2017年11月23日

特定行為研修の講義 in 滋賀医大2017 現場レポート

今年も看護師さんの特定行為研修、呼吸器領域の講義をさせて頂きました。昨日の1,2コマ目(午前中)を使っての、アクティブ・ラーニングでした。すっかり慣れましたね。ちなみに昨年の模様は…


特定行為研修の講義 in 滋賀医大 現場レポート
特定行為研修の講義 in 滋賀医大 現場レポート2
特定行為研修の講義 in 滋賀医大 研修生の方からご感想+告知


滋賀医科大学では、平成28年2月に、全国の国立大学に先駆け「看護師の特定行為研修」の指定研修機関として指定を受けました。今回その第2期生として、やる気に満ちあふれた看護師さんをお迎えしたわけですが…。


今回は授業が選択制となり、私が担当した授業2コマを選択されたのはお2人だけw(°O°)wワォ


IMG_20171122_101321.jpg


ともかく、そのお2人はモチベーションが高く、しっかりご自分で勉強されてしっかりまとまったプレゼンをして頂きましたので、こちらも全力でアクティブ・ラーニングをしましたよ。まあ、2人だと、なかなか発言しにくかったみたいでしたけれども…。


最後余りの時間、30分ほどありましたので、血ガスを読めるように!という感じの部分的な講義をさせて頂いたのですが、これは、もうちょっと時間が欲しいかな、という感じでしたね。午後もあいているので、時間延長もどうぞ、と言って頂いたのですが、午後には第3学年の定期試験監督があり、外来があり、夕方には病棟看護師さんの勉強会もありましたので、延長はちょっと無理でした。


で、夕方にはその病棟看護師さんの勉強会。人工呼吸について、最近あちこちでやらせて頂いているネタなので、今回はフリートークから入ってみましたがちょっと不発。(゚Д゚≡゚Д゚)


途中でこれはいかん、といつものプレゼンに切り替えましたら、まあまあウマくまとまりました。 (-ε-) ホッ

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posted by 長尾大志 at 21:14 | Comment(2) | ナースのための呼吸器道場

2016年07月14日

書籍企画進行中10・緊張性気胸について小ネタ

症状

  • 比較的突然起こる胸痛、呼吸困難

  • ショック状態になる




発症の仕方

  • 外傷による肋骨骨折。

  • 胸膜炎などのあと、臓側胸膜と壁側胸膜が癒着していて、そこがはがれるときに無理やり裂ける感じになる。

  • 人工呼吸(陽圧換気)中。




診断の手順

診察では、普通の?気胸の場合の

  • 触診の声音振盪減弱

  • 打診で鼓音

  • 聴診で呼吸音低下



に加えて、

  • 視診
    胸郭膨

  • 胸郭運動低下(左右差)

  • 気管の偏位

  • 頸静脈怒張

  • 触診
    皮下気腫(握雪感)

  • 聴診
    縦隔気腫(ハンマン徴候)



などの所見を捉えます。


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posted by 長尾大志 at 18:31 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年07月12日

書籍企画進行中8・気胸について小ネタ

非専門医の先生方向けの記事の前に、看護師さん向けにやらなくてはならないお仕事がまだまだ残っておりました。((((;゚Д゚))))))) 急いでヤラナクテハ。



気胸について

気胸は、肺(臓側胸膜)に孔があいて空気が漏れたものです。気胸が起こりやすい人は、肺(臓側胸膜)が弱い人、ということになります。


1つは、「やせ型、高身長、若年男性」。


やせて高身長の男子は、中学生ぐらいのときに身長がぐいーんと伸びます。そのときに胸郭が主に伸びて、肺の成長が追いつかない、そうなると肺のてっぺん(肺尖部)が引っ張られて、弱い部分(嚢胞)が出来てしまうのです。


