第112回看護師国家試験解説・A48 肺尖部の肺癌、といえばパンコースト！

肺尖部の肺癌の胸壁への浸潤による症状は、パンコースト症候群として知られています。具体的には肩から腕にかけての疼痛、同側の手の筋萎縮、同側のホルネル症候群などが知られていますね。こちらは医師国家試験でも問われるところです。

選択肢を見て参りますと……

１　腫瘍が頸部交感神経群に浸潤して生じるホルネル症候群では縮瞳が見られますが、散瞳は生じないですね。

２　縦隔リンパ節転移で反回神経麻痺が生じると嗄声などの構音障害が起こりますが、胸壁浸潤では起こりません。

３　ホルネル症候群では眼瞼下垂が生じるのですが、閉眼困難とはなりません。

４　肺尖部の腫瘍が腕神経叢を圧迫・浸潤することによって上肢痛が生じます、ということでこちらが正解になります。

いずれも、割とシンプルな知識を問う選択肢となっています。看護師国試の一般はこんな感じが多い印象ですね。

第117回医師国家試験解説・D56 非結核性抗酸菌症の診断と治療方針に物申す！？２

出題意図としては、どうなんですかね？？昨今の臨床現場では抗MAC抗体が使われることが多いんだぞ〜、という意味なんでしょうか？

しかしあくまで抗MAC抗体は診断の補助に使うものとされていますし、これから医師になる学生達に対して（現在の診断基準には含まれていない）血清検査で事足りる、喀痰検査は不要であるようなミスリーディングをしている点でそもそも問題としていかがなものでしょうか。さらに言えば、そこからの連想でIGRA（TスポットやQFT）を結核の診断に用いる、というような誤ったメッセージを伝えてしまいかねないのではないかと危惧するところであります。

そしてコメントでも頂いておりますがMAC症と診断したとして、その治療に関しても微妙であります。本症例のような粒状影のみの結節・気管支拡張型は通常進行は緩徐で、必ずしも進行しない可能性もある上に、抗菌薬治療でも除菌しにくく再燃しやすいことが知られています。そのため、症状に乏しく病変の範囲が広範でない場合や75歳以上の高齢者の場合は「菌が検出されても直ちに治療を開始せずしばらく経過を観察して、病状変化があれば治療を検討」とガイドラインでは定められています。

ところが本症例では血痰があるためその条件に当てはまらず、また高齢でもないことから「菌が検出されたら早期に治療を開始する症例」にあてはまります。ということで、正解はaとdになります……。

dが間違いだとするには、「直ちに」と「早期に」のニュアンスの違いを強調することになりますが……これは受験生にとっては酷ではないでしょうか。

第117回医師国家試験解説・D30 喀痰Gram染色標本で見る肺炎球菌

この症例は、数日の経過で発症・進行してきた発熱及び咳嗽を主訴とする病態であり、数日の経過というところからは感染症、そして呼吸数の増加があるということから呼吸器感染症を疑うべきです。

聴診上のcoarse crackles、胸部X線写真で同じ場所に浸潤影を認めることから細菌性肺炎の診断は可能で、そこで喀痰Gram染色標本を解釈する問題となります。

ここでグラム染色動画解説を是非ご覧ください ⇒
https://youtu.be/sCsZQq_P8Qs
https://youtu.be/AyoYz5YnFJ8

これが肺炎球菌である、ということはわかるようにしておきましょう。

なんと！日経メディカルCadetto.jpの「医学書ソムリエ」にて、「レジデントのためのやさしイイ胸部画像教室 第2版 ベストティーチャーに教わる胸部X線の読み方考え方」と「やさしイイ胸部画像教室 実践編 厳選100症例で学ぶ読影の実際」をご紹介いただきました！

日経メディカルCadetto.jpにて福岡県済生会福岡総合病院の田中和豊先生が連載されている「医学書ソムリエ」にて、拙著をご紹介いただきました！大変光栄でございます。

https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/cadetto/kouza/sommelier/202302/578321.html
（医師・医学生限定ページのようです）

これまでにもご紹介して参りました通り、日経メディカルさんでは新連載と申しますか継続と申しますか、連載を持たせていただいており、その番宣？的な関係もあるのかもしれません。しかし記事をお読みいただけますとよくおわかり頂けるかと思いますが、田中先生にはおそらくしっかりと拙著を読み込んで下さっており、その特徴のみならずその込められた意図まで酌み取って頂いております。

