルギー」34例、感染後咳嗽30例、急性気管支炎16例、慢性副鼻腔炎8例、「COPD、慢性気管支炎」4例、肺炎3例、肺癌2例、誤嚥1例であった。再診時に咳の評価ができた126例の改善度は70%と概ね良好であった

所感

多くの症例を診ておられるクリニックならではの研究ですね。共同演者で大学病院や大きな病院の先生方もおられるので、比較したデータや分析があると興味深そうです。また、こういう研究で気になるのが、定義のところと診断のところですが、それはポスターで確認したいと思います。

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posted by 長尾大志 at 20:24 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2017年12月18日

第90回日本呼吸器学会・第120回日本結核病学会近畿地方会ランチョンセミナー『石綿関連疾患の画像診断』

土曜日の第90回日本呼吸器学会・第120回日本結核病学会近畿地方会、もちろんお勉強もして参りました。表記の『石綿関連疾患の画像診断』、埼玉医科大学国際医療センター画像診断科の酒井文和先生によるご講演でした。


最近では胸膜プラーク(胸膜斑)を見ることがめっきり減ってしまい、なかなか勉強する機会がなかったのですが、ここしばらく数例続けてそういう症例があり、タイムリーに講演を拝聴することで、ちょうど理解を深めることが出来ました。


備忘のため講演メモを残しておきます。


(メモここから)
  • 胸膜プラークは石綿曝露の指標となる

  • 日本においては、胸膜プラークがあれば99%以上の確度で石綿曝露ありと言える

  • 外国のある鉱山では、石綿曝露なしでプラークを認めることがある

  • プラークだけでは症状や障害は出ない

  • プラークを母地として中皮腫が発生するわけではない

  • プラークがなくても中皮腫が発生することがある

  • プラークは通常多発する

  • プラークはCP角をスペアする

  • 認定には単純写真で見えるプラークが必要

  • 石灰化のないプラークでも、肺を押すことから、肋間動静脈や胸骨筋などの正常構造と鑑別出来る

  • プラークは造影されない

  • 良性石綿胸水の器質化でびまん性胸膜肥厚が起こることが多い

  • 「びまん性」胸膜肥厚、とするには両側で1/4以上、片側で1/2以上必要

  • 石綿肺(asbestosis)は、肺実質の線維化病変を表し、他のプラークなどの病変は石綿肺とは言わない

  • 石綿肺はUIPとは異なる、気道中心の線維化で、石綿吸引量に依存する

  • 石綿肺では蜂巣肺は少ない

  • 石綿肺に特徴的な所見として、小葉中心性小結節、curved linear shadow、があり、traction bronchiectasisは少ない

  • Radiology. 1986 Mar;158(3):653-8. Pulmonary asbestosis: CT study of subpleural curvilinear shadow. Yoshimura H, et al.

  • AJR Am J Roentgenol. 2003 Jul;181(1):163-9. High-resolution CT of asbestosis and idiopathic pulmonary fibrosis. Akira M, et al.

  • 石綿吸入歴があってもUIP型の線維化を来すことも多く、その場合、石綿吸入量に依存せず、他の吸入物質も関与しているものと考えられる

  • 都会生活者であれば、ほぼ100%、低用量の石綿を吸入している

  • プラークの範囲で石綿曝露量を推定出来る

  • Am J Ind Med. 2015 Apr;58(4):444-55. Significant relationship between the extent of pleural plaques and pulmonary asbestos body concentration in lung cancer patients with occupational asbestos exposure. Yusa T, et al.

