第70回日本呼吸器学会中国・四国地方会

今日は標記の会に参加し、島根大学の学生さんの学生セッションにおける勇姿を拝見したり、代議員会に参加したり。

ランチョンで神奈川県立循環器呼吸器センターの小倉先生のお話を拝聴しましたが、いつもながら大変示唆に富むお話でした。また、近々、間質性肺炎の話をまとめる際に、大いに参考にさせていただきたいと思います。

第64回 日本呼吸器学会学術講演会予習�Aポスターセッション（臨床諸問題 統計・その他）

続きまして、明日のポスターセッション（臨床諸問題　統計・その他）の予習です。

�@小学5年生児童に対する喫煙防止教室実施方法に関する検討

感想をテキストマイニングでどのような言葉が使われているか調べる、という手法、ざっとした感想をまとめるにはうまく使える印象がありますが、詳しい分析となると結構大変そうです。相手は小学5年生、小学生に対する情報提供のあり方は今後重要なテーマだと思います。今回の検討でどの程度そこに迫れるか注目ですね。

�A急性症状を伴って発症する非線維性過敏性肺炎患者のCT画像における線維化進行リスクの検討

放射線科の重鎮の先生方が多数参加されている、重厚な研究です。「非線維性」の定義、難しいですよね。後方視的検討から前向き検討に是非つなげていただきたいと思います。

�B当センターの肺癌手術例における肺癌CT検診の現状の検討

結局手術に至る症例は、症状が出現しない段階で発見しないと、と思っていたので、納得できる結果でした。逆に、CT発見の症例を振り返って、XPでは果たして発見できたのかどうか、というところが興味深いですね。

�C誤嚥性肺炎の病変の分布に関する検討

誤嚥性肺炎といえば「下葉」「右」、その常識を覆す研究か！？と思われましたが、結果は如何に。病変の分布と臨床データや転帰の関連を示すのはなかなか難しそうですね。

�D高齢の肺炎入院患者における抗精神病薬への抑肝散の上乗せ効果の検討

厚生労働科学研究DPCデータ調査研究班のデータベースを用いた意欲的な研究です。抑肝散投与の有無で２群比較ですが、安定化逆確率重みづけで患者背景を調整、とのこと、なんだか難しい処理ですね……。

�E日本肺癌学会データベース委員会による臨床試験統合データベース（JIDB）の構築と研究公募

肺癌学会の重鎮の先生方による、重厚なご発表。肺癌学会合同セッションや肺癌のところでのご発表の方がよかったのでは？とも思いますが。

�F呼吸器疾患およびセルフマネジメントに関するWHO国際統計分類の活用について

国際生活機能分類（ICF）によるプロブレム登録が電子カルテに実装されると、患者さんの生活機能に関わる情報が収集可能となり、各種研究が一気に進みそうですが、諸外国では既に実用化されているんでしょうか。興味があります。

�GChatGPT×Advanced Data Analyticsによる医療統計処理の自動化・効率化の検討

この手の研究は最近多いのですが、AIの進歩は本当の意味で日進月歩ですし、AIは結局プロンプト次第みたいなところもあったりしますし、最新の状況を常にキャッチアップされているかどうか、どんなプロンプトを使われたかなどに興味がわきます。

第64回 日本呼吸器学会学術講演会＠パシフィコ横浜 予習�@ ことはじめ甲子園

明日から第64回日本呼吸器学会学術講演会＠パシフィコ横浜が始まります。この度は２日目のポスターセッション（臨床諸問題　統計・その他）と３日目にある呼吸器病学ことはじめ　ことはじめ甲子園（症例報告）の座長を承っておりおりますので、例によって予習をこちらでやらせていただこうと思います。発表予定の方の何らかの参考になれば幸いです。

まずはことはじめ甲子園の方から。

�@肺構築細胞の細胞老化におけるGZMKおよび受容体PAR1についての検討

医学科学部5年の方の発表です。ストレス誘導細胞老化モデルを作成し実験をされた意欲的な研究です。今後の展開についてお話を聴きたいですね。

�A4D-CTでの形態評価が有用であった先天性右肺静脈閉塞症による肺静脈瘤と肺静脈-肺静脈（PV-PV）シャントの一例

症例報告です。めずらしい症例ではあったわけですが、多分発表としてのオモローポイントは、4D-CTの有用性、というところかと思います。ご発表時に詳しく教えていただきたいですね。

�B中枢気道粘液栓スコア，気道樹所見，気道内体積の変化と病勢が連動したdupilumab使用重症喘息の一例

こちらは研修医の先生のご発表でしょうか。流行りを詰め込まれた意欲的なご発表です。これらの指標が臨床的にどのような意味を持つのか、お話を伺いたいと思います。

�CAIによるSARS-CoV-2肺炎におけるCT異常陰影パターンの空間分布解析

京大らしい、画像解析の研究です。こんなことも学生さんがやらせてもらってるんですね。得られた結果の解釈、機序はどうなっているかの考察が気になりますね。

�D人工呼吸療法を要したCOVID-19サバイバーにおける罹患後症状

５年生でこのような他施設共同研究に関わらせていただけるなんて、羨ましい限りですね。他施設ゆえ、なかなか細かい検討は難しいと思いますが、なぜこの患者群の比較になったのか、どのような機序を考えておられるかはお聞きしたいところです。

�E特発性肺線維症における在宅酸素療法導入時期の検討

こちらも臨床疑問に挑戦された意欲的な研究です。軽症群と重症群とで予後に差がなかった、というのはけっこう衝撃的な結果ではないかと思います。軽症群と重症群とでは何が違っていて、予後予測はどうしたらいいのか、などなど教えていただきたいですね。

日本呼吸器学会に現地参加・2日目

というわけで、今日は学会3日目、私的には2日目でした。

ちょっと本を探しに朝から開いている書店へ、以前は品揃えのよい八重洲ブックセンターさんにいっていたのですが、なんと閉店。丸善さんに行きました。丸善さんではなんと、拙著を今も平積み頂き……



研修医フェアでも取り上げて頂いておりました！ありがとうございます！



午前のセッションが終わり、ランチョン「やさしイイ呼吸生理」の準備…と思ったら、午前のセッションが延び延びで、10分押しぐらいで私のパートの時間が始まってしまったため、ちょっと自分の話をかいつまんで、キッチリと時間で終わらせましたよ〜



噂の？崎陽軒のシウマイ含み弁当、美味しかったですが、ランチョンと次の座長の時間がなく、掻き込む形になってしまいました……。座長はまあ、無難にお役を務めたつもり、です。

その後、私世代の水泳部員のヒーロー、鈴木大地さんの講演を拝聴。



間に懐かしい再会をたくさん挟み、近況報告や裏事情のお話などしながら、あっという間に帰る時間となりました。帰りの空港までミート矢澤さんを持ち込む肉食ぶりで東京出張は幕を閉じました。



ご一緒させて頂いた皆様、本当にありがとうございました！バタバタで申し訳ありませんでした！！

日本呼吸器学会に現地参加

昨日の修行から一夜明け、今日から日本呼吸器学会に参加しています。飛行機に乗れば滋賀の時よりも早く東京に着くことが出来るようになったのは、素直にびっくりします。



空港でステーキサンドを食べ……



三嶋先生のレジェンド講演を拝聴し……



いろんな人に会ってお話をして、そしてまた夕方にはステーキハウスでステーキとコールドビーフを食べる、ということで、普段肉不足の食生活に肉をもたらす学会行となっております。





このたびの出番は明日に集中しております。呼吸器病学ことはじめのランチョンと地域医療セッションオーラルの座長します。そういえば座長セッションの予習記事upするのを忘れておりました……。またいろんな方にお目にかかれるのを楽しみにしております〜

日本内科学会総会・講演会１日目

今日は日本内科学会総会・講演会の１日目。

といっても、今時分の航空運賃はなかなかのお値段ですので、Web参加。とっても便利です。ずっと聴講しながら作業をしておりました。

最近の自分の仕事といえば、
・人に会う（平日）
・書類を書く
・書類を確認する
・スライドを作る
これらの無限ループですが、なかなかこれら、片手間ではできないものばかりで。

結局聴講している間は作業が進まず、ご講演に集中することになります。
でも昨今のご講演は、面白いものが多くて、ついつい聴いてしまうのですね。

今日であれば、東京大学の松尾先生のAIのお話、自治医科大学の永井先生の歴史のお話、大阪大学の熊ノ郷先生の縦の医学・横の医学、専門横断的な免疫学、データ統合のお話などなど、面白かったですしこういうお話を学生さんに聞いてもらったら、もっとモチベーションが上がるんじゃね？と思えました。

こういう話を一般公開できるようになったら、もっと内科学会も若い人が増えて盛り上がるんじゃないでしょうかね……。

肺非結核性抗酸菌症・肺MAC症のお勉強５

ALIS（アリケイス）はAMKをリポソーム粒子に封入した吸入用懸濁液剤で、専用のネブライザシステムを用いて吸入することにより、肺末梢の肺胞まで効率的に分布するそうです。リポソーム粒子によって、マクロファージへの取り込みが促進されており、効率よく患部に薬剤が届くとされています。それはいいのですが、吸入器の組み立てや吸入手技、それと薬価が高いことなど、気軽に導入、とするにはいささかハードルの高い薬剤になります。

肺MAC症の治療で得られているエビデンスには、少なからず「主要評価項目に有意差はなかったが、菌陰性化率では有意に差があった」みたいなことが多いものです。菌の陰性化にどれほどの「臨床的」意義があるか、これも議論のあるところかと思いますが、そもそもMAC症の治療期間の設定でも、ATSガイドラインはじめ「喀痰抗酸菌培養陰性となってから少なくとも12カ月以上」の治療が推奨されています。

ここで質疑応答の時間となり、実際問題、現場では診断時にすら喀痰がなかなか出なくて難航するケースも多く、特に高齢女性だと痰が喀出できない、得られないことが多いのですがその場合どうするか、という質問がありました。現実的には、細菌性肺炎のように厳密に良質な喀痰を求めることは叶わないことが多いため、とにかく唾液であってもなんであっても提出してもらって、それで菌が陰性であれば現実的にはそれで陰性と解釈せざるを得ないのではないかというお話でした。また、別の方から痰が出なくなったこと自体が効果ありという解釈もできる、というご意見も頂きました。

肺非結核性抗酸菌症・肺MAC症のお勉強４

アミノグリコシド、もちろん治療効果、という点では併用薬剤は多い方がいいかなというわけで、ATSガイドラインではFC型、または進行性/重度のNB型、もしくはマクロライド耐性肺MAC症症例ではAMKまたはSMを初期治療レジメンに加えることを推奨しています。併用期間は2〜3か月程度とされています。

本邦ではAMKの容量は添付文書上1回100〜200mgを1日2回となっていますが、1日の最高投与量は500mgまでとされています。これがATSガイドラインの推奨容量だと10〜15mg連日、または15〜25mg週3回、となります。体重60kgでも600〜900mg連日、または900〜1,500mg週3回、となり、それを3か月以上使用すると日本では明らかに難聴が多くなります。

また、AMKやSMは注射での投与となり、長期の継続が難しいことから、ずいぶん以前から吸入での投与が試みられていました。私も研修医〜大学院のころ、よく吸入の準備をしたものでした。これが最近では商品化され、ALIS（アリケイス）として保険収載されています。

肺非結核性抗酸菌症・肺MAC症のお勉強３

ちなみにATSのガイドラインでは、EBを隔日/週3回投与する場合、25mg/kg/日となっています。この量だと成人ではほぼほぼ1,000mg/日を超えてしまい、現実的に本邦では適用が難しいところで、1,000mg/日とせざるを得ません。また、マクロライドは隔日/週3回投与する場合AZMが適している（CAMと比較しヒトにおいて半減期が長く、長時間体内に留まる特徴がある云々）ということで、500mg/回の投与とされています。

RFPは相互作用や副作用が多く、菌量が少なければRFPを抜いた2剤でも良いのではないかという考えがあり、RFP＋EB＋CAMの3剤とEB＋CAMまたはAZMの2剤を比較した試験が現在進められています。同様に、連日投与と間欠投与の比較や、CAMとAZMの比較試験も現在進行しています。

EBを止めるとマクロライド耐性を誘導する可能性が指摘されており、（＝EB継続すれば菌陰性化とマクロライド耐性菌の発生を減らす）なるべくしっかり使いたいところですが、やはり気になるのが視神経障害です。EBの視神経障害は総投与量が多いほど起こりやすく、間欠投与だと明らかに少ないとされます。例えば肺結核の標準治療ではEB投与期間は2か月ですから、まあ滅多に起こるものではありません。しかしMAC症の治療となると1年以上に及ぶわけですから、やはり増えてくると。視神経障害を出来るだけ少なく、かつ効果を最大にする投与法の確立が待たれますが、現時点ではまだデータが不十分です。