弱い部分は時間が経過すると補強されて破れにくくなりますから、弱い部分が出来て数年以内の、10代後半頃が気胸の好発年齢となるのです。



もう一つは、「高齢、喫煙者、COPDあり男性」。


高齢の喫煙者、特にCOPDがあると、肺の外側(胸膜直下)に袋(嚢胞)が出来てきます。嚢胞は弱い部分であり、破れると気胸になります。


この場合の好発年齢は、当然高齢者ということになります。COPDも圧倒的に男性が多いので、高齢男性にも気胸が多い、ということになります。



これらどちらのタイプにも共通の体型として、やせ型ということが言えます。やせている(≒太りにくい)人は、組織が弱く、破れやすいのかもしれません。少なくともそう考えれば、全部関連して覚えやすいですね。


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posted by 長尾大志 at 18:52 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月24日

特定行為研修の講義 in 滋賀医大 研修生の方からご感想+告知

早速研修生の皆さんのうち、お一方から感想を頂いておりますので、ご紹介させて頂きます。


(引用ここから)
今回の演習は、各自の持ち時間は10分間という非常に短いレクチャーの時間設定でした。
どのテーマも、深めれば深める程、伝えたいことがたくさんある中で、優先順位を考え、ディスカッションポイントを絞って講義を行うスタイルでした。


看護の世界では、経験知でやり過ごしてしまうことが多くある中で、最新の知見や看護を言語化し、周りが理解できるように伝達する技術を磨くことは重要です。


今回の演習では、それらを再認識する機会となり、あっという間に過ぎた90分×2コマでした〜!またこのスタイルでぜひ演習をやりたいです。
(引用ここまで)


Nさん、感想をありがとうございました!


さて明日は朝から晩まで『大阪どまんなか7.0』です。先ほど入場ソングとスライドのタイミングを試していましたが、どうやらタイミングを合わせるのは難しそうです。あとは本番で調整することになるでしょう。でも講演で入場ソングを使うのは初めてなので、すごく楽しみであります。一体私の入場ソングは、何でしょう…?



そんなわけで明日の更新は難しそうですので、告知を少々。


7月1日(金) 第2回 みやこ呼吸器カンファレンス
場所 ANAクラウンプラザホテル京都
時刻 19時〜21時


私の出番は30分の『胸部X線写真ルネッサンス〜呼吸器疾患の治療戦略につながる読影法』と題した講演と、その後の症例検討会でのコメントです。


7月29日(金) 第48回日本医学教育学会で発表します。
この学会では私はヒヨッ子なので、久々のポスター発表、ですが、とりあえずプログラムもポスターの大きさも何も発表されていませんので、準備はまだです。内容は出来てますが…。発表内容、物議を醸すかもしれませんが、まあ参加することに意義があると思って、参加してきます。


8月には、メディカ出版さんのセミナーがあります。今回は、『急性期でよくみる呼吸器疾患〜病態・治療・ケアのポイント〜』です。3月、4月にやった『急性期・術後の呼吸器ケア』とは違う内容ですのでご注意下さい。昨年6月のセミナーから、まれな間質性肺炎を省いて、診察のところを掘り下げた内容になります。


3,4月は血ガス、酸素、人工呼吸、ドレナージのお話でしたが、今回はガッツリ「呼吸器疾患」を勉強して頂きます。ARDS、気胸、肺炎、COPD、喘息発作の診察、アセスメントに必要な知識を学んで頂きます。こちらはアクティブ・ラーニングではなく、講義形式ですので安心してご参加下さい。(^◇^)


8月6日(土) 

場所 神戸クリスタルタワー 3階クリスタルホール

8月20日(土)
場所 東京 損保会館 2階大会議室

お申し込みはこちらから
http://www.medica.co.jp/seminar/detail/171


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posted by 長尾大志 at 18:46 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月23日

特定行為研修の講義 in 滋賀医大 現場レポート2

昨日の写真を見て頂ければ、どんな感じでやっていたか、ある程度わかって頂けたかと思いますが…。今回は看護師さんの中でも、特にモチベーションの高い、「もっとどんどんやっていこう!」という感じの方が多いと伺っていましたので、アクティブ・ラーニング全開で好きなようにやらせて頂きました。