(メモここまで)

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posted by 長尾大志 at 17:27 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2017年05月07日

『成人肺炎診療ガイドライン2017』が公開されました。

出る出るといわれていた、『成人肺炎診療ガイドライン2017』がついに公開されました。私も4月に参加した、第57回日本呼吸器学会学術講演会ではじめて公開されたかと思うのですが、呼吸器学会の会員であれば正本がそのうち送られてくるため、慌てて情報収集をしなくてもいいだろう、ということで、学会場では他の勉強をしておりました私でございます。


で、このたび、めでたく正本が送られて参りましたので、取り急ぎ、これまでのガイドラインとの違いなどを中心に目を通してみました。やはり私としましては、一番の関心事としては、『やさしイイ呼吸器教室 第2版』の内容がガイドラインとズレてはいないか?ということがありましたので。


印象としては、大筋の診断、治療のところはこれまでのガイドラインと変わらない、ただし時代を反映して、エビデンスであったり、クリニカルクエスチョンであったりがキッチリと記載されるようになった、という点でしょうか。もちろん、これまで市中、院内、NHCAPと3部に分かれていたものが1冊になったのも、非専門医の先生方や若手の先生方には取っつきやすくなっていると思います。


あとは、これまで付け足し?のように個別に語られていた、グラム染色や敗血症、それからキノロンの結核問題等がキッチリ盛り込まれていた点も、時代の要請かなあ、と思いました。この辺は『やさしイイ呼吸器教室 第2版』にも元々しっかり記載してあります。


NHCAPガイドラインで出てきた、いわゆる延命であったり、高齢者医療にまつわる諸事について改めて語られている点も、時代を反映しているところであるかと思います。


いずれにしても、『やさしイイ呼吸器教室 第2版』をはじめ、講演などでお話をしてきた内容は、特に改訂の必要がなさそうで、とりあえずホッとしました。というわけで購入を迷われている方は安心してご購入ください(笑)。

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2017年04月13日

第57回日本呼吸器学会学術講演会予習3・腫瘍など様々な症例

  • 肺癌術後の慢性気胸部位に発生した肺肉腫の1例

  • 血清Pro-GRPが高値であった透析患者における肺炎症性腫瘤の1例

  • 経過中に急性骨髄性白血病を合併し、診断に苦慮した異型カルチノイドの1例

  • 労作時呼吸困難・喘鳴を契機に診断されたSwyer-James症候群の1例




・肺癌術後の慢性気胸部位に発生した肺肉腫の1例

左下葉肺癌に対して左下葉切除後、慢性気胸が持続していて、10年後に肉腫が発生し急速に進行したということです。気胸があれば2次性の腫瘍が発症しやすい、ということがあるのでしょうか。



・血清Pro-GRPが高値であった透析患者における肺炎症性腫瘤の1例

血清Pro-GRP。


血痰〜喀血があり、CTを撮ったら右S2の結節があり、Pro-GRPが215pg/mLと高値でした。その後気管支動脈塞栓術を行い喀血は軽快、気管支鏡検査では悪性所見が見られず経過観察となりました。


Pro-GRPはその後235pg/mLに漸増し、CT所見から炎症が疑われていましたが、再度の喀血があり右上肺切除を行って炎症性変化という所見でした。


こういうことはよく経験されるのでしょうか。血清Pro-GRP測定〜高値という結果が、症例のマネージメントにどう影響したのか、振り返りが必要でしょう。



・経過中に急性骨髄性白血病を合併し、診断に苦慮した異型カルチノイドの1例

7年前から健診で胸部異常影を指摘されていて、陰影増大傾向であり気管支鏡検査で小細胞肺癌LDと診断し、CDDP+VP-16と放射線治療の後脳転移・肝転移があり、免疫染色を追加したところ異型カルチノイドと確定診断されたということです。その後急性骨髄性白血病を発症され治療を行ったということです。


タイトルを見ると急性骨髄性白血病が経過に影響して診断が撹乱されたかのような印象を受けましたが、そうではなかったようです。経過と合併の点でまれであるとの判断で発表されるようです。



・労作時呼吸困難・喘鳴を契機に診断されたSwyer-James症候群の1例

Swyer-James症候群。疾患概念、機序がイマイチ掴みにくい…「胸部X線写真上、air-trappingを伴う一側肺の透過性亢進を特徴とする比較的まれな疾患である」。まれなんです。それゆえに存在を知らないと診断には至りませんね。