肺非結核性抗酸菌症・肺MAC症のお勉強２

昨日のお話の続きを少し。国立病院機構東名古屋病院の中川拓先生による非結核性抗酸菌症（MAC症）の治療のお話です。

MAC症、大きく分けてNB型（nodular bronchiectatic disease：結節・気管支拡張型）とFC型（fibrocavitary disease：線維空洞型）がありますが、NB型はさらに空洞（cavity）のないもの（nonavitary nodular bronchiectatic disease）と空洞のあるもの（cavitary nodular bronchiectatic disease）に分けられ、空洞のあるものは臨床的にもFC型に近いと考えます。2020年のATSガイドラインではNB型の非空洞型は週3回、空洞型は毎日、難治例ではアミカシン（注射/吸入）を使うということになっています。それを元に中川先生が、結核（2022.97;21）で病型別の治療を提言されていますが、本邦のガイドライン？診療の手引き？では今のところそこまで踏み込まれていません。

以前から言われていることではありますが、肺MAC症をはじめとする肺NTM症の治療の難しいところは、軽症の場合画像的に自然軽快もありうるため、無作為二重盲検試験などが立てにくく、カッチリとした治療戦略が確立していない。そして空洞化したり難治性になってきたりすると今度は治療効果がはっきりと得られない例が増えてくる、というところになるかと思います。

もちろんある程度の指針はガイドラインで定められていて、診断確定後すぐに治療開始すべきものとして、
・FC型
・NB型のうち
　　血痰・喀血がある症例
　　塗抹排菌量が多い/気管支拡張が高度
　　病変の範囲が一側の1/3を超える
が挙げられています。
逆にNB型でも上記に該当しない、特に75歳以上の高齢者では経過観察として、病変や症状の悪化があれば化学療法を考慮することとされています。
さてその治療ですが、NB型で非空洞型であれば間欠投与を推奨されているのが、2020ATSガイドラインの特徴といえます。その根拠は間欠投与と連日投与では認容性に差があること、そしてマクロライドの耐性化に差がなかったというところによります。本邦のガイドライン？診療の手引き？も今後その方向に向かっていくかもしれません。

CAM15〜20mg/kg（最大800mg）/日　分1〜2
RFP 10mg/kg（最大600mg）/日　分1
EB15mg/kg（最大750mg）/日　分1
（初期2か月間は20mg/kg/日、最大1,000mg）

非結核性抗酸菌症・MAC症のお勉強

今日はさるところでガ〇ダム……ではなくて、非結核性抗酸菌症の勉強をしてきました。



慶応大学の南宮湖先生のお話は「ものすごく賢い先生の話はめっちゃ面白い」という原則通り、大変興味深く面白かったです。内容をかいつまんで備忘録として残しておきたいと思います。

遺伝子解析が近年ものすごく進歩してきていることによって、細菌の世界の解析も進歩している、というお話でした。例えばMAC（Mycobacterium avium complex）症ですが、M.intracellulareとM.avium以外にも種がたくさん含まれていて、特にM.chimaera（キマイラ）が最近臨床的に問題となっています。

これまでM.intracellulareとM.aviumは、昔ながらの分類法では近縁種と言われていましたが、遺伝子配列としてはかなり異なっていることもはっきりしてきました。M.intracellulareの方が臨床的に予後が悪いようです。また、播種性MACと肺MAC症は臨床像が異なり、この臨床像の違いは各々の原因菌のゲノムの違いにも由来しますし、宿主の遺伝的な要素によっても違うようです。

M.aviumの中にもたくさんの株？が含まれているわけですが、人に病原性を発揮するものはそのうちの一部です。M.aviumの遺伝子配列を細かく見ていくと、他の菌（結核菌やM.intracellulareなど）由来の外来DNA、機能遺伝子やプラスミドを取り込んでいることが判明してきました。またファージの痕跡もありますし、トランスポゾンも見られるということで、その地域内に存在する菌たちのアレルや遺伝子が移動し取り込まれていると考えられます。これは菌の挙動、性質を考えるうえで大変興味深い知見です。取り急いでここまでざっとまとめておきます。雑なまとめでスミマセン。

「ことはじめ」に思う

最近たて続けに、日本内科学会・日本呼吸器学会が開催されました。対面で参加もしたのですが、アーカイブ視聴も可能ですので、連休中にアーカイブ視聴をしております。

自分としてはやはり若手の先生や学生さんが発表をされる「ことはじめ」にすごく興味があり、どのように運営されているかを確認するべく、どちらも拝聴しておりました。

そもそも「ことはじめ」の目的は、やはり学生のうちから、あるいは初期研修医の段階でこういう学会に参加する機会を持ってもらって、その領域に興味を持っていただくということになるかと思います。そういう意味では、参加ということ自体は目的が達成されていると思うのですが、なかなか若い人たちの発表のセッションでは、発表とちょろちょろ座長の先生から質疑応答がある程度で、本来の「若い人のための学会」というコンセプトにはなかなか到達していない感がありますね。

まあ仕方のないことですが、理想的なことを申しますとやはりディスカッション自体も若い先生たちがどんどん参加して頂けるような環境・状況・シチュエーション・雰囲気があるといいのかなと思いました。

ということは、発表者だけではなくてやはりその場にたくさんの若い人がいてもらわないことにはなかなか難しい。特にこのハイブリッド形式ですと、質問に立つには少し勇気が必要です……。

若い方向けの講演や勉強会は、素晴らしい先生方が大変工夫を凝らしたご発表をされていただけに、そちらも少しでも多くの若い皆様に聴いてもらえたらいいのに、とも思いました。

日本内科学会

昨日から日本内科学会に参加しております……。



いかにも京都っぽい風景ですね……。

学会に行ったら、お約束、書籍コーナーへ伺います。



日本医事新報社さんのコーナーは控えめながら、しっかり今期の新刊「呼吸器内科ローテート コスパよくサバイバルする」展開頂いておりました。それにしても、「レジデントのための」シリーズがここまで水平展開されているとは……。





他社様のコーナーにも、関与させていただいた書籍が置かれていて、やはり学会っていいなあ、と思いました。

第53回日本医学教育学会大会備忘録

メディカ出版さんの『Dr.長尾が教えるやさしイイく理解できる呼吸ケア【DAY2】』、いよいよ明日やで〜！と告知しようと思ったら、リンク先は【DAY3】。【DAY2】【DAY2∔3セット】申込期限過ぎてました……（ ＴДＴ）

https://store.medica.co.jp/item/190121675

ということで、気をとりなおして……。第53回日本医学教育学会大会に参加中。

医学教育学会での学びは結構たくさんありますが、ワークショップの『新型コロナ感染症対応から見えてきた　これからの各科臨床実習の理想像を考える』というセッションにおける学びから、参加型臨床実習の具体的な方法について自分の考えをちょっとまとめてみます。

基本的には、事前学習〜病棟＆外来＋シミュレーション、となります。前の週の週末を有効利用し、マニュアルを渡すことと動画を見せる、これで事前学習です。症候学の動画は General medicine Center にあります。診察に関しては良質な YouTube 動画がいくつかありますのでそれを必ず見てもらう。もちろん教員の方もそれを見ておいて、それを共通言語として実際に診察を一緒にやっていくということになります。できればカルテの基本とかプレゼンのやり方みたいな動画もあるといいですね。

診療参加型実習ですので入院患者さんの担当医となります。まず入院した時、あるいは自分が初めて担当になった時に患者さんに関するすべての情報を根堀り葉掘り聞く、患者さんの生い立ちから人生のストーリーをしっかり、という所をまずやります。

で、毎朝必ず回診をする。で、必ず全ての変化をカルテ記載し研修医の先生に報告する。朝の段階でカルテを書きフィードバックをもらう。そしてその日の予定を決める。

患者さんの状況が動くのであれば刻々とS、Oを記載しフィードバックをもらう。AとPを考える。基本方針からその都度の対応まで、上級医なり研修医の先生とディスカッションができるといいですね。その折々に参照すべき文献、ガイドライン、UpToDateなんかにあたる時間もいるでしょう。

入院患者さんによっては、それほど日々刻々と状況が動くということは少ないかもしれません。例えば安定しているけど退院調整に時間がかかったりというケース、その場合は退院調整の過程に関与していく、何が問題なのか、家庭か、体制か？ということを考えるのも重要かと思います。多職種とお話をする必要もあるでしょう。

一方で毎日どこかで誰かが外来実習をする。初診外来の患者さんのファーストタッチを学生さんがする。SとOに関してカルテに記載をし、それを持って指導医の先生の診察を見学する。指導医の先生からカルテに対してのフィードバックをもらう。

特に研修医の先生がフィードバックする現場に、例えば私なんかが同席して、フィードバックに対してまたフィードバックする、みたいな、そういうことをすることによって、研修医の先生もレベルアップしていただいて、学生さんも勉強になって、というところで屋根瓦を構築していくという、そういうことができるとみんなハッピーかなという風に考える次第です。

そのために絶対に必要なものはやはり場所ですね。病棟における居場所。例えば看護師さんが、患者さんに何かあった時にすぐに学生さんに声をかけられる、ということは病棟近くに学生さんの居場所、そこにできれば電子カルテの端末が、5〜6人のグループであれば2台、10人のグループであれば3〜4台の電子カルテがないと、記載もできません。これは必須です。すぐそばに場所がない場合は全員分の PHS が絶対に必要です。これらは分野別評価のためにはおそらく間違いなく必要なものなので、そこは大学上層部のお考えということになるかなと思います。

外来・入院の担当をしていても空き時間、隙間時間はいっぱいあると思いますので、その間にシミュレーション学習をします。もちろん最初は呼吸音が全く分からないという状況ですので基礎をはやりますが、その後はどんどんシナリオ（国家試験の症例問題）を使って、問題を解きつつ呼吸音を聴いたり胸腔穿刺をしたり挿管したり気管支鏡したり、みたいな、そういう形でやると有用なことになるでしょう。

〈遅報〉『第13回びまん性肺疾患フォーラム』見聞録2

今日のセミナーも無事に？終わり、帰ってまいりました。自分の中で、咳の鑑別・診断がまとまってきた気がします。診断論、まとめられるかなあ…。

さて、昨日の続き、『第13回びまん性肺疾患フォーラム』の振り返りです。


引き続き、『線維化性間質性肺疾患の疾患進行性フェノタイプ』の中の各病態に関して、まず特発性間質性肺炎、中でも特発性肺線維症について公立陶生病院の近藤康博先生のお話でした。

こちらもKolbの論文（Respir Res. 2019 Mar 14;20(1):57.）を読めという話ですが、とにもかくにもIPFは進行性フェノタイプの代表であることは間違いないものの、なかなかそれ以上のことは言えないようなお話、画像の悪化する速度が進行と相関する謎のお話でしたがなかなか難しそうでした。


続いて神奈川県立循環器呼吸器センターの小倉高志先生による『IPF以外のIIPs』のお話。

・IPFのGAP ScoreにILDのタイプを加えたILD-GAP Scoreが一つの参考になる。
・喫煙者が入っているコホートではNSIPでも予後が悪い。つまり喫煙者であるということ自体が一つの予後因子になる。
・肺機能の低下はNSIPでは一部関係がある。治療反応性が良いと一般的には予後が良いが、ただ予後が悪いものも含まれる（そりゃそうですね）。
・INSIPよりもCTD、IPAF（膠原病IP）の方が予後が良い。
・unclassifiableはIPF/UIPとNon-UIPの間の予後になり、急性増悪もINSIPより起こしやすい（2%対10%）。
・バイオマーカーに関してはまだ研究途上である。

結局のところ＜免疫抑制治療となる＞炎症性病変と、＜抗線維化薬治療＞となる線維化病変の割合がどうなのか、そういうことがクライオバイオプシーで分かるかどうか、その辺りの研究が進んでいるようです。
クライオ標本でfibroblastic fociとかがあれば抗線維化薬を使うというプラクティスも最近はあるようです。


そしてそしてその次に、非特発性疾患等のお話がありました。まずは関節リウマチ。大阪医科大学三島南病院内科の槇野茂樹先生によりますRA-ILDのお話。

・RA-ILDはとにかく多彩である。言えることはRA-NSIPよりRA-UIPの方が予後が不良であるということ、しかしながらここでもunclassifiableが結構あるとのこと。症例数はUIPが多そう。
・RAの死因はUIP合併例だというUIP死が多い。
・UIPの中に気道病変が先行するものが含まれている。
・INBUILD study（N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1718-1727.）はUIPパターンがあればRA-ILDでもニンテダニブの効果が期待できる、という結果であった。
・IVCYは長期には使えないので、RA-CFILDには不向きと考えている。
・抗CCP抗体陽性だとILDが多い。