“To teach is to learn”ってことで、研修生の方に講義をして頂いたのです。まずは各人の苦手分野を洗い出し、突き合わせて調整、割り振って、各人が苦手なところを勉強してきて他の研修生に教える、という感じにしました。


また、質問が出たところを中心に私が講義を追加、補填して、そのあと研修生の皆さんでディスカッション。ディスカッションのところはちょっと私がしゃべりすぎてしまって、反省しておりますが、研修生の皆さんからは

  • すごくいい講義だった。

  • もっとききたかった。


との声を頂きましたし、


特定行為研修推進室の方々からは

  • 研修生が活き活きしているのをとても感じました。

  • 私たちも講義形式をちょっと見直さないといけないなと思いました。


ということでした。最後に記念撮影をしたのですが、こちらも研修生の方々がずいぶん喜んで頂けたとのこと、よかったです。

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posted by 長尾大志 at 19:05 | Comment(1) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月22日

特定行為研修の講義 in 滋賀医大 現場レポート

というわけで、今日も決して時間があるわけではありませんが、特定行為研修の講義 in 滋賀医大の現場レポートをしてみようと思います。


そもそも、というところのお話ですが、多くの皆さんは既にご承知の通り、『特定行為に対する看護師の研修制度』なるものが始まり、その研修を受けた看護師の方が、特定の、今までは医師がやっていた行為を「手順書により」行うことが出来る、というものです。


ここでいろいろとぶっちゃけ話をするわけにもいきませんが、実際の現場では、施設によってはあんなことやこんなことが横行しているわけで、そんなこともカイゼンされるのではなかろうか、と期待するものであります。


さてそれで、滋賀医科大学では、平成28年2月に、全国の国立大学に先駆けて、「看護師の特定行為研修」の指定研修機関として指定を受けたわけです。これはなかなかスゴいこと。今回その第1期生として、やる気に満ちあふれた看護師さん7名をお迎えしたわけです。


とまあエラそうに書いていますが、私がやったのは授業2コマだけなので、カリキュラムとか一切のアレンジは「特定行為研修推進室」の皆さんがなさったわけです。あくまでエラいのは特定行為研修推進室の皆さんってことです。


ともかく、この研修を終えたときには「侵襲的陽圧換気の設定の変更」やら「人工呼吸器の離脱」やらを出来るようになっているべき(まあ、今でも出来ておられるような気もしますが…(^◇^))皆さんに、『呼吸器系』たった2コマ(当初は1コマ!)で一体何が出来るんじゃ??ということです。


というわけで、こういう形式にしました。


DSCF5070.JPG


DSCF5079.JPG


DSCF5090.JPG


…今日はここまでで時間切れとなりました。ちょっと最近いろいろと行き詰まりを感じていたのが、今日何人かの方々とお目に掛かってお話が出来て、自分の中で吹っ切れたところがあり、とっても実のある1日でした。

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posted by 長尾大志 at 22:23 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月21日

特定行為研修の講義

滋賀医科大学フォトニュースより引用
http://www.shiga-med.ac.jp/photo/160601.html


滋賀医科大学では、平成28年2月に、国立大学としては初めて、厚生労働省が定める「看護師の特定行為研修」の指定研修機関として指定を受けました。本学での1年間の研修を修了されると、「特定看護師」となり、いろいろな医療行為が出来るようになります。


6月1日(水)、開講式を挙行し、第1期生となる7名(県内5名、県外2名)が研修を開始されました。


研修期間は来年5月までの1年間で、共通科目(講義)を213コマ(319.5時間)、呼吸器関連の区分別科目(実習)を73コマ(109.5時間)予定しています。
(引用ここまで)


でまあ、今日は私の担当日でした。なかなか受講生の皆さんが勉強熱心で、楽しくやらせて頂きました。


今日からアドバンスも始まり、臨床実習生がいつもの3倍になり、会議も2つあり、時間が全くありませんので、講義レポは明日。

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posted by 長尾大志 at 18:33 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月20日