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posted by 長尾大志 at 16:48 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2017年04月12日

第57回日本呼吸器学会学術講演会予習2・様々な症例

  • 血漿交換療法と免疫抑制薬投与が奏効したステロイド抵抗性・MPO-ANCA陽性のGoodpasture症候群の一例

  • 肺Langerhans細胞組織球症に伴う肺高血圧症にタダラフィル、マシテンタン、ベラプロストの3剤併用が有効であった一例

  • たこつぼ型心筋症を合併した喀血症例の臨床的検討

  • 気管支喘息と間質性肺炎合併例の診断・経過の考察

  • 両側肺動脈腫瘍の肺浸潤に対し、TBLBで悪性軟部腫瘍と診断した一例




・血漿交換療法と免疫抑制薬投与が奏効したステロイド抵抗性・MPO-ANCA陽性のGoodpasture症候群の一例

自己抗体系と病態というのは、関連が深いようで、ときに違ったものがでてくることがある。ANCAなんか結構多いですよね。当初はもうANCA=血管炎、と決め打ちしていたのが、最近では血管炎ではないけどANCA陽性、という病態がいろいろ報告されています。


呼吸器でしたら、間質性肺炎でANCA陽性、さてこれは血管炎があるのだろうか、という問題。現状で発症はしていないけれども将来出てくるのか、それとも…みたいな。


本症例では抗GBM抗体とMPO-ANCAの両方が陽性である肺胞出血+急速進行性糸球体腎炎に対して、当初ステロイドパルスの効果なく、血漿交換+IVCY追加にて奏効したとのことです。


この症例では診断と病態の解釈がポイントになる気がしますね。MPO-ANCA陽性のGoodpasture症候群、という位置づけをされているので、文献的考察を期待しましょう。



・肺Langerhans細胞組織球症に伴う肺高血圧症にタダラフィル、マシテンタン、ベラプロストの3剤併用が有効であった一例

肺Langerhans細胞組織球症(PLCH)に伴う肺高血圧症(PH)は、肺高血圧症臨床分類では5群(詳細不明な多因子のメカニズムに伴う肺高血圧症)に分類され、他の肺疾患よりも高頻度にPHを合併することが知られています。


で、PLCHに合併したPHには肺血管拡張薬の有効性に議論があるところですが、本症例では3剤併用でmPAPが37⇒28mmHgと効果を認めた、ということです。


これまでの報告でも有効であった、というものもあればそうでもないというものもある。低酸素血症による血管攣縮以外に、PLCH特有の血管病変が肺動脈上昇に寄与している可能性が想定されています。メカニズムから、わかっていないことが多い疾患ですが、文献的考察も合わせてどのようにまとめられるのか、期待します。



・たこつぼ型心筋症を合併した喀血症例の臨床的検討

喀血の経過中にたこつぼ型心筋症(TTS)を合併した3例について検討されました。


TTSは心因的・身体的ストレスが契機になることも多く、中年以降の女性に多いとされています。中年以降の女性が喀血を来したら結構なストレスだと推察されますが、それ以外に、喀血がTTSを誘発する機序が考えられるかどうか。折角3例集めて頂いているので、臨床的に共通しているところやメカニズムの考察をお願いしたいと思います。



・気管支喘息と間質性肺炎合併例の診断・経過の考察

気管支喘息は人口の10%に迫ろうかという有症率ですから、かなり増えていて、様々な合併症・併存症がみられます。私の外来でも、間質性肺炎と気管支喘息の合併例ではないか、と考えられる症例が数例あり、しかしながら、診断を言い切ってしまうのになかなか困難を感じておりました。ですから、この発表には大いに期待しております。


