第119回医師国家試験合格発表

さて先日、第119回医師国家試験合格発表がございました。

島根大学は新卒者において合格９７名　不合格７名　合格率　93.3％、既卒者において合格４名　不合格４名　合格率 50.0％という結果でした。

単なる数字でよかった、悪かったではなく、各々の学生さんの努力・頑張りの結果の合格・不合格です。ともかくも合格された方はおめでとうございます。そして残念な結果に終わった方はまた次の機会に向けて立て直してまいりましょう。弊講座では総合医センターと協力して何某かのサポートを考えておりますので、よろしければご相談、ご一報いただければと思います。

なかなかご予算に制約のある地方国立大学ですので、お金をかけて予備校様のサポートを受ける……というようなことはできませんでしたが、いろいろと知恵を絞って、また予備校様のご厚意もあって、出来る範囲内でサポートをさせて頂きました。来年度の受験生の皆さんにも、少し解像度の高いサポートができるような気がいたします。頑張りましょう！！

第119回医師国家試験問題解説・E48 喘息患者さんの対応

E48
β2刺激薬の吸入を行ったが呼吸困難と喘鳴が改善しない．
次に静脈内投与すべき薬剤はどれか．
ａ　アトロピン
ｂ　ジアゼパム
ｃ　フロセミド
ｄ　アドレナリン
ｅ　グルココルチコイド

こちら、喘息単独だと易問になるため、認知症と絡めることで、また薬剤名を選ばせることで少しでも難易度を上げようということですが、あまり奏功したようには見えませんね。

それはさておき、こういう選択肢から今後また別の問題が作成されますから、アトロピン、ジアゼパム、フロセミド、アドレナリンについてもどのようなときに使われる薬剤であるか、確認しておきましょう。
正解：ｅ　グルココルチコイド

第119回医師国家試験問題解説・E47・48 認知症患者さんの対応

最近、臨床実習で患者さんや現場をちゃんと見なさいよ！というメッセージ性のある問題が増えていて、この手の問題もここ数年でよく見かけますね。認知症とナニかを抱き合わせて連問にするやつ。

これを「呼吸器の問題ですよ」といわれてもなあ、という気もしますが、逆に誰もが解けるべき問題でもあります。やはり認知症患者さんは現場でめっちゃ増えてますし、国家試験が終わって初期研修が始まれば、そういう方に対応する必要も出てくるわけで、そういう意味でもこちらは必修！といってもいいでしょう。

そのつもりでE47を見ると、実は別にそれまでの臨床情報はいらんというか、認知症、という情報だけでいいくらいですね。

E47
認知症患者の前腕から静脈投与を行う．静脈留置針の自己抜去を防ぐために行う対応で適切なのはどれか．
ａ　薬剤は持続点滴で投与する．
ｂ　両上肢を抑制帯で固定する．
ｃ　できるだけ太い留置針を用いる．
ｄ　夜間も患者周囲の照明をできるだけ明るくする．
ｅ　患者から見えないように寝衣の袖の中に点滴ルートを通す．

それで考えると、認知症患者さんにせん妄の原因になるような余計な刺激は与えたくない。出来るだけ点滴は短い時間で、つながっている時間を短くしたいし、抑制なんか却って刺激になるし、留置針は細い方がいいだろうし、昼夜のメリハリはつける方がいいだろうし、ルートが目立たない、見えにくい方がいいだろうし。とまあごく普通に考えると正解はeとわかりますね。

第119回医師国家試験問題解説・E47・48 認知症と気管支喘息

次の文を読み，47，48の問いに答えよ．

75歳の女性．呼吸困難を主訴に救急車で搬入された．
現病歴：8年前に認知症と診断され，現在は直前の出来事も記憶していない．1週間前から咳嗽が増加し，市販の咳止めを内服したが改善しなかった．昨夜から呼吸困難が強くなり，喘鳴が家族にも聴取できるようになった．かかりつけ医に処方されていた吸入薬を使用したが今朝になっても改善しないため，家族が救急車を要請した．
既往歴：認知症のほかに，40歳時から気管支喘息で発作時の吸入薬を処方されている．
生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない．
家族歴：父が80歳時に脳梗塞で死亡．母が65歳時に胃癌で死亡．

現症：ベッド上で仰臥位となっている．会話は可能だが見当識に関連する質問には回答できない．身長143cm，体重46kg．体温36.6℃．心拍数92/分，整．血圧146/68mmHg．呼吸数20/分．SpO2 99％（マスク5L/分　酸素投与下）．頸静脈の怒張を認めない．口腔内と咽頭とに異常を認めない．両側全肺野で呼気時にwheezesを聴取する．腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない．四肢に浮腫を認めない．

検査所見：尿所見：蛋白（−），糖（−），ケトン体（−），潜血（−）．血液所見：赤血球452万，Hb 13.8g/dL，Ht 41％，白血球5,440（好中球43％，好酸球12％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球38％），血小板21万．血液生化学所見：総蛋白7.3g/dL，アルブミン3.7g/dL，総ビリルビン0.5mg/dL，直接ビリルビン0.1mg/dL，AST 19U/L，ALT 10U/L，LD 230U/L（基準124〜222），CK 40U/L（基準41〜153），尿素窒素10mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，尿酸5.3mg/dL，血糖98mg/dL，Na 139mEq/L，K 4.2mEq/L，Cl 106mEq/L，Ca 8.9mg/dL，P 4.0mg/dL．CRP 0.4mg/dL．動脈血ガス分析（マスク5L/分　酸素投与下）：pH 7.46，PaCO2 31Torr，PaO2 92Torr，HCO3− 21mEq/L．心電図で異常を認めない．胸部X線写真で異常を認めない．