後期研修医募集要項・こんな風に育てています

ちょうど先週は後期研修医のH山先生と外来の練習をしていました。やはり人間、今のレベルよりちょっと上のタスクが与えられるとグンと伸びるもので、特に3年目なんて伸び盛り。私なんか縮む一方ですが…。本格的呼吸器内科医となって2ヶ月余、そろそろ外来に漕ぎ出す頃だ、ということで、呼吸器の花?最も楽しく芳しい、新患外来の手ほどきをしておりました。


ちょうど良さそうな?咳を主訴にした新患症例がいたら、まずは咳を主訴とする疾患の鑑別をおさらい。問診のポイントをざっと挙げてもらって、頭を活性化させておいてから患者さんに入室頂きます。


面談中はあくまで自立した呼吸器内科医として診療に当たるわけですから、私は |ω・)チラ とカーテンの向こうで耳を澄ませます。聞いているこちらが緊張…。まずまず上手く診察終了です。


患者さん退室後、鑑別診断を挙げ、検査のオーダーを考えます。いくつか抜けていた質問事項があり、後ほど追加で尋ねることにしました。検査のチョイスにもこだわりと根拠があり、それも伝えます。


検査から戻られ、診断。これも2人で理論立てて考えます。今回はかなりビシッと診断に至りました。これはこれでH山先生はラッキーです。しかしここからが重要。結果説明と治療の説明です。ここで患者さんの治療への取り組みが決まりますので、私の持っているコツをフルに伝授。しっかり説明してもらいました。


最後に症例の振り返りとまとめをやって一丁上がりです。


外来に関しても、いろいろな先生の考えを知って頂くのがいいのですが、まず最初は、僭越ながら、私のコピーを作るつもりで指導しています。そのうちに1人で外来をやるようになれば、さまざまな先生方に教えて頂くようになるでしょう。そして今後修練の場として用意しているのが、市中病院の呼吸器外来。ある程度の知識を身につけたら、そこで今度は「数」を診ることでレベルアップを図ります。う〜んよく考えられたカリキュラムだ…。


まあこんなに手厚い指導が出来るのも大学ならではですよね。現在の到達度を見て、少し上のタスクを与え、考え方を確認してフィードバックする…。いいでしょう。うらやましかったら滋賀医大においで下さい(笑)。



今、この記事をupしようとして気づいたのですが、この記事でちょうど2,000記事めとなりました。ここまで続けていられるのも応援頂いている、「役に立ってるよ」とお声をかけて頂いている皆さまのおかげです。改めて御礼を申し上げます。

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posted by 長尾大志 at 15:00 | Comment(2) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月16日

胸腔ドレナージ、とことんQ&A−9

Q34 胸膜癒着術のあとは深吸気などの呼吸練習や、肩関節の可動域練習を行ってよいのでしょうか?


A34 あまり確たる根拠はありませんが、癒着術後に安静にしなければならない、ということはありません。ただ、癒着術は薬剤を入れたあとしばらくクランプして体位交換をしたあと吸引をかけて薬剤を吸い出しますので、あまりウロウロは出来ません。それでも、呼吸練習や肩関節の可動域練習ぐらいは行ってもいいでしょう。



Q35 タルクの使用は1回に限る・片側肺に使用するとの注意がありますが、これは、ARDS発症予防の目的のためなのでしょうか?


A35 タルクが肺もしくは胸膜の血管系に急速にかつ高濃度で侵入する疑いのある手技(複数回、両肺での使用など)でARDSが発症しうる、と製品情報にありますので、そういうことであろうと思います。



Q36 先生は、ピシバニールやブレオ等の抗がん剤は癌の患者様に限り使用されていますか?