そもそも既に片方が確定している状態で、合併をどういうきっかけで疑うのか。症状は咳・呼吸困難が共通であり、症状から疑うにはどこに気をつけるか。気管支喘息症例で胸部X線写真やCTを撮る機会は限られていると思われますが、適正なスクリーニングはどの程度のものか。クリニカルクエスチョンは尽きないところです。



・両側肺動脈腫瘍の肺浸潤に対し、TBLBで悪性軟部腫瘍と診断した一例

ご苦労されたであろう症例のご報告です。軟部腫瘍の診断は大きな組織が必要で、侵襲が大きくなることが多く、TBLBで診断出来ることは少ないのではないかと思います。

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posted by 長尾大志 at 18:10 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2017年04月11日

第57回日本呼吸器学会学術講演会予習1・IgG4関連疾患

  • 胸部に病変が見られたIgG4関連疾患の4例

  • 膿胸を契機に診断された著明な低補体血症を有するIgG4関連胸膜炎の1例

  • 局所麻酔下胸腔鏡で診断したIgG4関連胸膜炎4例の臨床病理学的検討



IgG4関連疾患、ずいぶん見かけることが増えてきましたが、まだ単施設で病像を把握出来るほどの症例経験はないかもしれませさん。そんな折、4例集めて病状をまとめて頂けるのはありがたい。


1題目の症例は、
  • 顎下腺腫脹⇒眼瞼腫脹、涙腺摘出にてIgG4+形質細胞浸潤あり。胸部に網状影・すりガラス影出現しTBLBにて肺胞領域にIgG4+形質細胞浸潤を認めた。

  • 好酸球増多の精査で血清IgG4高値と判明、胸部CTで肺門縦隔LN腫脹あり、顎下腺生検でIgG4+形質細胞浸潤あり。

  • 顎下腺生検で形質細胞浸潤を確認済みの症例で、12年後腹部CTでLN腫大を確認、胸部大動脈周囲にも軟部組織あり。血清IgG4が高値、口唇生検でIgG4+形質細胞浸潤あり。

  • CT健診で後縦隔腫瘍を指摘され、涙腺腫瘍、眼窩腫瘍も認めた。血清IgG4が高値、縦隔腫瘍生検で、IgG4+形質細胞浸潤あり。



2題目は、
膿胸の診断で加療するが再燃し、精査したところ血清IgG4高値、補体価低値と判明、FDG-PETにて左顎下腺、右肺門・縦隔・右腋窩のLN、左閉鎖動脈から両側外腸骨動静脈周囲に集積あり。左顎下腺生検にて線維化は乏しいがIgG4/IgG≧0.5でありIgG4関連疾患と考えた。アレルギー性鼻炎があり、間欠的にベタメサゾン/クロルフェニラミンを内服していたため、診断に苦慮した。


3題目は症例のまとめです。

滲出性胸水を呈し、局所麻酔下胸腔鏡による胸膜生検の組織像からIgG4関連胸膜炎と診断された4症例。基礎疾患はSjs、肺気腫、良性石綿胸水、黄色爪症候群。胸水はすべてリンパ球優位で、胸膜生検でIgG4+形質細胞浸潤を認め診断した。1例には肺病変があったが、他の3例には特徴的な臓器病変を認めなかった。ステロイドが奏効した。


おさらいですが、IgG4関連疾患の診断は、IgG4関連疾患包括診断基準2011を参考にして行われます。以下引用。


  • 1つもしくは複数の臓器で腫大した部分がある

  • 血液検査で血清IgG4の値≧135 mg/dLである

  • 生検で組織への著明なリンパ球、形質細胞の浸潤と線維化を認め、かつIgG4/IgG陽性細胞比≧40%でIgG4陽性形質細胞数>10/HPF



上記3つ全部を満たす:確定診断群
1と3を満たす:準確診群
1と2を満たす:疑診群
(引用ここまで)