E47
この患者の前腕から静脈投与を行う．
静脈留置針の自己抜去を防ぐために行う対応で適切なのはどれか．
ａ　薬剤は持続点滴で投与する．
ｂ　両上肢を抑制帯で固定する．
ｃ　できるだけ太い留置針を用いる．
ｄ　夜間も患者周囲の照明をできるだけ明るくする．
ｅ　患者から見えないように寝衣の袖の中に点滴ルートを通す．

E48
β2刺激薬の吸入を行ったが呼吸困難と喘鳴が改善しない．
次に静脈内投与すべき薬剤はどれか．
ａ　アトロピン
ｂ　ジアゼパム
ｃ　フロセミド
ｄ　アドレナリン
ｅ　グルココルチコイド

第119回医師国家試験問題解説・C66、67 CTの所見と対応回答

C66はCTを読む問題で、気胸、大動脈解離、縦隔気腫、心囊液貯留、胸腔内液体貯留（胸水？血胸？）、といった、こちらの選択肢に挙がっているような所見に関しては、基本を押さえておきましょう。

出来れば胸部単純Ｘ線写真も併せておさえておきたいところですね。
ということで動画のご紹介、笑

気胸⇒
https://youtu.be/x7qy7V8x19M

縦隔気腫⇒
https://youtu.be/0xr2CCts_tA

胸水⇒
https://youtu.be/ON71ueKPDKM

ちなみにわざわざ「胸腔内液体貯留」という言い回しにしているのは、ただの胸水ではなく、外傷によって生じた胸腔内の出血＝血胸、と考えられるからですね。

C67
行うべき対応はどれか．
ａ　経過観察
ｂ　β遮断薬投与
ｃ　気管挿管陽圧換気
ｄ　胸腔ドレーン挿入
ｅ　非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉

出血が増えているので、対応として選択肢から選ぶとすればｄでしょう。臨床の現場では手術も念頭においておく必要があるでしょうが……。

第119回医師国家試験問題解説・C66、67 CTの所見と対応

C66・67
その後総合病院へ搬入された．搬入後の状態は意識清明で，体温36.4℃，脈拍132/分，整，血圧92/52mmHg，呼吸数30/分，SpO2 92％（room air）であった．酸素5L/分をマスクで投与し静脈路を確保して輸液を開始した．初回のCTから2時間後の搬送先の病院での胸部造影CTの肺野条件と縦隔条件とを別に示す．

C66
搬送先の病院での胸部CTでみられる所見はどれか．
ａ　左気胸
ｂ　大動脈解離
ｃ　縦隔気腫の増加
ｄ　心囊液貯留の増加
ｅ　左胸腔内液体貯留の増加

C67
行うべき対応はどれか．
ａ　経過観察
ｂ　β遮断薬投与
ｃ　気管挿管陽圧換気
ｄ　胸腔ドレーン挿入
ｅ　非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉

こちら、ちょっといい写真が手元にないので、問題引用されているところをご覧ください……。

まあしかし、CTでこういう所見くらいはちゃんと読めるようになっておくべし、という指針を示すという意味ではよい問題だと思います。知らんけど。

第119回医師国家試験問題解説・C65 身体所見/CTの所見

まあしかし、国家試験の問題でこんな風に病歴聴取が雑なのはいかがなものかと思いますね。

「30歳の男性．左前胸部痛と呼吸困難を主訴に来院した．
現病歴：格闘技の選手．試合中に左前胸部を蹴られ，試合会場近くの病院を受診した．」

OPQRSTが全然ないという……。蹴られた後、症状がどこに、どのように生じたのか、どのような経過なのか、寛解因子・増悪因子、痛みの強さ、……なんもないです。

まあ、問題そのものはCTを見て身体所見を推測せよ、という問題なんで、余計なノイズはそぎ落としたのでしょう、と好意的に解釈しておきますか。でもねえ……

ま、それはさておき。CTです。要は「胸水あり、気胸なし」ってことですね。これは拙ブログをご覧の方でしたら問題ないでしょう。ってことで、

C65
この患者でみられる所見はどれか．
ａ　呼気時間の延長⇒30歳、COPD所見なし
ｂ　左呼吸音の減弱⇒これ！
ｃ　左胸部のwheezes⇒喘息、COPD病歴なし
ｄ　頸静脈の吸気時怒張⇒クスマウル徴候（心不全、心タンポナーデ、収縮性心膜炎など）
ｅ　左胸部打診での鼓音⇒気胸なし

となり、答えはｂですかね！

第119回医師国家試験問題解説・C65〜67 身体所見/CTの所見

今年は医師国家試験問題解説ないんかい！？と思われていた一部のマニアの？皆様、お待たせいたしました……。

今回、私の担当は臨床問題の連問3問＋2問でした。早速見て参りましょう。

119C65〜67
次の文を読み，65〜67の問いに答えよ．
30歳の男性．左前胸部痛と呼吸困難を主訴に来院した．
現病歴：格闘技の選手．試合中に左前胸部を蹴られ，試合会場近くの病院を受診した．
既往歴：特記すべきことはない．
生活歴：一人暮らし．喫煙歴と飲酒歴はない．
家族歴：父が大腸癌．
現症：来院時，意識は清明．身長180cm，体重98kg．体温36.4℃．脈拍96/分，整．血圧102/72mmHg．呼吸数18/分．SpO2 97％（room air）．眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない．口腔内に異常を認めない．甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない．左前胸部に痛みを訴え，皮下出血を認める．腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない．神経診察で異常を認めない．
検査所見：血液所見：赤血球489万，Hb 14.2g/dL，Ht 44％，白血球11,200．血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL，アルブミン4.2g/dL，AST 36U/L，ALT 32U/L，LD 338U/L（基準124〜222），尿素窒素10mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，Na 139mEq/L，K 4.2mEq/L，Cl 103mEq/L．動脈血ガス分析（room air）：pH 7.43，PaCO2 43Torr，PaO2 84Torr，HCO3− 28mEq/L．胸部単純CT（別冊）を別に示す．