例えば「筆者も書籍を執筆したことがあるので分かるのだが〜」から始まる段落で書かれていることは、まさに自分が苦労したところであり、その時のことを思い出して泣きそうになりました。

後半の部分、「この動画に隠された秘密を知ってしまうと、残念ながらお会いしたことはないが、長尾先生は筆者に勝るとも劣らない相当なお笑い好きの方に違いないと思ってしまう」まさに！ご名答！！是非一度お目にかかりたいと思いました。

ブロンコ体操とリンパ節体操についてのご紹介や、このCT時代にあってあえて胸部X線の読影をCTと併せて学ぶ意味、ということも、筆者の私よりも丁寧に説明してくださって、何回も「そうそう、そうなんです」と首肯しながら読ませていただきました。

ということで、是非是非多くの皆様にお読みいただきたい内容となっております。田中先生、日経メディカルさん、本当にありがとうございました！

胸部X線写真読影キーワード解説動画16-10 単純X線写真における肺門の血管と結節影の見え方

胸部X線写真読影の基礎となるキーワードを動画で１つずつ解説しています。

こちらでは特に初学者の方によくご質問を頂く、単純X線写真における肺門の血管短軸像と結節影の違いについて解説しております。さはさりながら、単純写真での区別はしばしば難しいものです⇒
https://youtu.be/-kSxFYXR2NI

とある疾患（所見）8集中講義2

続きましてこちらの画像。側面のオマケつきです。

とある疾患（所見）8集中講義1

こちらのシリーズも飛ばし飛ばしになりますが、ボチボチ参りましょう。

日経メディカル 新連載！？長尾大志の「わかりやすイイ 胸部X線写真読影 アドバンス」スタート！！

というわけで、日経メディカル Onlineさんにてお送りしてまいりました連載「長尾大志の『わかりやすイイ 胸部Ｘ線写真読影』」は1月で終了となりましたが、立て続けに新連載！？が始まります！！

「長尾大志の『わかりやすイイ 胸部X線写真読影 アドバンス』」アドバンスがついただけですが、いよいよ込み入った機序の胸部X線写真の読み解き方、独特の所見を持つ疾患の紹介など、アドバンスにふさわしい、というか、よりマニア、オタク向け！？の連載が始まったという感じです。

https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/tnagaoadvance/202301/578177.html

日経メディカル Onlineさんへのログインが必要です。概要はYoutube動画でご紹介して参りますので、そちらもどうぞご覧ください。

胸部X線写真読影キーワード解説動画16-9 胸部単純X線写真における結節影の見え方

胸部X線写真読影の基礎となるキーワードを動画で１つずつ解説しています。

こちらでは特に初学者の方によくご質問を頂く、「結節影（特に肺癌を意識して）」が胸部単純X線写真においてどのように見えるものか、ということについて解説しております⇒
https://youtu.be/cdaodtTk4m0

とある疾患（所見）7集中講義7

コメントも頂いておりましたが、今回の一連の疾患の所見の特徴としては、比較的べたっとした、かつしばしばシルエットサイン陽性となるような高吸収域（おそらくコンソリデーション/浸潤影）であろうと考えます。

例えば集中講義6の画像では、右下肺野にべったりと下高吸収域があり、右2弓シルエットサインが陽性かつ右横隔膜シルエットサイン陰性です。すなわち、右中葉のコンソリデーション、と考えられますね。CTをご覧いただきますと……



まさにまさに、右中葉に限局したコンソリデーションが見られます。肺炎球菌による右中葉肺炎でした。

tsucom live第5回、いよいよ明日です

時のたつのは早いもので、明日tsucom live第5回の当日でございます。ご興味のある方はお気軽にご登録くださいませ。

tsucom liveとは？
あらかじめ胸部X線写真の読影所見を収録して頂き、それに対して長尾が「ツッコむ」tsucom塾の臨場感を味わっていただくために行うライブ形式のイベントです。簡単な登録で、イベント参加と以前の収録動画の視聴をしていただけます。