さて臨床の現場においては、IgG4関連疾患を診断するには、

  • 唾液腺をはじめ腺組織やリンパ節の腫脹、自己免疫性膵炎など、特徴的な病変に気付く

  • 血清IgG4を測定したら高かった

  • 生検したらリンパ球、形質細胞の浸潤と線維化を認め、かつIgG4/IgG陽性細胞比≧40%でIgG4陽性形質細胞数>10/HPFだった⇒診断確定



という流れが多いのではないでしょうか。疾患概念が普及していなかった2011年当時であれば、「IgG4関連疾患を診断したど〜!」というだけで学会発表出来たものですが、今学会発表するからには、それなりの意義がほしいところですね。


1題目は4症例のまとめです。いずれも上記のような流れで診断に至っています。いずれも罹患臓器として有名な、唾液腺や涙腺以外の生検が行われていて、まとめとして、IgG4関連疾患は肺内や縦隔、大血管周囲にも病変を作るため、本疾患を鑑別に挙げることが重要である、とされています。


本疾患を鑑別に挙げると、@IgG4を測定するA生検をできる限り試みる、というところに反映されると思います。まあしかし、縦隔LNが腫大していたら、生検をするかな、とは思いますけれども…。



2題目も診断に苦慮した、というところが強調されています。気になるのは、そもそもの受診動機である膿胸はIgG4関連だったのか、という点ですね。3題目がIgG4関連胸膜炎ですから、それ関連胸膜炎であれば議論も盛り上がるかと思うのですが…。


あるいは、膿胸が難治であった理由として基礎疾患が何かあったのか、このあたりの機序、議論が興味深いです。


3題目は、他臓器に病変のないIgG4関連胸膜炎の4例です。胸膜病変は比較的まれではないかと思うのですが、ポイントとしては、これまでの報告では基礎疾患がなかったところが、本検討では基礎疾患を有した点。しかし基礎疾患との関連がこれまで不明ですから、なかなかモノがいいにくい。


また、診断の点で、原因不明の胸膜炎を見たらIgG4関連胸膜炎を考えるべき、とされているのですが、どの程度積極的に考えるべきか、原因不明でリンパ球優位だったら即胸腔鏡をすべきなのか否か、そのあたりでしょうか。

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posted by 長尾大志 at 17:17 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2017年04月10日

第57回日本呼吸器学会学術講演会にて座長

再来週の週末に開かれます、日本呼吸器学会学術講演会にて座長をつとめさせて頂くこととなりました。担当はポスターセッション「症例・その他1」です。総会では初めてですが、やはりこちらでも私は専門のハッキリしない人間だと認識されている模様…。( ̄▽ ̄;)


ポスターなので数が多く、少し早めですが予習をしておこうかと思います。


  • 胸部に病変が見られたIgG4関連疾患の4例

  • 膿胸を契機に診断された著明な低補体血症を有するIgG4関連胸膜炎の1例

  • 局所麻酔下胸腔鏡で診断したIgG4関連胸膜炎4例の臨床病理学的検討

  • 血漿交換療法と免疫抑制薬投与が奏効したステロイド抵抗性・MPO-ANCA陽性のGoodpasture症候群の一例

  • 肺Langerhans細胞組織球症に伴う肺高血圧症にタダラフィル、マシテンタン、ベラプロストの3剤併用が有効であった一例

  • たこつぼ型心筋症を合併した喀血症例の臨床的検討

  • 気管支喘息と間質性肺炎合併例の診断・経過の考察

  • 両側肺動脈腫瘍の肺浸潤に対し、TBLBで悪性軟部腫瘍と診断した一例

  • 肺癌術後の慢性気胸部位に発生した肺肉腫の1例

  • 血清Pro-GRPが高値であった透析患者における肺炎症性腫瘤の1例

  • 経過中に急性骨髄性白血病を合併し、診断に苦慮した異型カルチノイドの1例

  • 労作時呼吸困難・喘鳴を契機に診断されたSwyer-James症候群の1例



の12演題。うん、なかなかバラエティに富んでおりますね。(^◇^)