C65
この患者でみられる所見はどれか．
ａ　呼気時間の延長
ｂ　左呼吸音の減弱
ｃ　左胸部のwheezes
ｄ　頸静脈の吸気時怒張
ｅ　左胸部打診での鼓音

例によって無断転載がいいのか悪いのかわかりませんので、別の似たような症例写真を参考に挙げておきます。

医師国家試験対策講座「呼吸器」

昨今は授業つづきで、ずっとバタバタしております。昨日は午前中臨床実習前の「心得」みたいなお話と午後は国家試験対策講座「呼吸器」。今朝午前中は松江の医療専門学校で看護学生さんに講義。

臨床実習前の「心得」、皆さんにどの程度届いたのか、恐る恐るなんですが、感想を見ることができず、ひょっとして設定を間違えていたのか？と恐々としています。また確認します。

午後の国試対策は、思っていたよりもたくさんの学生さんにお越しいただきました！いろいろお話もできてよかったです。こんな感じでちょいちょい顔を合わせることも大事なんじゃないかなあ、と思いました。

都合があったりして聞き逃した方のために、動画ある分だけでもお示ししておきますね。スライドは代議員さんに共有いただいておりますし、（先日の「直前期の過ごし方メモ」も有効利用してください！）あと喀痰グラム染色のヤマ、早めに帰っちゃった人のために置いておきます。

これって「肺」炎？
https://youtu.be/X1WpYIUT7Og

臨床実習で見ておくべきモノ予想問題
https://youtu.be/Xj6z-y7FWyk

臨床実習で見ておくべきモノ予想問題２
https://youtu.be/I5kGis5qzE4

喀痰グラム染色のヤマ
https://youtu.be/sCsZQq_P8Qs

喀痰グラム染色のヤマ２
https://youtu.be/AyoYz5YnFJ8

看護学校さんでは、いろいろ工夫した結果、昨年より寝ている人が減って！好感触でした。なんとなく理解できた感がありますね。

第113回看護師国家試験問題解説・113A96 COPD（肺気腫）在宅酸素療法では火気に注意！！

１．電気毛布やカイロ・ヘアドライヤーなど発熱する物品を酸素チューブに近づけると、発火し火事の原因となりうるので使用を避けます。

２．入浴時は労作負荷、温度変化等から息切れ・呼吸困難が増悪しやすいため酸素チューブを外すべきではありません。

３．ガス調理器の炎と酸素チューブが近づくことで思わぬ大きな炎が生じ、火事の原因になるため炎を使わない生活に改めたほうがいいでしょう。

４．急性増悪を繰り返すほど重症化している慢性閉塞性肺疾患では、CO2貯留からCO2ナルコーシスをきたす危険性があります。不用意な高流量酸素投与は控え、患者の自己判断で酸素流量を上げることは避けるよう指導します。

正解：３．ガス調理器を電磁調理器に変更してください

第113回看護師国家試験問題解説・113A96 COPD（肺気腫）在宅酸素療法で気を付けるべきこと

5年後、Aさんは急性増悪による入退院を繰り返していた。今回の入院では呼吸機能の低下が見られたため、退院後に在宅酸素療法〈HOT〉を導入することになった。Aさんは「家での生活で気をつけることは何ですか」と看護師に質問した。
Aさんへの指導内容で適切なのはどれか。
１．寒い時は電気毛布を使ってください
２．入浴時は酸素チューブを外してください
３．ガス調理器を電磁調理器に変更してください
４．呼吸が苦しい時は楽になるまで酸素流量を上げてください

第113回看護師国家試験問題解説・113A95 COPD（肺気腫）の呼吸機能に対する負荷が小さい動作は？

１．食べる直前に調理をすると労作によって息切れが生じた状態で食事することになり、すぐに腹満が生じて十分量食べられなかったり、嚥下に問題が生じてむせたりします。調理後休憩してから食事するほうがよいでしょう。

２．部屋全体に掃除機をかけるのは相当の労作負荷になるため、避けるほうがいいでしょう。

３．頭より高い位置に洗濯物を干す、すなわち上腕を挙上した状態を維持することは、胸郭運動の妨げになり、呼吸困難を引き起こします。よくないですね。

４．買い物した荷物を手持ちで運ぶよりも、カートなどで運んだほうが労作を軽減することになりますので推奨されます。

正解　４　買い物した荷物をカートで運ぶ

第113回看護師国家試験問題解説・113A95 COPD（肺気腫）の呼吸機能に対する負荷

113A95
Aさんは発熱、咳嗽、粘稠痰、呼吸困難を認めたため受診し、肺炎を伴う慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉の急性増悪と診断されて入院した。入院後、薬物療法によって病状は改善し退院が決定した。看護師がAさんに退院後の生活について尋ねると、今回の入院をきっかけにAさんは退職し、家事に専念すると答えた。
Aさんの呼吸機能に対する負荷が最も小さい動作はどれか。
１．食べる直前に調理する
２．部屋全体に掃除機をかける
３．頭より高い位置に洗濯物を干す
４．買い物した荷物をカートで運ぶ

113A94-96 COPD（肺気腫）の呼吸機能

１　COPD（肺気腫）においては閉塞性換気障害が生じ、１秒率は低下します。

２　COPD（肺気腫）では肺胞が破壊されて呼吸に関与しないイラン空気が溜まり、息をすべて吐いた状態で肺内に残っている空気量＝残気量は増加します。

３　COPD（肺気腫）は肺胞が破壊されるため肺胞内に安静換気で出入りする空気量＝１回換気量は減少します。

４　COPD（肺気腫）では肺胞が破壊されて酸素の取り込み効率が悪化し、動脈血酸素分圧は低下するします。

正解：２　残気量

第113回看護師国家試験問題解説・113A94 COPD（肺気腫）症例問題

113A94-96
次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
Aさん（57歳、男性）は妻（50歳）と2人で暮らしている。21歳から喫煙習慣があり、5年前に風邪で受診した際に肺気腫（pulmonary emphysema）と診断された。最近は坂道や階段を昇ると息切れを自覚するようになってきた。