公立陶生病院の山野泰彦先生は、強皮症について語られました。

・限局皮膚硬化型とびまん皮膚硬化型とでは臨床像のパターンが異なる。
・自己抗体によってパターンが異なっていてNSIPが80%、UIPが8%だが、組織型による予後の差はこれまで明らかにはなっていない。むしろILD病変の広がりが予後不良と関係している。
・抗セントロメア抗体、U1-RNP抗体陽性だとPHが起こりやすい。
・強皮症は、特にScl-70陽性の場合、序盤に結構ILD病変のピークが来て、その後ゆっくり進行する。
・SENSCIS（N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2518-2528.）研究ではニンテダニブが進行を抑制した。
・KL-6は一つの手がかりとなるようだが、リミテーションのある研究しかない。
・強皮症に関してガイドライン策定中であり、予後不良因子があれば早めに治療介入すべきとなるだろう。
・膠原病内科医は、普通はRAやSLEを診たい人が多く、強皮症を診たいのはK大学一門ぐらいではないか。
・強皮症があると手指の血行が悪くなり、SpO2が測定しにくいので、10本とも指を見てみないと正確とは言えない。耳にもRaynaudがあるため、耳朶でも測定が困難だったりする。
・強皮症の死因1位はILD、2位は肺高血圧である。


次に浜松医科大学の穂積宏尚先生によりますANCA関連血管炎のお話。穂積先生はこれまで存じ上げなかったのですが、お若いのに大変エレガントなプレゼンテーションで印象深かったです。

・MPAは日本に多く、EGPA、GPAといった肉芽腫性の疾患は欧米に多い。
・厚生労働省の診断基準は国際的に統一されたものではなく、Wattsらのアルゴリズムを使うことが多い。
・ILD合併例ではILDが先行することが多い。その場合HRCTではUIPパターンが多い。MPAにILDが合併すると予後は不良である。％FVC低値が予後不良。急性増悪の発症頻度はIPFと同等。


そして慢性過敏性肺臓炎に関して、神戸市立医療センター西市民病院の冨岡洋海先生がお話しされました。ここもなかなか混迷が増しているといった印象。

・CHPはPF-ILDの結構な割合を占めている。
・鳥関連の過敏性肺炎だとなかなか肉芽腫が見つからないこともある。
・Head Cheese appearanceがあると予後は良好。
・国際診断基準は現在策定中である。
・画像上13%にPPFE所見があって予後因子となっている。
・抗原が不明である方が予後は不良である。
・ステロイドの効果は実は乏しくて、特に線維化病変が多いものは厳しい。


最後に済生会熊本病院の一門和哉先生によるARDSのお話。開始から四時間半が経過し、なかなか厳しい状況でしたが、印象的だったのはこれまでなされた159の研究のうち予後を改善したものは低容量寒気と腹臥位の二つだけということ。組織型ではDADは予後不良だがDAD以外も多いということ。炎症性のフェノタイプだとスタチンが反応するかもということ、などなどが印象に残っています。


登壇された先生方は皆様熱心にお話しいただき、現状の把握に大変参考になりました。先生方、本当にありがとうございました。

〈遅報〉『第13回びまん性肺疾患フォーラム』見聞録１

今日は、明日のセミナーに備えて前乗りです。



久々に富士さまを拝めました。


さて、先日、といっても昨年のことですけれども、『第13回びまん性肺疾患フォーラム』に参加してきました。こちらの会、これまでにもちょこちょこ参加させて頂いてるのですが、いつも大変学びが多く、学んだことが盛りだくさんになってしまい、振り返ることもできていませんでした。

今回はテーマが『線維化性間質性肺疾患の疾患進行性フェノタイプ』ということで、色々とエキスパートの先生方の貴重なお話もあり、学ぶことも多くやはり振り返っておかねばと思いましたので、ちょっとここで振り返っておきたいと思います。基本的にはお話になったことの核を、箇条書きにする感じでまとめていきます。
なお、この手の会の御多分に洩れず、本フォーラムもCOI（某S社さん）がありますことを申し添えておきます。

例年通り、初めの1時間は福井大学の伊藤晴海先生による、肺の微小構造の解剖、及び先人の（特に病理における）業績のご紹介でありました。個人的には大変勉強になりましたが、ここではあえてまとめということはしないでおきます。

引き続き、テーマに沿ったシンポジウムが開始されました。

まずはNHO近畿中央呼吸器センターの井上義一先生による『線維化性間質性肺疾患の疾患進行性フェノタイプ概論』。

・IPAFは今の日本ではIIPに管理的にも含めていて、臨床的に膠原病の要素を取り立てて、というよりはむしろ研究用カテゴリーとしての意味合いになる。
・IPFとINSIP、そしてさらにIPPFEのオーバーラップはかなりあり、不可分だったりすると考えられる。特にIPPFEはほとんどがUIP病変を合併していて、管理も事実上IPF/UIPと同じ。
・日本でIPFの急性増悪や肺癌の発症が多いのは、ステロイドや免疫抑制薬を使っているからだという批判がある。
・NSIP独立論はずっとある。
・ANCA陽性間質性肺炎はスタディによってUIPに含めてしまったりNSIPにしたり。肺胞蛋白症は線維化に注目しUIPぽいものは予後が悪い。
・線維化肺疾患へのニンテダニブの効果（N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1718-1727.）がポジティブであり、他の抗線維化薬でも第�U層第�V層試験が走り出している。これが今回の会のきっかけとなった。


続いて関西労災病院放射線科の上甲剛先生によります、『線維化性間質性肺疾患の疾患進行性予後不良因子：画像から』というお話でしたが、いきなり「そういうものはない」というオチで、現状の画像業界での混乱がよくわかりました。

・PF-ILD（Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases）の中に、進行する一群のフェノタイプがあることは間違いない。
・NSIPの分類に関しても混乱してきているが、今NSIPに分類される疾患群の画像は、強皮症関連の間質性肺炎における画像にとても似ている。胸膜直下がスペアされていて、さりながら決して正常ではない、そういう特徴がある。
・RA-IPはUIP、NSIP、OP、気道病変、色々混在している。雑な米国の放射線科医は（彼らはもうボロボロ…）、結局IPF/UIPとRA-IPのCTは同じ、とまで言ってしまっている。
・CHPに関しては一時上肺野優位、それに対してUIPは中下肺野優位と言われていたこともあるが、現状では結論は出ていない。むしろ特に分布に特徴なしという意見が多い。画像所見の特徴としては、Head Cheese appearance、モザイクというキーワードがある。リンパ管や胸膜にも病変が認められ、小葉辺縁性の陰影が特徴的である。


続いて長崎大学の福岡順也先生によります、『線維化性間質性肺疾患の疾患進行性予後不良因子：病理から』のお話。要するにCottinらの総説（Eur Respir Rev. 2019 Feb 27;28(151).）を見ろということなのですが、進行するかどうか病理で予測できるか？という問いにははっきり「無理だ」と、こちらも病理業界の混乱ぶりがよくわかるお話でした。

・間違いないのはUIPがあるかないかで予後が違うということ、それ以外にはfibroblastic foci、fibroelastosisなどなどの要素でもって予後を推定する研究が現在進んでいるということ。とにもかくにもUIPは病理での一致率が悪いのが問題。
・言えることは、UIPという、わりと確立した病態があって、それを悪化させるファクターが色々あり、それによって修飾されている（例えばIPF、IPAF-UIP、CHP-UIP、CPFEなどのように）プラスアルファ溢れてきたものが悪化するという考え方で整理すれば良いのではないか。
・最近注目されつつあるクライオバイオプシーにおいて、病因まで言うのは難しい、VATsとの不一致がある。

…というなかなか残念なお話がありました。
福岡先生の口ぶりでは、すでに福岡先生はじめ最先端の先生方は、形態学的な病理にはあまり興味がなく、AIなどを絡めた新たなステージに移っておられる、そのような印象を持ちました。

長いので、明日以降に続きます。

SEM（Scientific Exchange Meeting）in Shiga

昨日は、SEM（Scientific Exchange Meeting）in Shiga、ということで、福井大学の伊藤晴海先生と大分大学の門田淳一先生に、滋賀までお越しいただき、貴重なお話を伺う僥倖を得ました。



伊藤先生からは、『感染症から学ぶ肺の構造の理解』と題して、感染症、特に小葉性肺炎と肺結核に罹患したときの、CT像と実体顕微鏡像を対比しながら、肺の「微小構造」を可視化してわかりやすくお示しいただきました。

門田先生からは、COPDの「増悪」と「肺炎」の違いを、大きな研究の結果を引用しながらわかりやすくまとめていただきました。

当院、および関連施設からも若手の先生に多数参加いただき、彼らにとっても大いに刺激になったことでしょう。伊藤先生、門田先生、本当にありがとうございました！

第59回日本呼吸器学会学術講演会見聞録6

その後同じミニシンポジウムで間質性肺炎とBALFというセッションを拝聴しましたが、事情があり（笑　中座せねばならなかったのが残念です。

そしてその後のランチョンセミナーでは「Clinical practice of idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）」と題して近畿大学呼吸器・アレルギー内科　西山理先生のCurrent Treatment for IPF−Why When and To whom−という、何とも刺激的なタイトルのご講演と、それに引き続きHarold R.Collard先生の「Acute exacerbation of IPF」というご講演を拝聴しました。

これはランチョンであることからも、共催が日本B社であることからも明白なように、COIありまくりのものでしたが、やはり海外からのスピーカーは大変プレゼンがエレガントで明快、わかりやすいものだなあと感心しました。とにかく写真を撮れなかったのが残念でなりません。

その後は症例検討会を覗いてみました。一例目は地域医療機能推進機構星ヶ丘医療センター内科　中村孝人先生の司会によります「ニボルマブ投与に伴い急速な経過でびまん性すりガラス影、肺結節の増悪をきたした非小細胞肺癌の1例」。神戸市立医療センター中央市民病院呼吸器内科の河内勇人先生のご発表でした。やはり「ですよーねー」という感じでした（笑。

もう一つの沖縄県立中部病院呼吸器内科喜舎場朝雄先生が司会、臨床ディスカッサーが福井大学病態制御医学講座内科学（3）早稲田優子先生という、すごく楽しそうな症例検討会は次の予定のため泣く泣く見送らざるを得ませんでした。これが心残りであります

土曜日はその後、楽しそうな症例検討会を見送って参加した会で旧交を温め、いろいろと思うところもあり、日曜日はいろいろと頼まれものもあったりしたので少しだけ会場に行って、滋賀に帰って参りました。ということで、ずいぶんかかりましたが、学会リポートを終わります…。

第59回日本呼吸器学会学術講演会見聞録5

このシンポジウムでは、最後に「呼吸調節神経機構−呼吸のリズム形成と化学調節の神経機構」というタイトルで、独立行政法人国立病院機構村山医療センター内科・臨床研究部電気生理学研究室の岡田泰昌先生によりますご講演を賜りましたが、呼吸のリズムを作っている細胞やリズムに関する神経の活動のお話で大変難しかったです。

それからミニシンポジウムで呼吸器感染症の臨床疫学というセッションを覗いてみました。宮城厚生協会坂総合病院呼吸器科の生方智先生によります「流行時期における成人ヒトメタニューモウイルス関連肺炎の後ろ向き観察研究」、国立病院機構東京病院の武田啓太先生による「下気道検体でのAspergillus Section Nigriの細菌学的・臨床的特徴」も興味深いご発表でした。そして国立病院機構東京病院呼吸器センターの石井史先生によります「新ABPM診断基準でABPMとCPAの鑑別は可能か」というお話を傾聴しました。これはAMED主導にて策定されてきた新しい診断基準の検証をされていて、勉強になりました。

これまではRosenbergやISHAMの診断基準を用いておりましたけれども、それらは感度が低いなどの問題がありました。この新しい診断基準は、感度100%、特異度94%と、なかなかの成績であったようです。

第59回日本呼吸器学会学術講演会見聞録4

続きまして、健康医学協会東都クリニック呼吸器内科/東京医科大学呼吸器内科の山口佳寿博先生によります「細葉・肺胞レベル−古典的および新規の呼吸機能評価法（V/Q、DLco、DLNO）というお話を拝聴しました。

まず未だに多くの説？が唱えられている細葉について、いったい肺のどこの部分を細葉というのか。これまでに13種類の細葉が採用？提唱？されているそうです。

有名なMiller の二次小葉は、HRCT読影のときに出てくる「小葉間隔壁」で囲まれた、1−2cmの大きさの単位です。
Reidの小葉：径1mm大の細気管支に支配される領域
Loeshckeの細葉：終末細気管支に支配される領域
Aschoff の細葉：呼吸細気管支で支配される領域（Loeshcke の細葉の 1/2）
Miller の一次小葉：肺胞道で支配される領域

などなど。1988年に提唱されたH-B細葉も、移行細気管支以降の部分を細葉と採用するという考え方ですが、これがほぼAschoff の細葉と一致するもので、これが妥当ではないかという考えのご紹介がありました。