基本的には、参加者の皆さんに何かメッセージをお持ち帰り頂きたい、と思っておりますし、できれば発表者の先生にも(特に若手の先生方には)何か少しでもフィードバック出来れば、という方針で進めていきたいと思っております。


バラエティに富んだ症例が集まっていますので、なかなかセッションを通してのメッセージ、というものは難しいですが、診断であったり、治療であったりに「注意すべき点」があれば、そのあたりを取り上げていきたいですね。

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posted by 長尾大志 at 17:23 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2016年12月17日

第10回びまん性肺疾患フォーラムに参加

今日は表記の、第10回びまん性肺疾患フォーラムに参加して参りました。これは年に1回、びまん性肺疾患をこよなく愛する?方々(ある先生は図らずも「Geek=オタクの会」、と称しておられましたが、まさにそれがピッタリかも…)が週末に大阪に集まって、びまん性肺疾患について長時間語り合う…という、濃厚な会でございます。


確か第1回の頃は不肖この私も、自分は「びまん性人間」の端くれだという自覚がありまして、端っこに列席させて頂いておりましたが、滋賀でのキャリアを経るにつれ、びまん成分が身体から抜け?、だんだん師走の大阪が遠くなってきておりました…。でも今回は、ちょっとした偶然があり、参加の幸運を得たものであります。


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数回のブランクの間に、やはり世の中は動いていました。私の中のオタク魂にも少し灯が点りました。勉強したことの備忘は、またブログにしたためたいと思います。今日は明日のために英気を養います。


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posted by 長尾大志 at 22:13 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2016年12月02日

第88回日本呼吸器学会近畿地方会にて座長2

● Schizophyllum communeによるアレルギー性気管支肺真菌症と考えられた一例
● Schizophyllum communeによるアレルギー性気管支肺真菌症を発症した一例

同じです。イヤ違うのですが、タイトルを見ても違いが分かりませんね。どちらもSchizophyllum commune(スエヒロタケ)によるABPMです。


どちらも、胸部CTで粘液栓を認め、気管支鏡検査で得られた検体から、組織の好酸球浸潤が確認され、粘液栓からSchizophyllum communeが発育し、抗Schizophyllum commune抗体を千葉大学で調べて頂いたところ陽性であった、というところは共通しています。というか、やっぱりほぼ同じですね…。


で、特筆すべきは、どちらも割とスンナリ良くなっていること。粘液栓を除去しただけで、ICS/LABA吸入で改善している模様です。昨日のABPA症例でもスンナリ良くなっていましたが、どうもABPA、ABPMにはいくつかのsubgroupがあるように思われます。


ABPAではGreenberger-Pattersonらのグループや他のグループも、subgroupの存在を提唱していますが、まあまだしもABPAは症例の蓄積も進んでいるし、診断基準らしきものもある。困るのはアスペルギルス以外の真菌によるABPMです。今回は二例とも、おそらく「Schizophyllum communeに感作した喘息」寄りの病態であって、組織に浸潤して排除に抗真菌薬を要する病態ではないのかもしれません。中枢の気管支拡張の有無、というところがカギになるかもしれませんが…。


あと、そもそもABPMの診断基準というものは、確立されてはいないようで、ABPAの診断基準を応用して適用されていることが多いようですが、果たしてそれで妥当なのかどうか、常套文句ですが、「今後いっそうの症例を集積しまして、検討の課題とします」てなことが望まれるのではないでしょうか。

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posted by 長尾大志 at 15:08 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録

2016年12月01日

第88回日本呼吸器学会近畿地方会にて座長1

すっかり間質性肺炎のお話も長くなってしまいました。もうお腹いっぱいですね!まだもう少し残っていたりもしますが、一旦キリのいいところで話題を変えたいと思います。


そういえば、来週末には第88回日本呼吸器学会近畿地方会がありますね。今回も座長を仰せつかっておりますが、当初は「稀少肺疾患・その他4」という、まあ本当にアレなところだったところ、どうにも時間の都合がつかず、ウチの山口先生と交替して頂いたおかげで、「アレルギー性肺疾患1」という、ステキなところをさせて頂くこととなった次第です。