94
Aさんの呼吸機能に関する数値で増加を示すのはどれか。
１．1秒率
２．残気量
３．一回換気量
４．動脈血酸素分圧〈PaO2〉（room air）

出ました。肺気腫（pulmonary emphysema）問題。なぜか今もって看護師国家試験ではこの用語が使われているのを見かけますが、要はCOPDです。そのつもりで解いてください。

第113回看護師国家試験問題解説・113A39 手技の名前に要注意！

113A39のように、手技の名前を問う問題、ちょいちょいあると思うのですが、そうそう新しい名前の手技が登場するものではなく、知らない（見たことがない）名前のものを選ぶ、というようなことのないようにお願いしたいですね。

１　タッチングは患者の身体に手を当てたり、さすったりすることで痛みや不安を解消し、患者の心を開かせて看護師との信頼関係を構築するものです。

２　スクイージングは、呼気に合わせて痰の貯留部位を中枢気道に向かって絞り込むように圧迫する排痰手技です。

３　漸進的筋弛緩法は身体の各部位の骨格筋を緊張させ、その直後に弛緩させることで、身体全体のリラクゼーションを得ていくものです。

４　持続的気道陽圧療法は、顔面に密着するマスクを用いて陽圧をかけるもので、主に閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療として用いられます。

３とか４みたいに、ちょっと難し気な漢字が並んだ選択肢に引っ張られないよう、注意してください！

正解　２　スクイージング

第113回看護師国家試験問題解説・113A39 排痰を促す手技

113A39　排痰を促す目的で行われるのはどれか。
１．タッチング
２．スクイージング
３．漸進的筋弛緩法
４．持続的気道陽圧〈CPAP〉療法

第113回看護師国家試験問題解説・113A25 代謝性アシドーシスによっておこる呼吸

代謝性アシドーシスによって血液が酸性になる、アシデミアになりますと、それを代償するために呼吸によってアルカローシスが起こってきます。

すなわち換気量を増やしてCO2（酸性物質）を飛ばすことによって、血液をアルカリ性に向ける、呼吸性アルカローシスを生じせしめるわけです。

そのためには大きな呼吸、つまり一回換気量を大きく、呼吸数を多くすることで、分時換気量を増やすのです。このような呼吸をクスマウル（Adolf Kusmaul）がクスマウル大呼吸と名付けました。

正解　４．Kussmaul〈クスマウル〉呼吸

第113回看護師国家試験問題解説・113A25 呼吸様式

113A25　代謝性アシドーシスによっておこる呼吸はどれか。
１．奇異呼吸
２．口すぼめ呼吸
３．Biot〈ビオー〉呼吸
４．Kussmaul〈クスマウル〉呼吸
５．Cheyne-Stokes〈チェーン−ストークス〉呼吸

第113回看護師国家試験問題解説・113A18 低調性連続性副雑音

こういう、所見の定義を問う問題、しばしば出題されますよね。必ず取っておきたいところです。

正常でない呼吸音は異常呼吸音といいますが、そのうち正常な呼吸では聞こえない「余計な」音を副雑音といいます。複雑音じゃなくて副雑音。

そのうち肺内で発生する音をラ音といい、気道の狭窄によって生じる連続性副雑音、水分がはじけたり硬い肺胞が開くときに生じる断続性副雑音などがあります。

連続性副雑音とは同じような音が連続して続く音で、連続性副雑音のうちいびきのようなグーという低い音（類鼾音：るいかんおん）を低調（低音）性連続性副雑音といい、太い中枢の気管支の狭窄で生じるものです。

正解　２．いびきのような音〈類鼾音〉

第113回看護師国家試験問題解説・113A18 異常呼吸音

このまま引き続き、第113回看護師国家試験問題解説も終わらせてしまいましょう。

113A18
異常な呼吸音のうち低調性連続性副雑音はどれか。
１．笛のような音〈笛音〉
２．いびきのような音〈類鼾音〉
３．耳元で髪をねじるような音〈捻髪音〉
４．ストローで水中に空気を吹き込むような音〈水泡音〉

第118回医師国家試験解説・118E14 副鼻腔気管支症候群が知られていない！

118E14、見た瞬間は易問じゃないかと思ったのですが、意外に間違いが多かったと聞いて驚きました。

というのも、ｅ　副鼻腔気管支症候群を知らなくて、選べなかったという声があるのですね。まじかと。

そりゃあ、知らんもんは選べませんよねえ……。まあ、よくわからん（人の名前っぽい名前）症候群、があったらそれを選ぶ、というムーブも以前はあったようですが、最近は否定的と聞きますし。

確かに、副鼻腔気管支症候群は最近頻度が低下していて、入院している症例を見かけることは少ないかもしれません。外来ででもひょっとするとそれほど見かけることはないのか……そう考えますと、このあたりで国試に出題することで、耳目を集めて受験生に周知、という意味合いもあったのでしょうか。まあ、定義もちょっとピンとこない、フワッとした概念でもありますしねえ。