それからVA/Qの分布について古典的な不活性ガスを用いたMIGET法と2年前から普及してきたプロトンMRI法の比較を示していただきました。肺のガス交換単位はAschoffの細葉によって定義されるので、MIGET法で得られたVA/Qの分布はAschoffの細葉レベルの換気血流ミスマッチを反映するとされます。

それからDLco、拡散能について、拡散能は有効肺胞を肺胞膜プラス血漿と考える概念ですが、DLcoは肺胞膜異常に対する感受性が低く、最近欧州で導入されるようになったDLNO（肺胞膜異常に対する感受性が高い）の同時測定で、様々な肺疾患の病態把握ができる、というかなり細々した計算について教えていただきました。あまり普段考えることがないところのお話でしたので、頭から煙が出そうになりましたけれども、大変興味深く承りました。

第59回日本呼吸器学会学術講演会見聞録3

もう少し、「次世代につなぐ呼吸機能と形態の連関」シンポジウムについて。

続きましては、公益社団財団法人神経研究所研究部睡眠学研究室の對木悟先生によります「覚醒中と睡眠中における上気道の機能と形態」というお話。

こちらも呼吸器畑のご出身ではない先生のお話で、新鮮に興味深く拝聴致しました。例えば上気道の構造として、嚥下をするためには柔らかく虚脱する性質を持っていて、筋肉で覆われていて収縮するという性質が重要である一方で、呼吸のためには、なるべく構造物は固く閉塞する要素が少ない方が良い、という相反する性質を持っている必要があって、それゆえの不都合が色々あるというお話は目から鱗でした。

また元横綱○○関の○○親方が重症のOSAで、CPAPを持って巡業に参加されていたという話も、生々しくて引き込まれました。

オトガイ舌筋（GG）の筋活動が上気道開存のキーになる、すなわち、オトガイ舌筋は舌の位置を保持するという役割があって、息を吸うときに活動するそうです。覚醒している時はオトガイ舌筋がアクティブにしっかり収縮しているために気道が閉塞せず、睡眠中はそれが弛緩してしまって閉塞すると。

ですから治療は、下顎を前方に動かすようなマウスピースを使うわけです。そういうマウスピースを使うと、オトガイ舌筋自体の活動も（負担・仕事量が減るので）減るわけですね。

顎の大きさ、これを箱に例えて、舌の大きさはお肉に例えて、この箱と肉とのバランスが悪いとOSAになるという喩えもわかりやすかったです。舌、つまり肉が大きい人はOSAになりやすいですし、逆に顎が小さい（小顎症の）人もOSAになりやすい、とのことでした。非常に明快なお話で大変興味深く拝聴いたしました。

第59回日本呼吸器学会学術講演会見聞録2

「次世代につなぐ呼吸機能と形態の連関」というシンポジウムも、大変興味深く拝聴しました。

まず、京都大学呼吸器内科学　平井豊博先生によります「画像による気道形態の評価と呼吸機能の解釈」。これはこれまで、平井先生や当院の中野先生をはじめとする京都大学一派？の先生方による、これまでのお仕事紹介が主なところで、さすが私もによくよく存じ上げていた内容が多かったです。

続く公立学校共済組合関東中央病院病理科から現在複十字病院に遷られた岡輝明先生による「COPD における気道形態の評価と呼吸機能の関連―形態学が果たすべき役割は？ー」というタイトルのお話、大変興味深く拝聴いたしました。

やはり病理の先生の見方は、我々臨床家とは違う方向から見られているのだなあと思う場面が多く、興味深かったです。COPDにおいて気道が閉塞するメカニズムとして、これまで私は肺胞内の弾性線維という支持組織がなくなることによる、気道の虚脱を主なメカニズムとして考えておりましたが、肺の過膨張による気道の圧迫であるとか肺の過膨張によって細気管支が長軸方向に進展することによるふん伸ばされてその分内腔が狭くなるという考え方も、いわれてみれば確かに論理的ですね。

小葉中心性気腫、といっても、必ずしも小葉のどまんなかではなく、少しズレている、というお話であったり、一口に「弾性線維」といっても、肺の立体構造という3次元の文脈で考えるのと、2次元で考えるのとでは話がずいぶん違う、というお話であったり、COPDは肺の老化、といわれるが、病理組織的に「気腫」は老人肺とは違うものである、というお話であったり、興味の尽きないお話が続いて、思わずのめり込んで拝聴しました。

第59回日本呼吸器学会学術講演会見聞録1

というわけで、今回は会場に長々といましたので、色々と興味深い講演・セミナーなどを拝聴することができました。いくつか備忘のためメモをさらっておきたいと思います。

まずは「血痰・喀血の治療戦略と血管内治療のUp to Date」と題しまして二つの演題をまとめて拝聴。一つは「呼吸器内科医の考える喀血診療のベストプラクティスとは〜呼吸器外科医・IVR医や他施設との連携を含めて〜」というタイトルで、国立病院機構東京病院呼吸器センターの川島正裕先生のお話でした。喀血診療の基本的なお話が中心でしたが、喀血の量なのですがやはり少量・中等量・大量の明確な定義というのはなかなかない、とのことで少しホッとしました。ハリソン第4版によると200mLから600mL以上のものを大量というとなっていますが、いささか幅がありますね。ACR 2014年のガイドラインによると、24時間以内に30mLまでを少量、300mLまでを中等量、そして300mL以上を大量とする、とのことでした。再喀血の頻度は重症度によらず20％程度で、当初少量でも油断はできず再喀血時には大量になることも少なくない、とのことで注意が必要です。

喀血時にはやはりCTアンギオグラフィーをやって、フィーダーの確認が必要という方針を再確認しました。BAEに関して、アスペルギルスや非結核性抗酸菌症が原因疾患であるとやはり原疾患の制御が難しいからか、30%が再喀血するそうです。原疾患を投薬等で制御できれば、再喀血のリスクは減るようです。

それに対して、特発性の出血というのは少なからずあるのですが、微細な気管支動脈の破綻であるとかそういった機序であるようで、そちらの方は制御が良好とのことです。金属コイルによる喀血制御率は2、3年のうちは80%ほどあるようです。

続いて、東海大学専門診療学系画像診断学/付属八王子病院画像診断科の松本知博先生によります「難治性血痰・喀血に対する血管塞栓術―適応と実際―」というお話を承りました。

我々の施設でも通常BAEをやるのは大量・緊急的な場面が多いわけですが、松田先生のご施設では少量・待機的なBAEをされていて、うまくいっている症例を蓄積されているというお話でした。

これはランチョンセミナーでしたので、後半は電気離脱式の（スポンサーに関わる）コイルに絡めた（コイルだけに）お話でした。自分ではBAEをやりませんが、色々なデバイスがあって凄いなあとただただ感心していました。最後はしょうもない感想ですみません…。

第59回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「内視鏡1」セッション、無事に終了いたしました〜

今朝、第59回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「内視鏡1」セッションがございまして、無事に？終了いたしました。

時間厳守、を1st priorityにしておりましたので、ぶつ切りになったことがあったようななかったような…その節は大変失礼致しました。

同じく座長の労をお執り頂きました、防衛医科大学校内科学講座2　小林英夫先生、ご迷惑をおかけしましたことをお詫び申し上げますとともに、御礼を申し上げます。本当にありがとうございました。



学会風景…？笑

第59回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「内視鏡1」セッション予習5

■　びまん性肺疾患における気管支肺胞洗浄後の急性増悪の予後因子の検討

【概要】

増悪群では非増悪群に比し、検査前の体温やCRPが多核、安静時・労作時低酸素が多かった。画像所見では、浸潤影、すりガラス影の範囲が広い症例が増悪を起こしていた。また、BAL細胞濃度（数？）、好酸球数の高値も増悪と関連していた。

【所感】

このように増悪を予想する因子を抽出できれば、より検査のリスクを低減させられると思います。



■　ICUで実施した緊急BALとその有用性について

【概要】

BALは20例全例で安全に施行でき、BALを施行することで、起炎菌の検索、ステロイド過量の反応性推測に役立った。

【所感】

急性呼吸不全やARDS症例などにおいてBALを施行することは有用ですが、様々な事情から「出来ない」という声をよく伺います。こうした報告を積み重ねることで、有用性をお伝えしていきましょう。


ということで今日は駆け足で、東京に向かいます。明日のポスターセッションに参加される皆さま、よろしくお願い申し上げます。

第59回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「内視鏡1」セッション予習4

■　気管支鏡検査を受ける患者の抑うつ不安の状態と薬物介入の効果

【目的】

肺がんの疑いで気管支鏡検査を受ける患者の抑うつ・不安を評価し、抗うつ薬（ミルタザピン）投与による心理状態とQOLの変化を明らかにする。

【対象および方法】

気管支鏡検査入院をした患者を対象に検査入院時と初回外来時に質問票による調査を行った。抑うつ・不安は日本語版HADS、QOLはFACT-Lにて評価した。HADS得点11点以上で希望者に抗うつ薬を処方した。

【結果】

検査時46.5%に抑うつ・不安が見られ、この群のHADS得点には咳や胸の締め付け感が影響していた。抗うつ薬服用群は非服用群に比べ抑うつ得点より不安得点が高かった。QOLの総合得点は服用群が被服用群より低い傾向が見られた。初回外来でのHADS得点変化量及び QOL 変化量は服用群の改善が大きかったが、服用の有無による群間の有意な差は見られなかった。

【考察】

気管支鏡検査の身体侵襲の大きさが不安を高めたと考えられる。薬物服用により抑うつ・不安得点の改善が見られたため、検査入院時の心理状態の評価と早期介入によりQOL維持の可能性がある。

所感

気管支鏡前の抑うつや不安に対してミルタザピン投与で改善した、という報告。1回こっきり（のことが多い）検査前の不安に対して、投薬が必要なものか、議論が必要かもしれません。



■　末梢孤立性病変に対するガイドシース併用気管支腔内超音波断層方法（EBUS-GS）後の感染症のリスク因子の検討

【背景】

気管支鏡検査後の感染症は重大な合併症であり、その適切な予防は重要な課題である。

【目的と方法】

当院で腫瘍性病変の診断目的でEBUS-GS法を行い、検査後に感染症を起こした症例のリスク因子を明らかにする目的で、多変量解析を行った。

【結果】

年齢中央値72歳、性別、年齢、検査前白血球、CRP値は検査後感染に有意な関連はなかった。一方、CT所見での内部壊死を疑う低吸収域、腫瘍内空洞、気管支鏡下での病変責任気管支の狭窄所見が感染群に有意に多い所見として抽出された。また全症例のうち102例で予防的抗菌薬投与がなされており、傾向スコアを用いたマッチング法では明らかな予防的抗菌薬投与の効果は認められなかった。

【結語】

感染のリスク因子として腫瘍内部壊死、腫瘍内空洞や責任気管支狭窄などが抽出されたが、検査後の抗菌薬投与のみでは感染を予防できない可能性もあり別の対策が必要である。

所感

BF後の抗菌薬投与は効果がない、というのは以前に研究結果がありましたが、感染リスク因子を抽出されたのが新しいですね。

第59回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「内視鏡1」セッション予習3

■　気管支鏡検査におけるPtcCO2モニターの有用性についての検討

【背景・目的】
気管支鏡検査中の苦痛緩和のため鎮静を行うことが推奨されている。一方、深鎮静による呼吸抑制のリスクがあるがその評価方法は確立していない。気管支鏡検査中に経皮的二酸化炭素分圧（PtcCO2）のモニタリングを行い、その有用性について検討した。

【方法】

気管支鏡検査のうち、ミダゾラム、フェンタニルを使用した40例について安全性の評価を行った。開始時のPtCO2とPaCO2の乖離が5Torr未満の35例について、PtcCO2の開始時から最大値までの変動が12未満（L群）12以上（H群）の2群に分けてさらに解析した。

【結果】

鎮静・鎮痛に起因する検査中止や周術期の心血管・脳血管イベントは認めなかった。Henderson-Hasselbalchの式で推定した最低pHはL群で7.229、H群で7.101であった。開始時のPaCO2、A-aDO2と推定最低pHとは有意な関連がなかった。低酸素イベント（5L/分以上の酸素投与）はL群で2例、H群で8例と後者で優位に多く発生した。

【結語】
気管支鏡検査中のpH低下予測や低酸素状態回避にはPtcCO2モニターが有用である。


所感

経皮的二酸化炭素分圧モニターは少し前に当院でもデモ機があって、何に使おうかな〜となっていたのですが、このように使われたのですね。CO2の変化が大きい方が低換気となり低酸素になる、考えてみればその通りですが、低酸素の回避にどのように活かすかが問題かもしれません。