A36 ピシバニール他「抗癌剤」といわれているものは、保険適用上癌患者さんにしか使えません。当施設では一切の適用外使用は行わない、という方針になっておりますので、癌の患者さんに限っての使用となります。



Q37 膿胸に対するウロキナーゼ投与についてお聞きしたいです。ウロキナーゼは、フィブリンを溶かし最終的に胸膜も癒着させるのですか?溶かしてドレナージした後の状態がイマイチ想像がつきません。


A37 ウロキナーゼは血栓溶解剤ですので、癒着と逆の効果を期待して使います。膿胸で抗水中にフィブリンが多く、器質化を起こして固まってくるようなときに、フィブリンを溶かして胸水を全部排出させるために使います。フィブリンが溶けてしまうと胸腔内は水だけの状態になります。



Q38 ピシバニールなどで癒着療法を行うと、発熱や疼痛が発生しますがウロキナーゼ投与後はそのような症状は起こるのでしょうか?


A38 タルクやピシバニールなどによる胸膜癒着術では、わざと「炎症」を起こすわけですから発熱や疼痛はつきものです。


ウロキナーゼは血栓溶解薬で、炎症を起こす薬剤とは機序も異なりますので、起こってくる現象も全く異なります。熱は膿胸だと疾患のせいで出ていると思いますが、ウロキナーゼを使ったからと行って発熱することはあまりないと思います。



Q39 肺炎随伴性胸水にもウロナーゼを使用されると思うのですが、胸水も溜まるとフィブリンが析出するのでしょうか?


A39 肺炎随伴性の場合でも、隔壁があるとかでドレナージしても胸水が上手く排出されない場合にウロキナーゼを使います。胸水と膿胸は完全に別物と考えず、胸水のうち膿性度の高いものを膿胸という、という感覚でよいと思います。


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posted by 長尾大志 at 15:51 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月15日

胸腔ドレナージ、とことんQ&A−8

Q30 気胸で胸膜癒着術が適応になるのはどのような場合でしょうか?


A30 「胸膜癒着術」というのは、自己血を胸腔に入れて、血液の凝固によって孔を塞ぐ「自己血注入」とは異なり、胸腔内に薬品を入れてわざと炎症を引き起こし、臓側胸膜と壁側胸膜をくっつける処置のことをいいます。


気胸でなかなか肺にあいた孔が塞がらず、エアリークが続く場合の治療としては、まずは胸腔鏡による手術を考えます。


高齢やADL低下、低肺機能などで手術のリスクが高いときには、自己血注入を何回か行います。自己血注入は1回では成功率が高くありませんが、何回か行うと成功率が高くなりますし、何より合併症が少ないので気軽に繰り返すことが出来ます。



Q31 自己血による胸膜癒着術をしますが、あんまり良い結果にならないことが多いのはなぜですか?


A31 A30でも書きましたが、自己血注入は1回では成功率が高くありませんが、何回か行うと成功率が高くなりますし、何より合併症が少ないので気軽に繰り返すことが出来ます。


あまり何度もやるとその分貧血になりますので回数に限りはありますが、それでも他の処置よりはリスクは低いです。



Q32 先生は、胸水が貯留しているとき、どういった病態なら胸膜癒着術が適応と判断されますか?


A32 癌性胸膜炎などで胸水が貯留してくると、肺が圧されてつぶれ、低酸素になったり、そもそも水が大量に存在すること自体で圧迫感があったり、いろいろな症状が出てきます。


そこで、胸水貯留のスピードがある程度速くて、何度も胸腔穿刺やドレナージで胸水を抜く必要があるときには胸膜癒着術が試みられることが多いです。



Q33 80歳代男性、胸水貯留のためドレーン挿入。水封で様子を見ていましたが、1週間で400mL以上の排液が見られました。胸膜癒着術はどのような状態になったら行うものなのですか?薬剤にウロキナーゼを使用しますがなぜでしょうか?