正解　ｅ　副鼻腔気管支症候群

第118回医師国家試験解説・118E14 湿性咳嗽をきたす疾患

118E14
主に湿性咳嗽をきたす疾患はどれか．
ａ　咳喘息
ｂ　間質性肺炎
ｃ　感染後咳嗽
ｄ　胃食道逆流症
ｅ　副鼻腔気管支症候群

第118回医師国家試験解説・118D8 急性呼吸窮迫症候群〈ARDS〉では肺サーファクタントは減少する

急性呼吸窮迫症候群〈ARDS〉の病態は、肺の線維化をきたし肺が硬くなるもので、そのため気道抵抗は上昇しますし、線維化で血管は攣縮し、血栓形成もあるため肺血管抵抗は上昇します。肺が硬化する＝肺コンプライアンス（伸展性）は低下します。

また、肺胞腔内に水腫が存在することから，肺内シャント形成により低酸素血症となりますし、肺胞上皮の障害によって肺サーファクタントは減少するのです。ということで正解はeとなります。

第118回医師国家試験解説・118D8 急性呼吸窮迫症候群〈ARDS〉の病態

118D8
急性呼吸窮迫症候群〈ARDS〉の病態で正しいのはどれか．
ａ　気道抵抗低下
ｂ　肺血管抵抗低下
ｃ　肺内シャント減少
ｄ　肺コンプライアンス増加
ｅ　肺サーファクタント減少

第118回医師国家試験解説・C46 いびきと日中の眠気⇒睡眠時……

こちらも落としてはならない問題。いびきと日中の眠気⇒睡眠時無呼吸症候群、しかも閉塞性、ですね。

そうすると答えは自動的にｅ　ポリソムノグラフィー、となるでしょう。

嚥下機能検査、とか、発声機能検査、みたいな、一見喉頭の機能を調べる的な検査が選択肢に入っていますが、よもやこれを選ばれてはないですよね。

第118回医師国家試験解説・C46 いびきと日中の眠気

118C46
43歳の男性．いびきを主訴に来院した．2年前から睡眠時のいびきが大きく，時々息が止まると家族に指摘されている．日中の眠気を感じている．身長172cm，体重95kg．血圧152/110mmHg．咽頭の視診で軟口蓋しか観察できなかった．
診断に最も有用な検査はどれか．
ａ　嚥下機能検査
ｂ　気管支鏡検査
ｃ　頭部X線撮影
ｄ　発声機能検査
ｅ　ポリソムノグラフィー

第118回医師国家試験解説・A5 特発性肺線維症の症状・身体所見といえば

特発性肺線維症の症状・身体所見、これは毎年のように同じような問題が出題されるわけで、しかもそれほど新しい知見が毎年更新されているわけがない、すなわち「必ずとらなくてはならない問題」になりますし、過去5年の過去問をキッチリ回せば特に問題なくつく系の知識になりますから、必ず押さえましょう。

具体的にはばち指、fine cracklesを、乾性咳嗽、労作時息切れといった症状・身体所見に加えて血液検査所見（LDH，KL-6，SP-D）、呼吸機能検査所見（拘束性障害，拡散障害）、胸部画像所見（単純エックス線、CTでの網状影・蜂巣肺）、治療（抗線維化薬を使う、ステロイドは慢性期には使用しない）などを知っておくべきです。

第118回医師国家試験解説・A5 特発性肺線維症の症状・身体所見

というわけで、動画リンクの後に控えしは、医師国家試験問題の解説でございます。今回分、私の担当は5問。順番に参りましょう。

118A5
特発性肺線維症の症状・身体所見で誤っているのはどれか．
ａ　ばち指
ｂ　湿性咳嗽
ｃ　体重減少
ｄ　fine crackles
ｅ　労作時呼吸困難

第112回看護師国家試験解説・P99 COPD増悪の退院時に気を付けること・続き

Aさんへの退院指導の内容で適切なのはどれか、という問題でした。引き続き選択肢について考えます。

４　配食サービスの利用を勧める

〇　看護師国家試験らしく、日々の生活について理解し考えることが問われています。COPD患者では低栄養が問題になることが多く、確実に食事摂取をする必要があるのですが、Aさんは75歳男性、一人暮らしで、妻とは5年前に死別し、子供はいません。妻が亡くなってからは食事が不規則になり、インスタント食品ばかり食べていた、というように高齢独居男性にとって食事の準備は容易ではありませんから、配食サービスの利用が勧められるわけです。

５　毎日の散歩を勧める

×　一転、こちらの選択肢は、「高齢だし散歩した方がいいのでは」と考えて〇といいたくなりがちでありますが、よく考えてみてください。エレベーターのないアパートの4階に居住しているんですよ。皆さん、エレベーターのないアパートの4階に住まれたことはありますか？

階段の上り下りだけでも息が切れますよ。Aさんでしたら呼吸困難・低酸素血症になる危険性がありますし、転倒の危険性もありますね。近隣に親戚や友人など見守ってくれる人がおられない、在宅酸素療法なし、という状況では、安易に散歩を勧めるべきではないと考えます。

第112回看護師国家試験解説・P99 COPD増悪の退院時に気を付けること

Aさんへの退院指導の内容で適切なのはどれか、という問題です。選択肢について考えます。

１　肺炎球菌ワクチンの接種を勧める

〇　COPD患者では感染を契機に急性増悪をきたすことが知られています。肺炎球菌ワクチンやインフルエンザワクチンなど、感染症予防効果のあるワクチンの接種を勧めるべきす。

２　水分を制限するよう指導する

×　水分制限といえば心疾患や心不全ですが、これまでに明らかな心疾患や心不全の既往は確認されていませんので、この段階で水分制限の必然性はないでしょう。

３　糖分を制限するよう指導する

×　糖尿病の既往はなく、入院時も高血糖ではないことから、糖分制限の必要はないでしょう。むしろCOPD患者では、食事に伴う腹部膨満によって呼吸困難が生じ、食事量が減少して低栄養がとなることが多いため、分割食で十分なエネルギーや蛋白質を摂取するよう指導する。