■　肉眼ではわからない植物組織で生じた気道狭窄により繰り返された閉塞性肺炎

植物組織による炎症で長期間気道狭窄を生じ、閉塞性肺炎を繰り返す症例を経験した。
糖尿病で経口血糖降下薬を服用している高齢女性。咳嗽症状から約2か月の経過で左上葉無気肺が完成し、閉塞性肺炎も合併した。CTで肺門部に腫瘍性病変は認めなかった。抗菌薬治療にて速やかに無気肺は解除され肺炎も軽快した。その後数ヶ月おきに左上葉無気肺と閉塞性肺炎を2回発症したが、いずれも抗菌薬の投与で軽快した。
気管支鏡で確認したところ、舌区の入口部が狭窄し炎症性滲出物で閉塞していた。粘膜組織を生検したが非特異的炎症所見のみで悪性所見はなかった。肉眼では確認できないが植物組織を鏡検で認め、食物残渣と思われた。植物組織は閉塞性肺炎の発症時に複数回検出された。したがって、この植物組織は1年近く気道内に残存し、気道狭窄の原因になった可能性がある。
気道異物は乳幼児や高齢者、もしくは精神障害などの基礎疾患がある場合に認めることが多い。症例は認知機能に問題はなく、異物誤嚥のエピソードもなかった。
気道内に明らかな異物を認めなくても、食物誤嚥による気道狭窄を生じうる。病変は数ヶ月間残存し、閉塞性肺炎を繰り返すことがある。

所感

ちょっとわかりにくいのですが、生検組織は非特異的炎症所見＋植物組織を認めた、ということですかね？でも複数回検出された→喀痰の鏡検、ということかも。「肉眼ではわからない」が売りなのか、果たして…？

第4回腫瘍センター講演会見聞録2

『がん治療の歴史を変えた免疫チェックポイント阻害剤』ご講演の振り返り、続けます。

偽増大と別に、Hyper Progressionという現象もあります。ICI を投与した後、急に腫瘍が大きくなるような現象であり、頻度的には十数パーセントと、決して無視できないことから、今後はHyper Progression を防ぐためにICIを抗がん剤と併用する方向になるだろうと考えておられました。

リチャレンジ、つまり再投与についても、症例が豊富なご施設だからこそ多くのご経験があり、ある程度効果があることも経験されているとのことです。特に1回目の投与で効いていなかった症例が再投与で効いた、という例を見せて頂くと、希望が出てきます。

それからステロイド内服症例でのICIの効果について触れられましたが、これはICIが免疫を賦活する薬剤であることを考えると、誰しも疑問に思われるかと思います。どうやらベースラインのステロイドの量によって効果は異なっていて、10mg/日以上服用している症例ではどうやら効果が薄そうだ、というエビデンスが出ています。

ただこの結果の解釈として、10mg/日以上ステロイドが必要、ということはそれなりのPSであるということを考慮すべきとも言われていて、そもそもICIがPS不良例に効果が低いことを考えると、ステロイドそのものがどの程度効果を低めるのかについてはまだ結論が出ていない、ということです。

また抗PD-1抗体と抗PD-L1抗体で効果などに差があるか、というお話もありましたが、これはこの度のスポンサー、COIなどを考えると、ここで触れない方が良いかなと思います。

副作用についてはこれまでにも多くの報告があり、まあとにかく多彩であるということが分かってはいます。一点、間質性肺炎に関して言っておられたのは、いわゆるTKIなどによる間質性肺炎（発症すると大変予後が不良）に比較すると、ICIによる間質性肺炎はステロイドの効果が期待でき、予後は良い方であるということです。逆にICIで間質性肺炎を起こす症例では奏効例が多いということも言われています。

もちろん間質性肺炎がある例にICIを積極的に使いましょう、ということではありません。ただGrade1であれば再投与しても再燃は少なく、Grade2や3の症例では再投与で2/3が再燃していますので、Grade1であれば再投与もOKかもしれません。

これらのエビデンスを基に、ご施設の方針として患者さんが希望されれば間質性肺炎様の陰影があっても、よくよく話し合い説明のうえ投与することはある、とのことでした。

TKIとの併用・連用では間質性肺炎のリスクがさらに上がるため危険である、特にICIが先でTKIが後ということになると、ICIは半減期が長いのでTKIと併用することになってしまう、これは具合が悪いと言われました。

それ以外の副作用としては、甲状腺炎を起こした症例は予後が良い、などなどいろいろなお話がありました。副作用に関してはたくさんの病名があるわけですが、患者さんにたくさんの病名をお話ししても混乱されることが多いため、どちらかというと症状を患者さんに説明しておくことで、早めの発見対処を可能にできるというお話もありました。


たくさんの症例経験から実際の現場で役立つお話をして頂きました。倉田宝保先生、本当にありがとうございました。

第4回腫瘍センター講演会見聞録1

続きましてご紹介すべきは、2月下旬に行われた某アレルギーフォーラムなのですが、これについてはもう思い出したくもありませんので、これ以上は書きません。今後某社さんの関わる研究会には参加することはないだろうと思います。

気を取り直して、3月6日に本学リップルテラスで開催された第4回腫瘍センター講演会（キャンサーボード共催）におきまして、関西医科大学附属病院呼吸器腫瘍内科教授倉田宝保先生によります『がん治療の歴史を変えた免疫チェックポイント阻害剤』というご講演について振り返りたいと思います。

免疫チェックポイント阻害剤（ICI）のお話はよく聞くことがありますが、いわゆるガイドラインをなぞった、決まりきった話ではなくて、実際載っていないことをどうしておられるか、そういった話が大変興味深かったです。

今では外科手術とICIはガイドライン上相容れないことになっておりますが、まずICI使用後に手術や生検をして、癌細胞が消失しているということも経験されるので、今後はICI先行で、それから手術をして、手術標本で局所の癌細胞が消失していればそれで終了、みたいな治療が標準化されるのではないか、という夢のあるお話もありました。

分子標的薬剤は、本当に癌の治療において革命的な効果、予後の延長をもたらしましたが、残念ながらずっと使っていると必ず耐性化が起こり、なかなかそれだけで治癒に至るのは困難であると分かってきました。消えているように見えても、治療をやめると再発することも知られるようになってきました。

ということで治癒とか、本当の意味での長期生存を可能にするのはICIではないかと期待されています。PD-1阻害剤投与後に化学療法をした研究では、PD-1阻害剤投与後の化学療法は効果が高いことが明らかになっています。

ICIのバイオマーカーとしてPD-L1の発現、遺伝子変異の数＝TMB（Tumor mutation burden）、そして腫瘍周囲のリンパ球浸潤の状況が豊富なほど良い、というようなことがいわれています。

PD-L1は5年生存率と関係がないということが明らかになっています。それ以外の研究でもPD-L1だけで治療効果の予測が必ずしもできないとわかっています。原因の一つとして挙げられていたのは、生検サンプル内でのPD-L1の染色そのものが不均一である、時間の経過で発現が変化する、などなど、染色自体が大変不安定なものであることです。

ドライバー変異陽性例にはICIは効きにくいことが明らかになっています。ドライバー変異が陽性ということは、代表的な変異1つとかで癌化している＝TMBが少ないということになりますから、それは納得ができます。

腫瘍周囲にリンパ球がたくさん浸潤してきているものをhot tumorといい、来ていないものをcold tumorといいます。一例として膵癌は、癌細胞周囲にリンパ球がほとんどおらず、免疫チェックポイント阻害剤も効かないという例を挙げられました。

抗癌剤や放射線は、リンパ球を活性化しcoldなものをhotにする効果がある、といわれていますので、ICIも単独ではなく抗癌剤や放射線との組み合わせが期待されているところです。

それからICIはいつまで続けるのか、という疑問があります。治験では2年間投与し、PDにならなかった症例や奏効した症例は2年で投与をやめた後も効き続けて長期生存が見られているということが明らかになっています。実際どの程度続けるか？ということは、まだ定まった方針までは出ていません。

それから偽増大の問題があります。これはICI投与後腫瘍が画像上大きくなっていても、実際には腫瘍周囲にリンパ球が集まっているのを見ているもので、実は効いていた、というものです。この概念がいわれ始めた当初は結構インパクトがあったものですからもっと多いのかなと思っておりましたが、言われていたほどはないと。頻度的には5%程度ということです。

効果判定という意味では結構厄介な偽増大、画像では全くわからず、腫瘍マーカーもあてにならないことがあると、そこでどうするか。倉田先生は、通常2ヵ月後に効果判定するところを3ヶ月後に画像検査で効果判定をするようにされているそうです。なぜなら、3ヶ月後に偽増大をきたしている可能性はおそらくほとんどないと考えておられているからです。

お話が盛りだくさんでしたので、もう少し続けます。

第9回滋賀IPF研究会見聞録

もう少し振り返りが続きます。こう見えて（勉強していないように見えて）実のところちょこまかと勉強しているのです…。

去る2月21日に行われた、第9回滋賀 IPF 研究会におきましては、公立陶生病院呼吸器アレルギー疾患内科副院長兼主任部長の近藤康博先生によります『IPF診療の最前線』というタイトルでお話をいただきました。公立陶生病院は超有名、近藤先生も超有名ですが、日本における間質性肺炎の中心的役割を果たされている、規模も大きいですし扱われている患者さんの数も圧倒的に多い施設であります。

呼吸器スタッフの数も多く、入院患者さんも多く、VATsを年間50例くらいされているということで、やはりいつも、画像もそうですが病理組織を使った、説得力のあるお話をしていただきます。

こちらも少し前の話になりますのと、メモを取るのがいっぱいいっぱいであったこともあり、印象に残った点＋所感の箇条書きになることをご容赦いただければと思います。

（内容振り返りここから）
・検診発見で異常影間質影のみ見られる群をILA（Interstitial Lung Abnormalities）と言う。無症状で潜在性な間質性肺炎患者が、CT検診の普及で発見されることが増えていて、その一部はIPFに進展し、急性増悪で不幸な転帰となる可能性があると報告されている。

・2011年du Bois論文（AJRCCM Vol. 184, No. 12 pp. 1382–1389）で、6ヶ月間のFVCの低下率と、その次の1年での死亡率を見た論文が印象的である。低下率が5%未満であれば死亡率5%以下、5〜10%であれば死亡率は12%、そして10%より多い場合の死亡率は24%にもなる。

・死去されるIPF患者さんの4割は、3ヶ月前にはそうなることは夢にも思わないくらいの重症度であったりする。亡くなる原因の40%は急性増悪である。

・ピルフェニドンはNNTが31人くらい、つまり31人治療することで、1年間で1人亡くなる人を減らすことができるということ。これが医療費に対してどの程度リーズナブルであるかというような観点も今後は必要かと思われる。

・FVCが70%未満の人は、年間16%急性増悪を引き起こす。

・抗線維化薬を使うからにはIPFとの診断は絶対である。

・HRCTでのパターン、Indeterminate for UIPは、他の疾患に合致するものではないがUIPとも言えない、という所見で、早期の IPF はここに入る。IPFの可能性が50〜70%と見込まれるものである。

・それに対してAlternative DiagnosisはUIPとは違うという意味合いになって、それでもIPFの可能性は50%未満ながら残るとのこと。

・Indeterminate for UIPやAlternative DiagnosisであればIPF以外を一応想定するけれども、IPFの可能性も捨てないという態度が必要。これらの場合、ステロイド＋免疫抑制薬の治療を試みて、抵抗性があればIPFと診断して抗線維化薬を使うことになる。

・生検しなくてもいい、という決断を下すにはMDDを経ていることが条件だと考えられている。少なくともUIP以外と考えられる時には生検をすべきである。

・公立陶生病院では、公立学校共済組合近畿中央病院放射線診断科部長の上甲 剛先生、長崎大学大学院医歯薬学総合研究科病理学/病理診断科教授の福岡順也先生と週1回MDDカンファレンスを行っている。
（ここまで）

やはりそのぐらいしないといけないんだなあ…と思いました…。

【在宅呼吸不全患者に関する講演会】見聞録

これもずいぶん昔の話になってしまいますが、去る2月18日（月）、国立病院機構南京都病院 呼吸器センター　内科医長 角 謙介 先生によります【在宅呼吸不全患者に関する講演会】を拝聴いたしました。

演題名は「NPPVのすべらない話」。角先生は以前にも書きましたが、昔私が京大にいた頃、（随分前ですけれども）一緒に働いていたことがあり、その頃からワードセンス、ギャグセンスにキラリと光るものをお持ちでした。

今回のお題は角先生ならではのタイトルで、随所に工夫とセンスが見える素晴らしいお話でした。自分の講義とかに取り入れたい喩えがたくさん。



盛り沢山のお話でメモを取るのがなかなか追いつかず、要所要所でのメモ書きを見て印象に残ったことを振り返りたいと思います。

まずいちいち喩えが秀逸。例えば正常肺を、小さな腰のある風船がたくさんある様子に例え、気腫肺を大きいピロンピロンの風船一個に例えた図はつかみに効果的と思いました。

そうかと思えば他にも色々喩えがあり、一番印象的だったのがパンの喩えです。正常肺が普通の食パンだとしたら、COPD（気腫）の肺は、膨らませすぎた過発酵の食パンになると。