A33 1週間で400mL、それほど多くはありませんね。A32にも書きましたが、どんどん胸水が貯留する場合には胸膜癒着術を選択しますが、この場合どうするかは微妙なところです。


あまりこれ、といって確固たる適応、基準というものがないのが実際のところではないかなと思います。


ちなみに胸膜癒着術、薬剤にウロキナーゼは使いません。使う薬剤としては、

・タルク
・ピシバニール
・ミノマイシン

が一般的だと思います。


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posted by 長尾大志 at 18:24 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月14日

胸腔ドレナージ、とことんQ&A−7

Q27 胸水貯留の患者さんに胸腔ドレーンが挿入され、ウォーターシールになっていました。排液がいっぱいになったのでCDバッグを交換した後、水封室と排液の部屋を接続するルートが外れていたというインシデントがありました。医師からは大したことないと言われたのですが、なぜですか?また、気胸でドレーンが入っていた患者であれば状況は違うのでしょうか?


A27 ここが外れた、ということですよね?


スライド43.JPG


「大したことない」???いやいや!ヤバいですよ。


胸腔内と外界?大気が直結してしまっています。息を吸う(=胸腔内が陰圧になる)たびに大気が胸腔内に入ってくる、外気胸になります。感染の危険もあります。



Q28 胸腔ドレーンが抜けた場合、医師へ報告後に医師が到着するまでの対処方法を教えてください。また、そのときの胸腔内はどのような状態になっているのですか?


A28 いろいろな事情で?胸腔ドレナージチューブが抜けてしまうことがあります。再挿入は医師しか出来ませんから、看護師さんが発見されたら応急の対処をして頂くことになります。まずはバイタルサインなどを確認して応援、医師を呼ぶ。これは必須です。


医師が来るまでの間何をするか。基本的には、チューブが抜けたら、刺入部の孔が残り、胸腔内と外界?大気が直結してしまいます(Q27と同じことですね)。


スライド44.JPG


孔がそのままになっていると、息を吸う(=胸腔内が陰圧になる)ごとに大気が胸腔内に入ってきて、外気胸になります。感染の危険もあります。ですからまず清潔ガーゼなどで刺入部を押さえ、フタをします。


ただ注意点として、人工呼吸中(陽圧換気中)でエアリークがある場合は、フタをしてしまうと胸腔内が陽圧になって緊張性気胸と同じことになってしまう恐れがありますので、孔がむしろ閉じないように孔の側を上にする体位をとるなどしていく必要があります。


ちなみにドレーンが抜けても、胸腔内の状態は抜ける前から急に変わるわけではありません。落ち着いて行動しましょう。



Q29 胸腔ドレナージ中に歩行などの離床を行う場合、エアリークが許容されるのはどの程度ですか?


A29 胸腔ドレナージ挿入中だからといって、安静にしておく必要はありません。気胸の場合、肺(臓側胸膜)にあいた孔はたいてい、早い段階で自然に閉じてきます。


この孔が閉じる速さについて、安静の方がいいとか動いてはダメとかいうエビデンスはありませんので、むしろADLを落とさない程度に歩行など、離床をしっかりしておかれる方がいいと思います。


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posted by 長尾大志 at 13:21 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月13日

胸腔ドレナージ、とことんQ&A−6

Q23 癌性胸水貯留でドレナージしている患者さんに今までなかったエアリークと皮下気腫がみられはじめました。排液も呼吸性移動もあります。バイタルの変化もありませんでした。医師に報告すると、排液があるならエアリークがあっても問題ないと言われました。胸水ドレナージの際にエアリークがあるのは異常だと思っていたのですが、なぜでしょうか?


A23 胸水がたまっていてそこへドレナージチューブを入れる際、胸壁を貫いたときに多少は胸腔内に空気が入ります。胸水が抜けるにつれてその空気も出ていく、というエアリークなら問題ありませんが、皮下気腫もある、となると、肺に穴があいて空気が漏れているのかもしれません。



Q24 気胸で胸腔ドレーンを挿入し、数日間は呼吸性移動があったのに急になくなった場合、肺が拡張したしるしと聞いたことがあるのですが本当ですか?