残りの選択肢は明日に。

第112回看護師国家試験解説・P99 COPD増悪で入院後、退院時に気を付けること

またまたいろいろと挟まった結果、第112回看護師国家試験解説・P98問題からめっちゃ間があいてしまい、申し訳ございません。もはや覚えておられるでしょうか状態ですね……。

問題としては要するに、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の急性増悪と診断された患者さんが入院しました、というシチュエーションです。その後……。

Aさんは順調に回復したため、退院が決まった。退院後の慢性閉塞性肺疾患（COPD）の治療は、在宅酸素療法（HOT）は導入せずに薬物療法を継続することになった。Aさんは看護師に「退院後も自宅で生活したい」と話している。近隣に家事を手伝ってくれる親戚や友人はいない。
Aさんへの退院指導の内容で適切なのはどれか。2つ選べ。
１　肺炎球菌ワクチンの接種を勧める
２　水分を制限するよう指導する
３　糖分を制限するよう指導する
４　配食サービスの利用を勧める
５　毎日の散歩を勧める

この問題を考える前提条件として、Aさんの居住環境をもう一度おさらいしておきましょう。なにせずいぶん前ですので…汗。

Aさん（75歳男性）は一人暮らしで、妻とは5年前に死別し、子供はいない。エレベーターのないアパートの4階に住んでおり、家事動作時に息苦しさが出現することもあったが、日常生活動作（ADL）は自立していた。妻が亡くなってからは食事が不規則になり、インスタント食品ばかり食べていた。入浴はせず、週に1回シャワーを浴びていた。

第112回看護師国家試験解説・P98 COPD増悪時に起こること

いろいろと挟まった結果、問題からめっちゃ間があいてしまい、申し訳ございません。

問題としては要するに、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の急性増悪と診断された患者さんに起こりうる症状で、最も注意が必要なのはどれか、ということでした。

1　貧血×⇒Hb 10.3 g/dLとやや低値ですが、貧血症状が生じるほどの低値ではありません。
2　便秘×⇒病棟内歩行、食事摂取が開始されていますから、今後便秘傾向は軽減するものと期待されます。
3　高血糖×⇒基礎疾患として糖尿病がなく、一週間程度の摂食低下がある状態で入院時空腹時血糖が98mg/dLであり、高血糖が生じる危険性は少ないと考えられます。
4　CO2ナルコーシス 〇⇒入院時の動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）が58Torrで、二酸化炭素貯留傾向でした。COPDの急性増悪時、回復後もしばらくはCO2ナルコーシスの発生に注意が必要です。

第112回看護師国家試験解説・P97 COPD増悪時の所見

選択肢を一つずつ見ていきましょう。

１　うつ熱とは熱中症のように，体熱の放散が妨げられ，体内に熱が蓄積することにより体温が上昇することで、本症例では関係ありません。

２　バイタルサインを見ると、血圧は138/88mmHgです。高血圧の定義は収縮期血圧140mmHg以上、または拡張期血圧90mmHg以上です。

３　COPDの増悪時には呼気が延長します。知識を問う問題です。

４　身体所見で皮膚の所見に関しては言及されておりません。

正解は３ですね。

第112回看護師国家試験解説・P97 COPD増悪時のあれこれ

Aさん（75歳男性）は一人暮らしで、妻とは5年前に死別し、子供はいない。57歳の時に慢性閉塞性肺疾患（COPD）と診断された。他に既往はない。20歳から喫煙していたが、今は禁煙している。エレベーターのないアパートの4階に住んでおり、家事動作時に息苦しさが出現することもあったが、日常生活動作（ADL）は自立していた。妻が亡くなってからは食事が不規則になり、インスタント食品ばかり食べていた。入浴はせず、週に1回シャワーを浴びていた。
1週前から日常生活動作（ADL）でも息苦しさが増強し、食欲がなく、ほとんど食事をしていなかったが、ジュースを500mL/日は飲んでいた。昨日の夕方に37.8℃の発熱があったため、本日かかりつけの病院を受診した。
受診時の身体所見：体温37.6℃、呼吸数24/分、脈拍94/分、血圧138/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）82%（room air）。動脈血液ガス分析（room air）：動脈血酸素分圧（PaO2）45Torr、動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）58Torr。
検査所見：赤血球420万/μL、Hb10.3g/dL、白血球9500/μL、総蛋白5.8g/dL、アルブミン3.4g/dL、空腹時血糖98mg/dL、CRP10.1mg/dL。
医師の診察の結果、Aさんは慢性閉塞性肺疾患（COPD）の急性増悪と診断された。
このときのAさんの状態はどれか。
1　うつ熱
2　高血圧
3　呼気の延長
4　皮膚の掻痒感

問題文の長い3連問です。

第112回看護師国家試験解説・A48 肺尖部の肺癌、といえば、頻出問題！

しばらくいろいろと挟まっておりましたが、まだ積み残しがございましたので、お付き合いください〜。

右肺尖部の肺癌の胸壁への浸潤による症状はどれか。
１　散瞳
２　構音障害
３　閉眼困難
４　上肢の疼痛

これも頻出、でしょうかね……。

第112回看護師国家試験解説・A27 頻呼吸、といえば呼吸性アルカローシス！

まずは、せっかくですからこちらをご覧ください。

やさしイイ血液ガスの読み方基礎編⇒
https://youtu.be/ifsXBBLJOls

これでわかってしまうわけですが、頻呼吸になるとCO2（炭酸ガス＝酸性物質）がどんどん排出され、酸が減るゆえに血液はアルカリ性に向かいます。これを呼吸性アルカローシス、というのです。

ちなみに他の選択肢ですが……

２　ヘマトクリットが基準値よりも高くなる多血になるのは、慢性的な低酸素状態が存在するときであり、急性の頻呼吸時には生じません。低酸素状態が持続するとエリスロポエチンの産生が亢進し、赤血球が増加するのです。