で、今回の「アレルギー性肺疾患1」なんですが、アレルギー性気管支肺真菌症(allergic bronchopulmonary mycosis:ABPM)祭りとでも言うべき、ABPMまみれのセッションとなりました。ちなみに「アレルギー性肺疾患2」は好酸球祭りの模様。


  • 重症喘息として加療されていたアレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA)の1例

  • 環境調整などが有効であった肺アスペルギルス症の1例

  • Schizophyllum communeによるアレルギー性気管支肺真菌症と考えられた一例

  • Schizophyllum communeによるアレルギー性気管支肺真菌症を発症した一例



…祭りですね。もう質疑応答も「総合討論」形式にしたいぐらい。


ABPAやABPMを論じるときに、いつも問題になるのはその診断、というかそもそもの病態だと思うのですが、いろいろ調べれば調べるほど、わかったようなわからんような気分になるのがこの疾患です。


倉原優先生の『「寄り道」呼吸器診療』にABPAの診断基準(Greenberger-Pattersonの診断基準)の変遷と病態に関する考察がなされていますので、ご興味があれば一読頂きたいのですが、この病態は、そもそもアスペルギルスを抗原とする過敏反応、Th2免疫応答がだんだん増加してくることで、やがて気道の破壊〜気管支拡張が起こってくるのでは、という考え方のようです。


UpToDateには、International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) のABPAワーキンググループによる診断基準が載っていて、Greenberger-Pattersonの診断基準とも異なるのですが、考え方は似ています。大事なのはAspergillusに感作されていることを証明する、というところになります…。


ということで、検討をして参りましょう。


● 重症喘息として加療されていたアレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA)の1例

25年前に喘息と診断、5年前から当院通院開始。ICS/LABA吸入、LTRA内服にて治療を受けていたが、2年前より喘息発作の頻度が増してきた。ICS/LABA増量、LAMA追加を行ったが改善無く、胸部X線写真を撮影したところ異常影を認め、胸部CTを撮影してABPAが疑われた。PSL 0.5mg/kg/日で改善した。



*喘息の患者さんって、あまり胸部X線写真に異常がないもんですから、撮らないことも多いのかも、と考えさせられた一例でした。胸部X線写真を撮っておられた間隔がいかほどであったのかは気になるところです。



● 環境調整などが有効であった肺アスペルギルス症の1例

咳と呼吸困難、発熱のある患者。好酸球増多とIgE高値、CTでmuciod impactionあり、喀痰からアスペルギルス検出、アスペルギルスに対する特異的IgEと沈降抗体が陽性、からABPAに近い病態と考えられた。


治療はFP/FM吸入とITCZ投与で症状は軽快した。自宅の掃除とエアコンの新調を行い、有効であった。



*喘息症状がなかったということと皮膚テスト即時型反応がない点から、診断確定には至らないようですが、全身ステロイドを使わずに軽快した、という経過のようです。definiteでないから吸入ステロイドが不要なのか?元々自宅やエアコンにはアスペルギルスが棲んでいたのか?疑問は尽きませんね。

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posted by 長尾大志 at 18:23 | Comment(4) | 学会・研究会見聞録

2016年10月23日

第14回 滋賀耐性菌研究会に参加

10月〜11月はお勉強のシーズンですね。今週も2件、勉強会に参加致しました。


特に今日の第14回 滋賀耐性菌研究会におきまして伺った、北野病院の藤本卓司先生によります『肺炎の診断と抗菌薬適正使用』のお話は、大変ためになりありがたかったです。


しかし、このお話をウチの若手がほとんど拝聴しに来ていなかったのが残念至極でありました。ということで、ウチの若手に今日の内容をシェアするためにかいつまんで箇条書きにしていきます。以前に拝聴した長崎大の迎先生による、最近話題の細菌叢解析の内容を盛り込まれたお話でしたので、その時のお話を思い出しながら、かなり自分の中で消化でき、今後の診療、指導に役立てられそうです。