私はパンを作らないので、過発酵がいまいちピンとこなかったのですが、やはり空間が大きくなり、嚢胞性変化も多数出てくるような断面になるようです。

結核は治るときに周囲、胸膜や周辺部分が卵の殻みたいに硬くなる、ということで、外がカチカチ、中はもっちりほかほかのフランスパンに喩えられました。

脊椎後側弯症は、鞄に入れて変形したパン、つまりパンそのものは変質していないのに、外からの圧力によって形が変わった様子を喩えられました。

そして秀逸だったのが肺水腫をフレンチトーストに喩えられたくだりです。肺に水が染み込んでいる様子をハッキリと想起することができました。これは使える。

それから間質性肺炎は、一週間おいてカチカチになったパン。もう少し縮むという要素も表現するような喩えがあるといいですね。少し考えましょう。

後半はNPPVについて、たくさん教えていただきました。

NPPV の「モード」は自発呼吸との付き合い方によるものです。よくあるS/T、それからT、そしてSモードの喩えは、Sモードが出来杉くん、放っておいても自分で勝手にきっちりやってしまうので、無理強いする必要がない、つまり自発呼吸がしっかりあるので、無理やり外から換気をやらせる必要がないという説明で、思わず膝を打ちました。

Tモードはのび太です。つまりこちらが全て無理やりやらせないと、普段から昼寝ばかりしていて全く何もしない、ということを鮮やかにいい表されました。

S/Tモードは普通の人、スネ夫だと。別にスネ夫でなくてもいいんでしょうけれども、ある程度自分でやるけど、ある程度は強制的にやらせる、そんな感じでしょうか。

PEEPやEPAPの説明で、内因性PEEPを消すことの意義について、大変分かりやすく説明していただきました。これはここで一口には書けないので、今後COPD の説明をする時に取り入れていきたいと思います。他にもNPPVの話、細かい設定の話など、たくさん教えていただいたのですが、これは書いていいかどうかよく分かりませんので、また何かの説明の時に取り入れていきたいと思います。角先生、本当にありがとうございました。

『京都医療センターの会』に参加しました！

先日参加させていただいた、『京都医療センターの会（正式名称は誰も知らない）』において、いろいろと学ぶところがありましたので、ここで書けることだけ、ほんの少しシェアさせていただきたいと思います。この会は毎回いろいろな症例を提示頂くので勉強になるのですが、半分？クローズドのような気もするので、詳細は書きませんです。

（ここから内容をチラ見）
石灰沈着の多い症例に関して、肺骨化症の診断は骨シンチで行う。カルシウムが沈着する疾患として、腎障害や副甲状腺機能異常、アミロイドーシスからの石灰沈着などが考えられる。

移植後BOは、移植後発症するまでに中央値335日、血縁者間のPBSCTや慢性のGvHDが先行していることが危険因子である。PBSCTは多量の血液を輸注していて、リンパ球がたくさん入ることがBOの発症につながっていると考えられている。

最近ではBOを「厳密に病理で」診断するというよりは、一秒量の低下のみで診断するBOS（BOシンドローム）という考え方で、早期治療を図っていくという方向にある。CT所見と閉塞性障害（FEV1が前値から20%以上の低下）があればBODと診断出来る。

重症例のCTでは、モザイクパターンが消失している。その場合、肺血管の狭小化や減少が診断のための最も重要な所見となる。逆にそういうところから考えると、モザイクという所見の本態はair trapだけではなく、血流の低下という側面もあると考えられる。

BOの治療はなかなか難しいが、UpToDateにあるものとして、アジスロマイシン、タクロリムス、ステロイド、ロイコトリエン拮抗薬（モンテルカスト）、ICS/LABAなどを併用する。

肺癌診療において、副腎転移の確認診断はしばしば治療方針を決定する上で重要だが、左の副腎へは胃内視鏡EUSを使うことで比較的容易にアプローチできる。

ニボルマブ使用中に免疫再構築現象が起こってきた時に、結核も真菌感染も発症しやすいとされている。
（ここまで）

Scientific Exchange Meeting「アレルギーと体内時計」見聞録

もう少し復習シリーズが続きます。2月7日に参加させていただきました Scientific Exchange Meeting、ここでは私自身が「咳・息切れ診療における胸部X線写真の使い方-COPDを念頭に-」というタイトルでお話をさせていただきましたが、特別公演のもうお一方は、山梨大学医学部長・免疫学講座教授・山梨大学医学部附属病院アレルギーセンター副センター長の中尾篤人先生で、「アレルギーと体内時計」というお話を拝聴いたしました。

何となく知っていたものの、あまりきちんと認識していなかった「体内時計」「概日時計」の概念、各々の細胞にも時計遺伝子が埋め込まれている、というお話から、体内時計によって、例えばポジティブな感情は午前中に起こり、ネガティブな感情は深夜にピークになるなど、身近な「あ、そうか」という話題から始まりました。

やはり身近な話題から始まると、引き込まれますよね。時計遺伝子BMAL1の感じる1日が24.2時間であって、放っておくとズレるものであり、視床下部にある視交叉上核（中枢時計）が網膜と直結していて、（朝の）光を浴びることによってズレをリセットするというお話、これもなんとなく聞いたことはあったのですが、実際の理屈をお聞きして腹落ちがしました。

特にPCやスマホのブルーライト、LEDもそうですね。こういうものを浴びることによって時差ぼけになるというお話、これは最近話題になっていました。

シフトワークをしている人は日本で1200万人、これらの人々が時差ボケといいますか、体内時計の攪乱が起こっているわけです。勤務年数が長い（夜勤が多い）看護師さんに乳癌が多い、男性シフトワーカーに前立腺癌が多い、時計遺伝子変異マウスはメタボで短寿命になるなど、時差によって健康に影響をきたす事例を伺い、「規則正しい生活」はとっても大事なことなのだと思いました。

それから、朝食は直接末梢時計に働くことから、朝食をしっかり摂ることも時差ぼけの予防に重要なことだとされています。朝食はしっかり食べているので安心しました。

喘息発作はなぜ夜間に多いのか、ステロイドを朝投与するか夕方投与するか、というお話では、概日時計を用いた理論を紹介していただきました。ここのところはこれまで私が常識として持っていた、交感神経・副交感神経のバランスであったり、温度の変化であったりといったところとかなり異なる理屈があり、なかなか難しかったです。

全体的にこれまでの常識とは違う刺激的なお話が多く、自分でも実験してみたいと思わせられました。中尾先生本当にありがとうございました。

NPO法人西日本呼吸器内科医療推進機構 第14期総会 見聞録3

NPO 法人西日本呼吸器内科医療推進機構総会では、京都大学の新たな呼吸器専門医プログラムの紹介がありました。

相変わらず京大は、スタッフ、医員、大学院生、客員研究員、それから呼吸器内科の教室以外の所属でも、本当にたくさんのスタッフの先生方がおられ、数だけを拝見していても圧倒されました。

科研費、治験、それ以外にもたくさんの「先立つもの」が動いていて、ただただ凄いなあと感じました。

新たに教授になられた四人の先生方のお話を拝聴しましたが、皆様当然、色々な経歴を経て教授になられているのですが、共通点としては皆様熊谷賞を受賞されている、ということ、まだこれは結果としての賞ですのでわかるのですが、もう1点、皆様○○病院におられたことがあるということを伺いました。

○○病院スゴい。教授製造？病院。何というところだ、何が違うのだろう、とこれまた圧倒されたものでした。

教授になられるような卓越した能力をお持ちの方は、やはり皆様プレゼンが大変お得意で、大層面白く大いに参考になる話ばかりでした。

ここで書いていいかわからない話が多く、見直してみると何とも歯切れの悪い文章ですね…。失礼いたしました。

NPO法人西日本呼吸器内科医療推進機構 第14期総会 見聞録2

それから、応召義務についてもお話しいただきました。これは働き方改革との絡みでしばしば議論になっているように思いますが、個人的にいまいちよくわかっていませんでした。

応招義務そのものは、公法上の義務、すなわち国に対する義務だそうです。これそのものには罰則規定はないとのことですが、正当な理由なく応召義務を断った場合に、病院の義務を果たさなかったということになりますので、民事においては過失が推定されるとのことです。

例えば休日夜間の受診で、その施設で十分な対応ができないという場合、その地域に休日夜間診療所のよう当番施設がよそにあって、そこに行くようにということは問題ありません。

ただし！その場でできる応急処置はするということで、何もせずに送る、というのはよろしくないということです。

特に急を要するような状況であって、その場所でとりあえず何かすべきという時には、断ることはできないと考えた方が良いそうです。

で、働き方改革との兼ね合いなんですが、今の理解としては、働き方改革をタテに応召義務に応じない、という対応にはならないと理解しておくのがよさそうです。

それ以外にも多くのお話をいただきました。山崎先生、本当にありがとうございました。

NPO法人西日本呼吸器内科医療推進機構 第14期総会 見聞録

少し前から、色々な研究会勉強会に参加する機会が多く、色々な講演を拝聴するのですが、なかなか自分の中で消化しきれずスルーしてしまいそうになるので、ちょっと振り返っておきたいと思います。

2月2日のことですのでもう随分前のことになりますが、表記の会に参加して参りました。

主な目的は以前にも書きましたが、最近教授に就任なさった4人の先生方の祝賀であることは間違いないのですが、その前の総会における『医師のための法律に関するミニレクチャー』にも興味があったというのが間違いのないところです。

講師は、弁護士法人御堂筋法律事務所大阪事務所の山崎祥光先生で、『医療機関での労働実務の厳格化と働き方改革への対応』というタイトルでお話いただきました。正直この辺りの事にはかなり疎くて、勉強になることばかりでした。備忘のためといっても、もうすでにずいぶん忘れていますので記憶を想起するためにも復習をしておきたいと思います。


医療機関の労働法規への「厳格化」、基本的には今までは、医師というのは聖職であって、労働基準法などは関係なく激務をこなし、その代わりにそれなりの報酬とか敬意のようなものを得ていた、そういうことがあったわけですが、もうそれを平坦にしようと。

労働も人並み、報酬も人並みみたいな感じにするのでしょうか。まあ若いドクターは皆さんそんな志向ですので、時勢に合ってるって感じでしょうか。2016年6月に聖路加病院が労働基準監督署から是正勧告を受けて、診療体制を縮小するなどの対応をされたわけですが、それが一つの契機となって色々な議論が起こり、2019年の4月から働き方改革がいよいよ施行されるわけです。

これはしかし労働時間に限度を設けるというのが目玉的な考え方です。質とかでなく、時間で切ると。ちなみに高度プロフェッショナルは例外になるのですが、医師はただの「労働者」であり高度プロフェッショナルには当たらないというのが労働法規の考え方になります。

医療法人の理事あたりであれば、「使用者」であって「労働者」にはならない。あるいは大学院で、無給で働いているという場合は「労働者」には当たらないかもしれない、ということです。

それからもう一つ、労働時間を客観的に記録する必要が出てきます。これは労働時間に限度を設けることを監視するために、必要なことになります。具体的にはタイムカードであって、自己申告は好ましくないそうです。

残業や研修、早出、こういうものも労働時間に含まれます。しかしオンコールはグレーゾーンだそうです（一番決めとかないといけないもののような気がしますが…）。学会発表のための準備は、資格を取るもの以外は労働時間にあたるそうです。

とにかく知らないことばかりで大変勉強になりました。まだちょっと続きます。

第29回月輪呼吸器疾患研究会・アスベスト疾患をみるためのエッセンス見聞録4

それから良性石綿胸水とびまん性胸膜肥厚です。これらは良性疾患です。

良性石綿胸水については、労災においては原因や治療方法が分かっていないため、支払いが限定的になるということです。プレドニン30mgを使って胸水が減ることもありますが、全然効かずに繰り返しの穿刺排液しかない、ということもあります。