３　頻呼吸になると、多少動脈血酸素飽和度（SaO2）が上昇しますが、動脈血酸素飽和度（SaO2）は最高で100%であり、100%を超えることはありません。

４　換気量が増加すると動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）は低下します。

第112回看護師国家試験解説・A27 コンサートで興奮し頻呼吸

健常な女子（15歳）が野外のコンサートで興奮し、頻呼吸を起こして倒れた。
この時の女子の体内の状態で正しいのはどれか。
１　アルカローシスである
２　ヘマトクリットが基準値よりも高い
３　動脈血酸素飽和度（SaO2）は100%を超えている
４　動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）は基準値よりも高い

こちら、血ガスの基本がわかっていれば易問ですね。

第112回看護師国家試験解説・A3 ブリンクマン指数とpack-years/pack years

医師業界、論文を書こうとするともはやBrinkman〈ブリンクマン〉指数は使われず、pack-years/pack yearsが一般的になっておりますが、看護業界ではまだまだブリンクマン指数が使われておりますね。

ということで定義の問題。ブリンクマン指数は生涯喫煙量を定量化した指数で、喫煙が原因となる疾患のリスク評価に用いられるものです。

ブリンクマン指数＝1日の平均喫煙本数×喫煙年数

一般的には、ブリンクマン指数が400を超えると肺癌のリスクが増加すると報告されていますし、他の疾患もリスクが増加するといわれています。

喫煙開始年齢が早いほど，肺癌のリスクが高くなるという報告はあり、家庭内に喫煙者がいたり、受動喫煙があるとさまざまな喫煙関連疾患が引き起こされます。しかしこれらはブリンクマン指数には入っていません。

過去にもほぼ同じ問題が出題されており、頻出問題のようですので、是非覚えておきましょう。


ちなみにpack-years/pack yearsの計算方法は……

pack-years/pack years（箱年）＝1日の平均喫煙箱数×喫煙年数
1箱20本入り(世界共通？）ですから、pack-years/pack years＝ブリンクマン指数÷20、となります。

第112回看護師国家試験解説・A3 ブリンクマン指数

医師国家試験の後は、看護師国家試験があります。今年もそちらのお仕事も頂きました。やはりニュアンスが違いますね〜。

A3
喫煙指数（Brinkman〈ブリンクマン〉指数）を算出するために、喫煙年数の他に必要なのはどれか。
１　喫煙開始年齢
２　受動喫煙年数
３　家庭内の喫煙者数
４　1日の平均喫煙本数

第117回医師国家試験解説・D58 昨年も同様の症状をきたす呼吸器疾患、といえば……

他分野の疾患はともかく、呼吸器疾患で、「昨年8月に咳嗽，呼吸困難および発熱症状で入院し，入院後治療せずに軽快し、また同一症状が再燃した」という病歴を呈するのは1つしかないように思います。

自然軽快後、繰り返しの病歴⇒アレルギー性疾患

でことで、まず考えるのは気管支喘息、となります。繰り返しの咳嗽、喘鳴、呼吸困難であれば、まずは気管支喘息を考えたい。

でも本症例は＋発熱があります。発熱、つまり炎症がある。アレルギー性疾患で炎症、つまり肺炎、といえば……過敏性肺炎！という連想です。

ということで、所見として誤っているのは　ａ　KL-6低下　となります。

第117回医師国家試験解説・D58 昨年も同様の症状、といえば？

57歳の女性．咳嗽，呼吸困難および発熱を主訴に来院した．昨年も8月に同様の症状で入院し，入院後治療せずに軽快している．1週間前から症状が増悪したため救急外来を受診した．体温37.8℃．脈拍92/分，整．血圧112/70mmHg．SpO2 92％（room air）．呼吸音は両側でfine cracklesを聴取する．血液所見：赤血球335万，Hb 12.8g/dL，Ht 33％，白血球7,400，血小板15万．血液生化学所見：AST 25U/L，ALT 28U/L，LD 280U/L（基準120〜245），クレアチニン0.5mg/dL．CRP 5.8mg/dL．胸部単純CTで浸潤影，すりガラス陰影および小葉中心性陰影を認めた．

この患者の所見として誤っているのはどれか．
ａ　KL-6低下
ｂ　拘束性換気機能障害
ｃ　ツベルクリン反応陰転化
ｄ　抗Trichosporon asahii抗体陽性
ｅ　気管支肺胞洗浄液中CD4/CD8比低下

必ず取るべき問題、ですね！

第117回医師国家試験解説・D56 非結核性抗酸菌症の診断と治療方針に物申す！？

昨日はもう実習と会議と人に会う用事で、いつの間にか終わっていました。

さてD56ですが、覚えておられますか？いろいろと言いたいことがあるのです……。

いやまずですね、診断のところなんですが、再掲しますと……

46歳の女性．血痰を主訴に来院した．約2年前から咳嗽と喀痰を自覚していた．徐々に喀痰が増え，2日前から血痰が出現したため受診した．（中略　診察所見）喀痰検査でZiehl-Neelsen染色が陽性であったが，結核菌PCR検査は陰性であった．血液検査で抗MAC〈Mycobacterium avium complex〉抗体が陽性であった．

胸部CTを見ると、まあ非結核性抗酸菌症かな、って感じの像ですね。

で、再度、診断の根拠ですが……

喀痰検査でZiehl-Neelsen染色が陽性であったが，結核菌PCR検査は陰性であった．血液検査で抗MAC〈Mycobacterium avium complex〉抗体が陽性であった

ここまでで喀痰からは一度もMACが検出されていない点にご注目ください。

現状、MACをはじめとする抗酸菌感染症の診断には、菌の検出が必要、という大原則があるわけです。そこをあえてこのような形式で出題する意図がもう、サッパリわかりません……。