登録はこちらから⇨
https://lp.tsucom.ai/tsucomlive/drnagao-1

とある疾患（所見）7集中講義6

本シリーズはこれでラストです！これはわかりやすいですね。

とある疾患（所見）7集中講義5

今回の陰影はこちらです。

とある疾患（所見）7集中講義4

今日はお昼ご飯を掻き込んだら夜まで予定がギチギチです〜〜

とある疾患（所見）7集中講義3

さらにこちらの陰影。

とある疾患（所見）7集中講義2

続きまして、こちらは如何でしょうか。

とある疾患（所見）7集中講義1

国家試験対策動画も一段落、ということで、またしばらく胸部画像を眺めて参りましょう。

Tsucom live第5回、決定いたしました！

tsucom live第5回の開催が決定致しましたので、取り急ぎ告知させていただきたいと存じます。

tsucom liveとは？
あらかじめ胸部X線写真の読影所見を収録して頂き、それに対して長尾が「ツッコむ」tsucom塾の臨場感を味わっていただくために行うライブ形式のイベントです。簡単な登録で、イベント参加と以前の収録動画の視聴をしていただけます。

登録はこちらから⇨
https://lp.tsucom.ai/tsucomlive/drnagao-1

とある疾患6集中講義4

お知らせやら国試対策やらで、解説掲載が遅くなりました。申し訳ございません。

CTはこちらでした⇒
http://tnagao.sblo.jp/article/189976464.html

単純写真では、ぼんやりとすりガラス様の高吸収域がある（かどうか）……程度にしか見えなかったかと思います。CTで何とか、モザイク様のすりガラス影と粒状影、２つめは１つ１つが粒状に分布するすりガラス影、というところを認識できるか、という感じです。

診断は過敏性肺炎でした。正直、１つ目は典型的ともいえず、２つめはCTこそ典型的ではあるものの（粒状すりガラス影は、粟粒結核で典型的にみられる「粟粒」とは異なる陰影のように見えます）、単純Ｘ線写真では認識しがたいので、いい問題とは言えなかったですね……。

tsucom Live「長尾大志のここから始める胸部X線講座」第4回 21日水曜日19時〜

先だってよりご紹介しておりますtsucom Live「長尾大志のここから始める胸部X線講座」第4回は、21日水曜日19時〜開始です。よろしければ是非ご参加くださいませ。

どんな感じで進むのか、イマイチわからない、雰囲気がわかる動画はないのですか？というお声を頂きまして、tsucom Liveの模様を収録したものをYoutubeにて一部公開しております。
第２回⇒
https://youtu.be/kQ1SoCVg1OI

ここでは一部のみ公開しておりますが、登録いただくとフルでご覧いただけます！是非ご登録、そしてliveにご参加ください〜。

とある疾患6集中講義3

集中講義1のCTはこんな感じでした。





また、集中講義2のCTはこんな感じ。





CTを見ると、単純Ｘ線写真で見えにくかったものが見えてきますね。

とある疾患6集中講義2

続いてこちらの画像です。CTをご覧になると「あ〜〜」かもしれませんが、単純では正直難しいです。

とある疾患6集中講義1

さて新シリーズです。ですが、またしても、「典型例です！」と胸を張って言い難いような……と言い訳をしておきます。



側面もあります。

tsucom live 第１回、こんな事例を取り上げました〜

先日もご紹介しましたtsucom liveですが、第1回の様子がご覧いただけるようになったようです。

https://bit.ly/nagaotaishi_tsucomlive

ちなみに第1回ではこんな画像を取り上げました。







ご興味のある方、お申し込みはこちらからどうぞ⇒
https://bit.ly/nagaotaishi_tsucomlive

とある疾患5集中講義5

コメント欄には正解もいただいておりますが、CTまで見れば

・両側びまん性に拡がる
・陰影の存在は気道系主体
・小葉中心性粒状影から、進行すると気管支拡張をきたす

あたりから、びまん性汎細気管支炎（ＤＰＢ）を想起できるかと思います。

挙げた症例はほぼ副鼻腔炎があり、そのあたりの情報もあれば鑑別に挙げることはできるかと思います。ただ、最近は幼少期から抗菌薬を使われることが多いからか、本当に遭遇することが少なくなりました。若い方はご覧になったこともないかもしれませんね。結局のところ病因・病態もスッキリ明らかでなく、いろいろナゾが多いまま少なくなっていくように思われます。