(ここから講演内容引用)

・本当にいい検体が採れれば、グラム染色は強力な意思決定ツールになる。


・グラム染色をすると、感染症かどうか、原因菌の手がかりになる。


・ティッシュに包んで捨てた痰は、ティッシュに唾液成分が吸い取られて核となる膿性成分が残っているため、実はかなり有用な検体となる。あきらめずに染めて見るべし。


・塗抹で肺炎球菌が見えているのに、培養でH.influenzaeや緑膿菌が生えてくる、ということはしばしば経験されるが、塗抹で見えずに生えてきた菌は得てして口腔内のコンタミだったりする。


・今の細菌検査室では、培地の色によって、H.influenzaeか緑膿菌か、なんてことも提出翌日にはわかっていたりするので、細菌検査室と仲良くしておくと翌日には治療方針が固められる。


・PCGは1日6回投与、と思うとハードルが高いが、肺炎だったら1日4回で充分。100万UあたりKが1.7mEq含まれていて、300万Uだと5.1mEq。これを生食100mLで溶かすと51mEq/Lになる。Kは40mEq/Lを超えると血管痛が起こると考えていて、その計算で300万Uを200mLの生食に溶かして投与している。1日800mL投与することになるので、心不全や腎不全患者ではABPCを使っている。


・「嫌気性菌感染は混合感染だし、βラクタマーゼを産生するからSBT/ABPC使っとけ」みたいなことを全国でされているが、それには反対。腸内細菌を根こそぎ入れ替えることになり、長い目で見たときに人類の禍根となる恐れがある。実は口腔内、下気道由来の嫌気性菌でPCG耐性があるのはPrevotellaのみで、他のFusobacteriumPeptostreptococcusなどは100%PCG感受性なのである。で、「網羅的細菌叢解析」で確認すると、市中肺炎のうち無視できない割合(30%以上)でPrevotellaが関与していたのは6%、院内肺炎(+医療・介護関連肺炎)でも6%にしか過ぎなかった。要するに(βラクタマーゼを産生して)PCG、ABPCに耐性を持つ「嫌気性菌」は、肺炎の10%に満たない!誤嚥性肺炎=SBT/ABPCはもう止めよう!


・緑膿菌は弱毒菌なので、待てない重症例は少ない。


・緑膿菌が繰り返し痰からでている、という症例でも、まあそれは保菌であって、その症例が肺炎になったときは、やはり強毒菌である肺炎球菌とかが原因菌であることも少なくない。


・例えば緑膿菌が繰り返し痰からでている、という症例が肺炎になった。そこで喀痰グラム染色。双球菌が見えたら文句なくPCG。重症でなければ、藤本先生はペニシリン系で入ることが多く、その際には翌日もグラム染色。菌が減っていればそのまま続行する。


・緑膿菌肺炎に対して、PIPCとTAZ/PIPCはあまり差を感じない。緑膿菌ではなく、むしろMSSAや嫌気性菌に対して、βラクタマーゼ阻害薬が必要である。


・緑膿菌が喀痰培養で生えてきた症例のうち、肺炎の原因菌として考えられるのは25%。


・良質な喀痰を得るために、以下のような努力をしているか。

 1.体位ドレナージ 20-30分は寝てもらう。

 2.生食で喀痰を洗浄する。

 3.3%食塩水 はあまりやらない。

 4.吸引チューブの気管内挿入

(引用ここまで)

迎先生のご研究を引用されて、ともかく「できる限り次世代のために抗菌薬を温存する、適正使用を普及させる」という熱いご意志を感じました。私も大いに賛同します。今日(昨日)得た知識を滋賀でも普及させて参ります!

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posted by 長尾大志 at 00:00 | Comment(0) | 学会・研究会見聞録