第117回医師国家試験解説・D56 46歳女性の血痰

46歳の女性．血痰を主訴に来院した．約2年前から咳嗽と喀痰を自覚していた．徐々に喀痰が増え，2日前から血痰が出現したため受診した．身長160cm，体重44kg．体温37.0℃．脈拍80/分，整．血圧124/72mmHg．呼吸数20/分．SpO2 98％（room air）．右前胸部にrhonchiを聴取する．喀痰検査でZiehl-Neelsen染色が陽性であったが，結核菌PCR検査は陰性であった．血液検査で抗MAC〈Mycobacterium avium complex〉抗体が陽性であった．胸部単純CT（他所で参照ください　ま、一部気管支拡張像のあるような粒状影です）を別に示す．

この患者で正しいのはどれか．
ａ　抗菌薬単剤治療を避ける．
ｂ　治療は6ヵ月間が基本である．
ｃ　ヒトへ感染させる可能性がある．
ｄ　菌が検出されたら直ちに治療を開始する．
ｅ　土壌や水系などの自然環境には存在しない菌による．

これは一言、いや二言、三言、言いたいことがありますね……。

第117回医師国家試験解説・D30 28歳の男性．発熱と咳嗽

28歳の男性．発熱と咳嗽を主訴に来院した．3日前から咳嗽があり，2日前から39℃の悪寒戦慄を伴う発熱が出現し，改善しないため受診した．既往歴に特記すべきことはない．喫煙歴はない．周りで同様の症状の人はいない．意識は清明．体温38.9℃．脈拍120/分，整．血圧120/70mmHg．呼吸数24/分．SpO2 97％（room air）．右下肺野にcoarse cracklesを聴取する．胸部X線写真（他所で参照ください）と喀痰のGram染色標本（他所で参照ください）とを別に示す．

最も考えられるのはどれか．
ａ　肺結核
ｂ　肺炎球菌肺炎
ｃ　レジオネラ肺炎
ｄ　クレブシエラ肺炎
ｅ　黄色ブドウ球菌肺炎

第117回医師国家試験解説・A46 縦隔気腫 解説

この問題はわかりやすい病歴、わかりやすいCT画像から診断自体は縦隔気腫であることはそれほど悩みどころではないと思います。ただ、治療の部分はおそらくこれまでにこういう選択肢で出題されたことがないため、（対策がなされていなかったようで）悩まれた方が多かったと聞いております。割れたみたいですね。

自然気胸の時は胸腔ドレナージが原則、みたいなところがありますから、縦隔気腫だと縦隔ドレナージになる？という発想もよく理解できるのですが、縦隔ドレナージというのはなかなか手技もハードルが高く、合併症も例えば逆行性感染を来して縦隔炎を起こしたりすると命に関わるような状態になり、そういう意味でもハードルの高い処置となっています。

縦隔気腫は多くの場合、安静にすることで自然軽快が期待されますので、この問題もaを選択していただきたいところです。今後year noteやQBに新たに項目が追加されるんだろうなあと思います。

第117回医師国家試験解説・A46 17歳の男子．頸部の違和感

17歳の男子．頸部の違和感を主訴に来院した．部活動のサッカー中にボールで前胸部を強打し，その後しばらくして違和感を自覚した．生来健康である．意識は清明．体温36.4℃．脈拍80/分，整．血圧118/64mmHg．呼吸数16/分．SpO2 98％（room air）．頸部に握雪感あり．肉眼上皮膚に異常を認めない．呼吸音に異常を認めない．胸部単純CT（他所で参照ください）を別に示す．

治療として適切なのはどれか．
ａ　入院安静
ｂ　胸腔ドレナージ
ｃ　縦隔ドレナージ
ｄ　気管支拡張薬投与
ｅ　副腎皮質ステロイド投与

これはしっかり取っておきたい問題か！と思いきや……

第117回医師国家試験解説・A11 気管支喘息 解説

選択肢にもそれほど難しい（判断に迷う）事柄は含まれていないように思います。普通に？考えると…

喘息死はさすがに減っているでしょうし、
喘息は感染を契機に増悪することが多いですし、
吸入ステロイド薬と喫煙は相性が悪そうですし、
喘息の第一選択薬って吸入ステロイド薬でしょうし、
急性増悪時には短時間作用性β2刺激薬が第一選択だったよな〜

って感じではないでしょうか。てことでbかなと。

第117回医師国家試験解説・A11 気管支喘息

この週末、第117回医師国家試験が行われました。受験生の皆さんはお疲れさまでした。幸い気象条件も余り荒れていなかったようで、大きなトラブルの発生は聞いておりません。皆様ご無事で終えられていれば幸いです。

さてこちらは、試験後の恒例、第117回医師国家試験問題の解答・解説づくりに励んでまいります。とはいえ、今日はちょっとそれどころではありませんが……。

117A11
気管支喘息について正しいのはどれか．
ａ　喘息死は増加傾向にある．
ｂ　喘息増悪はウイルス感染後が最も多い．
ｃ　吸入ステロイド薬は喫煙により作用が増強する．
ｄ　抗IgE抗体はアトピー型喘息の第一選択薬である．
ｅ　急性増悪時には長時間作用性β2刺激薬が第一選択である．


うん、まあまあ、標準的な問題といえるでしょうか。

第117回医師国家試験、受験生の皆さん……は見てないか？

1日目が終わり、いろいろ思うところはあるでしょうが、ともかく明日に向けて体調を整えて早く寝ましょう。

リラックスできる画像を……と思ったが、飯テロ写真しかございません。

そういえば、昨日留学生さんと豆まきをしましたので、福は内〜〜ということでこちらを。