胸水貯留を来す他の原因を全て除外することで診断、となるわけですが、具体的な診断基準案としては、以下のように考えられています。

・職業性のアスベスト曝露歴がある
・胸水穿刺により胸水の存在が確認される
・検査所見等により胸水をきたす他の疾患を除外しうる

ただし胸腔鏡検査ができない症例では1年間経過観察をして悪性腫瘍と他の疾患を否定する、というのが基準案として挙げられています。

びまん性胸膜肥厚というのは広範囲で肺の一葉以上を巻き込むような胸膜の線維化（臓側胸膜の病変で壁側胸膜とは癒着をしている）です。

労災や救済の対象は、その病変の範囲が【一側の場合は胸郭全体の1/2以上、両側の場合は1/4】を超えるものをさします。

このびまん性胸膜肥厚は、アスベスト曝露以外でも発生するのでアスベスト曝露歴が明確であることを証明する必要があります。

びまん性胸膜肥厚は良性石綿胸水後に発生することが多くて、器質化する胸水を認める例が過半数以上あります。器質化胸水の定義は以下の通りです。

・胸水の器質化
・胸郭の狭小化
・Crow’s Feet Sign
・胸水が少なくとも3カ月増加しない
・胸水の中に空気層がある

第29回月輪呼吸器疾患研究会・アスベスト疾患をみるためのエッセンス見聞録3

中皮腫は石綿曝露との関連が非常に強い（≒石綿曝露しないと発症しない）ので、肺がんとは少し意味合いが異なります。

アスベストに暴露してから中皮腫の発症まで、潜伏期間中央値が今のところ43年となっています。アスベスト曝露期間の中央値は30年、診断時の年齢中央値が68歳です。

中皮腫発症までの潜伏期間中央値が43年ということは、もちろんアスベストは2005年以降使われていないわけですが、まだまだ中皮腫の患者さんは発生すると考えられているのです。

中皮腫のCTにおける特徴は縦隔側胸膜の肥厚で、胸腔鏡で観察すると8割は隆起性病変があって2割は肥厚型の病変があり肥厚型では深く生検しないと診断に至らないこともあるようです。

病理の分類では上皮型が60%、肉腫型が15%、二相型が20%の割合とのことですが、病理診断はしばしば難しく、病理が当てはまらずに認定されないということもあるようです。

pitfall（落とし穴）として挙げられていた、鑑別の難しいペアとしては以下のものがあります。
偽中皮腫様腺癌　vs　中皮腫
多形性肺がん　vs　肉腫型中皮腫
線維性胸膜炎　vs　早期の中皮腫

中皮腫においても肺がん同様、労災と救済法の認定にはずれがありまして、労災では病理学的な確定診断がなくても、1年以上の石綿ばく露歴と、背景の石綿肺（第1型以上）があり、画像上中皮腫の蓋然性が高ければ認定できるとなっています。

それに対して救済法における認定基準は、病理で中皮腫であると確定診断がある場合になります。こちらは肺がん同様、職業歴を問われずに認定されます。

第29回月輪呼吸器疾患研究会・アスベスト疾患をみるためのエッセンス見聞録2

昨日の「会」ではさんざんな目に遭いました。昨日のことはもう忘れます…。早速続きを。


昨日書いたような、石綿による肺実質の線維化を石綿肺といいます。石綿肺だけで労災認定される、というのは毎年日本でも亡くなるのが50〜60人という稀なケースになります。

具体的には、じん肺管理区分が管理4の場合、もしくは、管理2〜4であって、合併症（肺結核・結核性胸膜炎・続発性気管支炎・続発性気管支拡張症・続発性気胸）を併発した場合です。

石綿による胸膜の病変には、良性石綿胸水とびまん性胸膜肥厚があります。これらはいずれも良性疾患に分類されます。


石綿による疾病で問題になってくるのは、悪性腫瘍である肺がんおよび胸膜中皮腫であります。石綿肺がんも中皮腫も、厚生労働省による「労災」と環境省による「救済法」で経済的な援助が得られますので、私たち医療者、特に呼吸器内科医はこれらの規定をよく知っておいて、認定してもらえるものは認定していただくよう情報を提供したいものです。

石綿肺がんの日本の認定基準は以下の通りです。

・第1型以上の石綿肺がある

・胸膜プラーク＋石綿ばく露作業に10年以上従事していた

・病理組織標本上に石綿小体または石綿繊維がある＋石綿ばく露作業に1年以上従事していた
病理組織標本上の基準は以下のいずれか
　肺乾燥重量1gあたり5000本以上の石綿小体
　　5μm超の石綿繊維が200万本以上
　　1μm超の石綿繊維が500万本以上
　気管支肺胞洗浄液1ml 中5本以上の石綿小体

そして2012年3月に出た新たな診断基準では上記に加えて

・びまん性胸膜肥厚かつ著しい呼吸機能障害がある
（胸部レントゲンの肥厚範囲が認定基準を満たす＝片側の場合は片側胸郭の1/2以上、両側の場合は両側胸郭の1/4以上）

・広範囲（胸部レントゲンまたは胸部CTで片側1/4以上）の胸膜プラークがある＋石綿ばく露作業1年以上

・石綿紡績・石綿吹付・石綿セメント製造などの石綿が高濃度に暴露するような作業に従事＋そのいずれかに従事した期間またはそれらを合算した期間が5年以上

上のようなベースのある肺がんは石綿肺がんと認定されます。その前にアスベストの環境問題で随分叩かれましたので、石綿肺がんを積極的に認定しようということで、いろいろと基準がディスカウントされ、診断のインフレが起こっているとのことでした。


一方環境省の石綿健康被害救済法では、原発性肺がんであって次の1から3までのいずれかの場合、石綿による肺がんであると認められます。

�@胸膜プラーク所見があること（胸部単純X線検査またはCT検査）と＋胸部単純X線検査で肺の線維化所見（じん肺法に定める第1型以上と同様の肺線維化所見）があること

�A広範囲のプラーク所見があること（これは2013年6月18日に追加された基準になります）

�B石綿小体または石綿繊維の所見があること（これは労災の基準と同様ですが、さらに肺組織切片中に石綿小体があれば良いという文言が2018年6月18日に追加されました）

これを見ていると環境省の基準は職業歴が問われていないことがわかります。まあ、これだけの所見があれば石綿を吸ってるんでしょ、ってことです。厚生労働省の労災基準は労災だけあって職業歴をしっかり確認されている、ということになります。


他に、プラークは年を取ってくるとだんだん広がっていく、とか、岡山や長崎など熱心な先生がいるところが、認定されている患者さんも多い、というお話が興味深かったです。

もう少し続きます。ちなみに明日は山形に伺いますので、更新が滞るかもしれません。ご容赦のほどよろしくお願い申し上げます。

第29回月輪呼吸器疾患研究会・アスベスト疾患をみるためのエッセンス見聞録

昨日は第29回月輪呼吸器疾患研究会でした。この会は29回目という由緒正しき会なのですが、スポンサーの某社さんの意向によりまして、今回で最後ということになりました…。

本当に長い間支えていただき、感謝しております。この会は、主に滋賀医大の放射線科・呼吸器外科の先生を中心に始まったもので、呼吸器疾患に関する、大変学びになることの多い会であったので、個人的には大変残念ですが、これも時代の流れということなのかもしれません。

で、昨日最後にふさわしい豪華スピーカーとしてご登壇いただいたのは、天理よろづ相談所病院　放射線部の西本優子先生、そして独立行政法人労働者健康安全機構アスベスト疾患研究研修センター　センター長の岸本卓巳先生のお二人でした。

西本先生からは真菌症の画像ということで、豊富な症例を見せていただきました。

岸本先生には、アスベスト疾患をみるためのエッセンスということで、なかなか普段私たちが勉強する機会のない、石綿曝露で生じる肺がん、それから中皮腫の診療のために必要な、といいますか、労災や救済法の認定基準という大変実践的な内容を教えていただきました。

備忘のため少しメモを残しておこうと思います。箇条書きで申し訳ありませんが、講演の流れに沿って、自分の知らなかったことあやふやだったこと、新たな知見を中心にまとめております。


2008年に、クボタ神崎工場周辺の家庭における近隣暴露が、社会的問題になったことは記憶に新しいところであります。過去に石綿曝露があったと認められている作業として、石綿製品の製造や石綿吹付配管作業など、有名なものは当然なのですが、ガラスの製造や歯科技工士、それから映画の設備や舞台関係の仕事（これは緞帳に石綿が使われていたそうです）などもあるということに驚きました。

呉にはたくさんの石綿肺患者さんがおられたということですが、これは戦艦大和を始め、たくさんの軍艦を呉で作っていたことによるそうです。軍艦の多くには難燃性のアスベストが多量に使われていたということは、改めて伺うとなるほどと頷かされます。

WHOによると、普通？でも空気1 L あたり20本未満の石綿は浮遊している、ということで いわゆる特定できない真の環境曝露による石綿肺というものもあるのです。

石綿ばく露の医学的所見は、石綿小体と胸膜プラークです。胸膜プラークの存在は通常CTで行いますが、外科手術をした時に胸膜面に白色のプラークが見えることもあり、これを写真に撮っておくと認定の際に有利になると伺いました。

プラークの好発部位は第7から第10肋骨外側及び横隔膜上で、肺尖部や肋横角にはできないとのことですが、その理由は分からないそうです。

一方、石綿小体は病理組織や気管支肺胞洗浄液内に証明することが必要です。

特発性肺線維症（IPF/UIP）のような線維化、という意味での石綿肺があるのかないのか、今問題になっているということです。以前は確か、特発性肺線維症とCTでも鑑別が困難な典型的な蜂巣肺を持つ石綿肺もあると言われていましたが、2010年頃からそれは違うのではないかという議論が出てきているそうです。

典型的な石綿による線維化というのは、病理で見た時に、入ってきた石綿が（細気管支に引っかかって）細気管支周囲に線維化を作り、その線維化巣が手をつないでいるような所見が見られます。そんな病理像が、HRCTではcurved linear shadowを呈するとのことです。

…まだまだこれは序の口なのですが、ちょっと盛りだくさんでしたので明日に続きます。今日も「会」がありますし。

第7回滋賀肺高血圧症フォーラムを聴講

14日は第7回滋賀肺高血圧症フォーラムに参加して参りました。

これまでも興味は惹かれながら、都合が合わなかったり、呼吸器内科医にあまり案内がなかったりでなかなか参加できていなかったのですが、昨日は国立循環器病研究センター肺循環科医長の大郷剛先生がお見え、ということを聞きつけ、参加して参りました。

大郷先生には数年来お世話になっている患者さんがおられ、一度ご挨拶を…と思っておりましたものですから、多少の都合は繰り合わせて参加したというわけです。無事にご挨拶も出来て、情報交換（拝聴するばかり？）も出来て、行った甲斐がありました。



いつも申し上げていることですが、卓越した結果を出されている方の講演・お話は、興味深く飽きることがありません。今回のご講演本編も、大変興味深く拝聴しました。大郷先生、本当にありがとうございました。今後ともなにとぞよろしくお願い申し上げます。

第67回日本医学検査学会教育講演、と、公開講座で齋藤孝先生

今日は、第67回日本医学検査学会、教育講演�Z生理にて、「呼吸器疾患の病態から検査まで」と題して講演をさせて頂きました。

割と基礎的なところではありますけれども、ひょっとすると、検査技師さんが普段意識されていないかもしれない、正常肺の生理と病的肺の変化についてお話しさせて頂きました。

ご司会を賜りました高谷先生、どうもありがとうございました。

また、今回お招き頂きました島田先生には、数々のお気遣いを頂きました。本当に、ありがとうございます。



無事に終了したあとは、公開講演に齋藤孝先生が登壇なさる、ということで、滅多にないチャンス、とばかりに拝聴しました。タイトルは「人間関係を作るコミュニケーション力」。

ご講演の中で、「聞くだけじゃダメ。エビングハウスの忘却曲線通り、明日には忘れてるから、必ず今日中に、家に帰ったら家の人に話すように」とおっしゃっていました。これはアウトプットせよということだと考え、こちらでアウトプットを。しかしそのまま掲載は少し憚られますので、自分なりの解釈、これからこういう風に自分も授業などで活かしていこう、ということを交えて書いて参ります。

（以下、講演内容を改変引用）
・まずはそこにいる人全員を「参加させる」。ここにいろいろな手を使う。興味のなさそうな人に敢えて話しかける。笑いが足りなければ要求する。復唱させる。うなずかせる。身体を動かせる。驚かせる。相づちを打たせる。はーひーふーへーほー。

・コミュニケーションは、まず雑談力（意味のないこと、人間関係を温める）、次に伝達力（伝えたいことを伝える）、そして新しいことを生み出す、アイデアを考え出すフェーズがある。

・雑談フェーズでは相手の名前を何度も呼ぶ、相談を持ちかける。

・コミュニケーションの半分（以上）は、身体で行っている。言葉を伝達する前に関係性が出来て、その上で言葉を投げれば伝わる。

・伝わったかどうか、確認が重要。復習、復唱、内容を要約して語り合うワーク。

・グローバルな人材、は、英語なんかよりテンションが一番大事。ハイテンション、ノリがいい人が成功する。名言「無職だと不機嫌だが、不機嫌だとずっと無職のまま」。

・コミュニケーションには質問力も大事、コメント力を養うにはよく使う言葉を禁止する。「ヤバい」「美味しい」禁止とか。

・上機嫌は「作法」である。医者は患者さんの前では「上機嫌」であるべし。自分の気持ちをアゲるルーチンを用意しておき、患者さんの前に出る際にアゲていく。教師もまた然り。
（引用ここまで）