とある疾患5集中講義4

さてこのシリーズ、ちょっと典型的ではなく、申し訳ありませんでした……。

とある疾患5集中講義3、のCTを見てみましょう。





一方で、とある疾患5集中講義2、のCTはこんな感じでした。派手な陰影です。

とある疾患5集中講義3

集中講義、というほど症例がありませんでした汗。古い症例はあるのですが、フイルム時代のものであったりするのです。



こちらもあまり典型的とは言い難し。

とある疾患5集中講義2

今回の画像はこちらです。こちらはまたかなりの進行例ですね。

とある疾患5集中講義1

新シリーズですが、こちらの「とある疾患」も、昨今では典型的症例、画像が少ないと感じております。そんな事情もあり？1例目はあまり典型的とは言えない、といいますか、余計なものが見えているゆえに考えにくいかもしれません……。

とある疾患4集中講義6

思ったよりも「典型的」画像の手持ちが少なかったので、コメント欄を見て申し訳ない気持ちになっておりました……。

とある疾患4は、下肺野に網状影、上肺野は嚢胞や気腫が目立ち、肺の大きさは比較的正常、伸びも縮みも目立たない、ということでCPFE（combined pulmonary fibrosis and emphysema：気腫合併肺線維症）……まあこの名前も今やどうやねん、ということでしたら、COPDと線維症の合併であるとかタバコ肺なんて雑な名前もあったり、ちょっと混乱があるような気もしますが……まあとにかくそれですね。

気腫成分は上肺野に多いため上肺野が伸びて（青）、線維化はUIPよろしく下肺野に多いため下肺野は縮む（黄）。でプラマイトータルとして肺の大きさ自体は変わらない。でも肺野には嚢胞や蜂巣肺の壁としての線状影というか輪状影というかそういう影が見えると。



気腫肺の領域では末梢気道は閉塞を来しやすいですが、線維化領域では気管支は牽引され拡張するため、肺機能上もトータルではプラマイゼロ！？というか、閉塞性障害も拘束性障害も目立ちにくいことはしばしば経験されます。それゆえ通り一遍の胸部単純X線写真やスパイロメトリーによるスクリーニングでは引っ掛かりにくく早期発見されにくいのが厄介です。肺胞は多く破壊されているので拡散能は低下し、低酸素血症を来しやすいので、CTや拡散能、労作時のSpO2までやれば見つかるイメージです。

とある疾患4集中講義5

本日の画像はこちらです。

とある疾患4集中講義4

今日の画像はこちらです。

とある疾患4集中講義3

今日の画像はこちらです。



側面もあります。

とある疾患4集中講義2

今日の画像はこちらです。

とある疾患4集中講義1

新シリーズです〜。こちらの画像から。

とある疾患３集中講義9

CTでの、気管支に沿った索状、棍棒状の高吸収域……キーワード化してしまうと身も蓋もありませんが、これらはABPMの症例でした。

Asanoらによる最近提唱されたアレルギー性気管支肺真菌症（ABPM）の臨床診断基準は以下の通りです。

�@喘息の既往あるいは喘息様症状あり
�A末梢血好酸球数（ピーク時）≧500/mm3
�B血清総IgE値（ピーク時）≧417IU/mL
�C糸状菌に対する即時型皮膚反応あるいは特異的IgE陽性
�D糸状菌に対する沈降抗体あるいは特異的IgG陽性
�E喀痰・気管支洗浄液で糸状菌培養陽性
�F粘液栓内の糸状菌染色陽性
�GCTで中枢性気管支拡張
�H粘液栓喀出の既往あるいはCT・気管支鏡で中枢気管支内粘液栓あり
�ICTで粘液栓の濃度上昇

（Journal of Allergy and Clinical Immunology DOI10.1016/j.jaci.2020.08.029）

このうちCT像に関する記載は�G〜�Iで、中枢性気管支拡張、中枢気管支内粘液栓、粘液栓の濃度上昇というところをマークしていただきたいと思います。まあ、改めて見ても前半の数例は典型的とは言えませんね……。