一般市民の皆さんもかなりの数、おられる中で、会場を巻き込む手腕、大いに参考になりました。そして伝えるというところの手法も。あと、これから書籍やTVでのネタになるような決めぜりふもありましたが、それは、参加者の特権ということで。

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習12

■　当院呼吸器疾患患者の亜鉛欠乏症の検討

背景

亜鉛欠乏症は、2016年に診療指針が発表され、呼吸器疾患との関連が報告されている。2017年に酢酸亜鉛水和物に低亜鉛血症が効能追加された。

目的

呼吸器疾患患者での亜鉛欠乏症を検討する。

対象

2007年1月から2017年8月に10日で血清亜鉛値を測定した94人（72.4±12.3、平均±SD）歳、男54人、入院76人）。

方法

診療内容を retrospective に調査した。

結果

2007〜10年9人、11〜14年28人、15〜17年57人で測定され、肺癌28人、肺炎20人、結核17人、間質性肺炎6人、COPD5人。測定理由は、味覚障害31人、食欲低下・嚥下障害21人、口内炎など19人、褥瘡7人。亜鉛欠乏症（Zn＜60μg/dL）59人、潜在性亜鉛欠乏（60≦Zn＜80μg/dL）23人、正常12人で、年齢73.3±11.2、73.5±10.7 、65.7±18.3歳、BMI 18.4±4.2、19.9±3.9、16.4±3.9kg/m2、アルブミン2.6±0.7、2.9±0.7、3.3±1.0g/dL、Hb10.4±1.9、11.2±2.1、11.0±2.0g/dL、ALP 低値なし、投薬28.5、5人。正常で投薬された人の BMI 14.2±3.1kg/m2。(原文ママ)

結論

Zn測定は増加傾向で Znはアルブミンと相関傾向があった BMI 低値での測定が多く BMI超低値の場合は Znが正常でも投薬されることがあった。

所感

やはりZn欠乏とその意味、そして治療（薬剤）が周知されてきている、ということなのでしょうね。投薬の傾向に加えて、治療効果などについて調査されると今後の展開が期待できるかと思います。

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習11

■　ステロイド内服中の呼吸器疾患患者におけるデノスマブの有効性の検討

背景

ステロイド内服開始から数ヶ月の経過にて急速に骨密度が低下することが報告されており、その割合は年間に2〜4%ほどである。呼吸器疾患にてステロイド内服中の患者を対象としたステロイド性骨粗鬆症の治療法としてデノスマブの有効性はエビデンスが不十分である。

方法

2014年10月から2015年1月までの間に、松阪市民病院にてステロイドを内服された患者を対象として、同意取得後からデノスマブを投与し腰椎と大腿骨の骨密度を6ヶ月ごとに前向きにモニタリングを行った。

結果

36名中、平均年齢は73.1歳（範囲51-89）、男性は15名（41.7%）、腰椎骨密度は0.775g/cm、大腿骨密度は0.542g/cm、呼吸器基礎疾患は間質性肺炎が31名、 COPD が5名であった。腰椎骨密度は12ヶ月後、28ヶ月後では有差に上昇が認められたが（p =0.0026、p<0.001）、大腿骨密度の変化は12ヶ月後に有意差は認めないが、28ヶ月後には有意差が認められた（p=0.0259）。

考察

呼吸器疾患にてステロイド内服中の患者群では長期経過にわたりデノスマブにより腰椎骨密度と大腿骨密度はともに上昇傾向を認めた。(原文ママ)

所感

ステロイドを長期投与せざるを得ない疾患は多く、それに伴う合併症（消化性潰瘍、感染症、耐糖能異常、そして骨粗鬆症などなど）対策には頭を悩ませられるところです。骨粗鬆症についてはビスフォスフォネートを使われることが多いかと思いますが、長期的作用についてはなかなか難しいところもあり、デノスマブにも期待したいところですね。

Lung cancer seminar for EGFR-TKI in KYOTO

今日は京都で表記の会がありましたので、参加して参りました。



なんといっても目的は、筑波大学医学医療系　診断病理学研究室　教授の野口雅之先生のお話。そう、あの、「野口分類」の生みの親である野口先生その方であります。

肺癌、とくに初期腺癌の病理分類は、WHO分類が変わって、私のような門外漢の臨床医にとって大変わかりにくいモノになっています。放射線科医との相違のみならず、病理医の間での意見の相違であるとか、他臓器の癌との違いであるとか、興味深いお話をたくさん拝聴できました。

そして次には、肺癌化学療法、日本の大規模臨床試験の重鎮である福岡正博先生による、肺癌化学療法の歴史総ざらえ講演。こちらも興味深い歴史的エピソードが満載でした。

あとは、久しぶりにお目にかかった旧知の先生に、叱咤激励をいただき、今の立場ではやはりいろいろダメだなと痛感しました。環境が変わらないと人間ダメになるってことです。

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習10

■　女性内科医師の勤務実態と意識調査から見える、離職防止のための対策について

背景

我が国は深刻な医師不足に直面しており、医学部の定員が増加をしているにもかかわらず、解決の兆しが見えていない。その原因の一つとして、女性医師の増加と病院からの離職がある。

目的

どうすれば女性内科医師の労働人口が維持できるのか、調査検討を行う。

方法

2017年9月から10月にかけて、大阪府下の20歳台から50歳台の家庭のある女性内科勤務医10人にアンケート調査を行い、全員から同意、回答を得た。

結果

常勤9名、非常勤1名。70%は現場に概ね満足していると答え、今後希望する勤務形態ではフルタイム常勤が50%、時短の常勤が30%と、引き続き常勤を希望する割合が多かった。また80%が休職したことがあると答え、主な理由は出産であった。勤務状況の改善のために必要なこととして、60%が医療側勤務体制の見直しを一番に挙げ、その内容として日当直と時間外勤務等の時間的な免除を多くの女性医師が望んでいることが分かった。

考察

多くの女性内科勤務医が常勤を続けたいと希望しているが、フルタイム希望は半数に止まっており、時短や日当直・時間外免除医師の増加対策が急務と考えられた。

所感

大変重要な課題を取り上げられた、意欲的な研究です。背景では女性医師の離職が問題である、ということですが、今回の研究では現職の勤務医を調査されていて、必ずしも離職されている方にアプローチされていないようです。今後離職されている方に、離職の理由、きっかけ、などを伺えると、対策の立てようも出てくるかなと感じました。

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習9

■　POLSTを用いた呼吸器疾患終末期への取り組み−２終末期医療に患者の意思は叶えられたか

目的

当院では、終末期生命維持治療に関する医師指示書（Physician Orders for Life Sustaining Treatment：POLST）を用いて、「終末期の意思指示書」として運用している。今回、終末期医療に患者の意思が反映されたかを検証した。

方法

POLST後、終末期の医師指示書として運用後、当院入院・外来（訪問診療）で死亡された39名の終末期医療を調査した。

結果

A心肺蘇生：急変時CPR施行を希望の8名中5名にCPRを実施。DNAR希望の31例は全員DNARだった。
B心肺停止前の措置（呼吸管理）：挿管希望の3例中2例に挿管。NPPV または酸素のみ希望患者は全員希望に添えた。
C抗生剤使用：希望しなかった2名中1名は感染併発時に患者の同意後、使用した。
D経管栄養：希望8名中5名で実施。希望しなかった21例中1例で患者、1例は家族のみの希望で実施した。当初積極的治療・措置を希望も、終末期に患者又は家族の希望や医学的適応がないため中止した例は認められたが、患者の意思に反する延命措置は経管栄養を行った1例のみであった。

結語

POLSTを用いることで終末期医療に患者の意思を反映することができた。(原文ママ)

所感

昨日と同じく、単なる導入体験記で終わらせないためには、例えばPOLSTを運用開始して、それ以前と比較して患者の意思が反映されやすくなった、とか、意思通りにいかなかった例では何が問題となったかとか、何らかの考察が欲しいところですね。ポスターをしっかり確認いたしましょう。

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習8

■　POLSTを用いた呼吸器疾患終末期への取り組み一肺癌と非癌で差はあるか

目的

当院では、終末期生命維持治療に関する医師指示書（Physician Orders for Life Sustaining Treatment：POLST）を用いて、終末期に患者自身の意思希望が反映されるように取り組んだので報告する。

方法

2016年7月から2017年3月に呼吸器病棟に入院した肺癌または75歳以上の呼吸器疾患患者を対象とした。POLSTを用いて、終末期医療について4者（医師、看護師、患者、家族）で話し合い、4者の署名後、「医師指示書」として運用した。

結果

129例（肺癌34例、非癌95例）で運用した。肺癌、非癌で
A心肺蘇生は （CPR 29.23% 、DNAR 71.77% 、NPPV 管理を追加した）
B 心肺停止前の措置は、増悪時挿管施行3.5%、NPPVが最終26.36%、緩和目的NPPV56.38％、酸素のみ15.21%
C 抗生剤使用希望91.85%、感染時のみ9.13%、使用しない0.2%
D 経管栄養使用12.19%、使用しない56.57％、期間限定使用32.24%であった。肺癌、非癌で大きな差は認めなかった。家族は肝臓より延命治療を希望するも話し合いの結果患者自身の希望に合わせることが多かった。(原文ママ)

結語

終末期希望されない処置は、経腸栄養が最も多く、肺癌・非癌で大きな差はなかった。

所感

POLSTを導入した、導入体験記で終わらないためには、解析した結果、群間の差をみることでなにが言えるのか、というビジョンがなくてはなりません。ちょっと結果のところの文を含めてそのあたりのことがよくわからないので、ポスターをしっかり確認いたします。

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習7

■　医学部学生5年生に対する吸入薬の吸入実習

背景・目的

吸入療法は気管支喘息やCOPDなどの呼吸器疾患にとって重要な治療法である。また吸入薬の十分な効果を得るためには薬剤師、医師、看護師などによる吸入指導が重要であるが、吸入薬を処方する医師は吸入薬について理解しておく必要がある。そこで今回我々は医学部学生を対象に吸入器を用いた実習を行った。

方法

平成28年9月から平成29年9月の期間、鳥取大学医学部附属病院で臨床実習を行った医学部5年生112名を対象とした。気管支喘息とCOPDの講義を行った後、環境再生保全機構が作成した『ぜん息・COPD 正しい吸入方法を身につけよう』の動画を参考にしながら、各種DPI、pMDIの吸入練習機、製剤見本を用いた実習を行った。また吸入実習後に自由に感想を記載してもらった。

結果

吸入実習後の感想としては、「吸入指導の大切さが分かった」36.6％、「吸入薬の種類が多いことが分かった」27.6％、「実際に使用して吸入方法が分かってよかった」25.0%、などであった。

考察

医学部学生に対する吸入実習は、吸入指導の大切さや吸入薬の使用法、有用性を理解するうえで有用であると考えられた。

所感

これも教育に関する発表です。吸入薬の吸入指導実習ですか…やはり学生にもこういう指導も大切なのですね。感想の記載だけでは実習報告になってしまいますので、習得の効率や、5年生で吸入実習を行う必要性についてなど、考察をして頂くとよろしいかと思います。

第58回日本呼吸器学会学術講演会ポスター発表「教育・終末期医療他」セッション予習6

■　疑似電子カルテを用いた咳嗽初診ロールプレイの行動解析

咳嗽初診患者は多いが、初期研修医に外来初診を教育する機会は少ない。

目的

外来初診ロールプレイ受講者の診療行動を検討し教育方法の改善を図る。

方法

ファイルメーカーで作成した疑似電子カルテを用いた外来初診ロールプレイ講習会を開催した。同一症例のカルテ記録を検討した。

結果

遷延性咳嗽症例の医学生1名および初期臨床研修医9名の診療記録を参照した。肝・腎機能、電解質、血算が80%以上選択されていた。IgEが8名に選択された。全例で胸部 X 線で肺癌や肺炎の除外は検討されたが、スパイロメトリーは8名にのみ選択された。気管支喘息、咳喘息はほぼ全例で鑑別に挙げられていたが、アトピー咳嗽は2名のみであった。治療まで言及できたのは5名であった。検査項目として、直接入力できなかった喀痰培養、喀痰細胞診は評価が不十分であった。

結語

初学者に対する咳嗽診療には呼吸機能検査の重要性とアトピー咳嗽を鑑別に挙げるよう指導することが重要と考えられた

所感

おお、これは！ちょっと発表の数分では語り尽くせない内容ではありませんか？遷延性咳嗽症例を外来初診で診るためのトレーニングをどのように展開していくか、は呼吸器教育のキモともいうべきところです。

その教育に使われているロールプレイ講習会で、受講者の行動をフィードバックした結果、ということですね。まず最初の教育をどのように行われているか、大変興味がありますし、このようなフィードバックがあると、次には教育する上でどこに力点を置いてカイゼンすべきか、ということが見えて参ります。是非今後も継続して、教育技法のブラッシュアップにつなげて頂きたいと思います。