とある疾患３集中講義8

昨日は完全に更新したつもりで更新できておりませんでした……。今コントロールパネルをあけるとそのまま原稿が眠っておりました。ということで昨日の記事になりますが。

とある疾患３集中講義5のCTもご覧いただきましょう。





この辺、CTだと特徴的かなあと思うのですが、単純X線ではちょっと難しいですかね……。

とある疾患３集中講義7

さて、昨日の画像、CTをご覧いただきましょう。





この場合、冠状断の方がわかりやすいかも……

とある疾患３集中講義6

今回の画像はこちらです。



コメント欄を拝見していると、わかって見ている私だけが「典型的かなあ」と思っているような気がしてきました。

とある疾患３集中講義5

昨日も看護学校で更新できず。今日もなんですが、隙を見て投稿します。



ちょっとそれっぽい感じが続きますかね……。

とある疾患３集中講義4

ここのところずっと綱渡りスケジュールで、じっくり更新する時間が取れませんが、それでも画像はたまって参ります。



側面もございます。



今回はだいぶ典型的に見えて参りました。

とある疾患３集中講義3

続きましてはこちらの画像です。



経過中こんな風に変化したりも。

とある疾患３集中講義2

当方の都合にて、典型的でない画像が最初にきてしまい、申し訳ありませんでした。

ここから気を取り直して？

とある疾患３集中講義1

今回のシリーズはこちらの画像から……ですが、あまり典型的とは言えないですね。

総合診療地域クリニカル・クラークシップ

昨日の午後は総診地域クリクラのフィードバックに、白石先生・牧石先生・坂口先生・地域の指導医先生方と参加しておりました。

日本全国探しても、1学年全員が、臨床実習の間の4週間、地域でガッツリ実習できる、というシステムはなかなかありません。毎回思いますが4週間地域の病院で実習すると学生さんは皆眼の色が変わります。このシステムを作られた白石先生、和足先生のおかげさまでございます。

まとめでも申しましたが、本を読んだり授業で習ったりして何らかの概念を「知っている」ということと、地域医療の現場を見て「実感する」ということの間には大きな隔たりがあります。まさに百聞は一見にしかずです。

大事なことはここに参加頂いている全ての医療機関の指導医の先生方が、まさに正しい「患者さん中心の全人的医療」を実践されているというところにあります。その様子を見ることによって、将来総合診療の道に進む人ももちろん、それ以外の、専門医であったり都会での高度先進医療を提供するような進路に進むであっても、患者さんを診るというのはどういうことか、患者さんの生活や人生を診るというのはどういうことか、ということを身を持って体験してもらう。それこそがまさにこのコースでの「めあて」であります。今終了した直後には分からなくても、おそらく彼らの医師人生において、この体験はプライスレスな価値を持つものとなることを確信しております。



＊写真は今回のフィードバックでのものではありません。

とある疾患２集中講義7

というわけで、コメントの解説通り……（汗）これらはPPFEの症例たちでした。

なんといってもその特徴は、強烈な上肺野の縮みにあるといえるでしょう。縮みに伴う周りの構造物〜気管、気管支、横隔膜などの変形に注目ください。また肺尖中心に、胸膜直下の濃厚な陰影が見られることも。

典型的単独例では下肺野には陰影が見られませんが、UIP病変を合併していることがしばしばあり、その場合UIPに典型的な「両側下肺野、胸膜直下」の陰影も併存します。急性増悪もIPF（UIP）同様に生じます。

また、しばしば片側性、あるいは片側優位像が見られることもあります。

鑑別すべき疾患は、当初混同されがちであったNTM（MAC）症が筆頭でしょう。



さて、本来昨日告知するはず？だった週末の勉強会（医学生さん向け！）のお知らせです。



鹿児島大学プライマリケアサークルKAANさんの企画で、その名も「胸部X線KAAN勉強会」、医学部低学年生、初学者の方向けのセミナーになります。胸部画像初学者の皆さん、どしどしご参加ください！！

とある疾患２集中講義6

今回はこちらです。



私が解説しなくてもコメント欄に詳細な解説がございますので、必要な方はご参照ください笑！

とある疾患２集中講義5

今回の画像はこちらです。



とあるイベントが起こったときの画像が↓↓こちら。

とある疾患２集中講義4

もう一丁。



こちらは2年半前です。

とある疾患２集中講義3

更新するはずだった分を取り戻します。



こちらは7年前。