Q25 胸腔ドレーンの呼吸性移動がない場合の判断なのですが、いくつか文献をみると、ドレナージシステムの閉塞など、異常の他に、肺が十分に拡張した場合と書いてありました。この根拠がよくわからなかったので理由を教えていただきたいです。何をもって判断すればよいですか?


A24〜25 肺が十分に拡張した場合は、そのふくらんだ肺でドレナージチューブ先端の孔がふさがってしまうと呼吸性移動はなくなります。



Q26 水封の状態だけでなく、持続吸引中でも青い水に呼吸性移動が見られるときがあるのですが、それは正常でしょうか?吸引圧が足りないということでしょうか?


A26 その通りです。吸引を掛けている間は、通常は胸腔内圧(−5〜8cmH2O)に打ち勝つ程度の陰圧(−10cmH2O以上)がかかるはずです。そのため、吸引をかけていると呼吸性移動を見る(チェストドレーンバックの場合)青い水の部屋では水面が下に下がって動きません。


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posted by 長尾大志 at 16:42 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月10日

胸腔ドレナージ、とことんQ&A−5

Q17 胸腔ドレーンのキューインワンの仕組みについて、青い部分はいつもぶくぶくとしているのですがエアリークとの違い、エアリークの確認の仕方がわからないです。もしよければ教えていただきたいです。吸引圧がかかるとぶくぶくしていておかしくないとのことですが、それは青ではなく黄色の部分なのですか?


A17 青い部分がいつもブクブク…ですか。それはエアリークが連続して出ているということでしょう。エアリークの確認は、青い水の部屋で泡が出ているかどうかの確認になります。


吸引圧の調節をするのが黄色い水の部屋になります。そしてエアリークと呼吸性移動をみるのが青い水の部屋です。



Q18 気胸があり、陰圧で引いていました。水封室は激しくぶくぶくしていました。このとき陰圧のぶくぶくが水封室のほうにも伝わってきているように見え、エアリークなのか否か判断がつきませんでした。そのためエアリークを見る際は、陰圧を影響のないくらいの数秒程度、いったん止めて観察しました。これは正しくないのでしょうか。観察の仕方として正しいのは、陰圧を止めてみるのか、そのままみたほうがよいのかも教えていただきたいです。


A18 まず、吸引圧の調節をする黄色い水の部屋(陰圧)のブクブクは大きすぎると具合が悪く、このぐらいの常にちょろちょろ泡が続いて出る感じがいいと思います。そうすればエアリークの判断はしやすいでしょう。



Q19 水封部のブルーの液が上限を超えて動くことがありますが、どういうことが起こっているのですか?


Q20 吸気時に、ウォーターシール内の液が上まで上がりきってしまっているときは、何が原因ですか?何が起こっているのでしょうか?どう対処すればよいでしょうか?


A19~20 水封部の液は胸腔内圧と吸引の陰圧との関係で上がったり下がったりします。上限を超えて上がるのは、胸腔内の圧が下がりすぎたときです。


スライド41.JPG



Q21 ドレナージで呼吸性移動が弱くてブルーの水封部ではわかりにくいことがあり、ドレーンの刺入部に近いところで排液が動くのを見ることがあります。ほかに良い方法はありますか?


A21 呼吸性移動が弱くてわかりにくい、ということは、閉塞しかかっているという可能性がありますので、それはそれで問題ですが…。



Q22 現在、膿胸にてチェストドレーン留置中の患者様がいます。「呼吸性移動」を観察するのに水封部を見ていたのですが、先輩看護師に呼吸性移動を見るのに水封部を見るのではなくドレーン接続チューブ内の排液が呼吸に伴い動いているかどうか(呼吸性移動)を確認するといわれました。青色の水封部が呼吸に合わせて水面上下しているか確認するのは間違っているのでしょうか?


A22 本来は水封部を見るものですが、呼吸性移動が弱いとか、チューブ内に排液が多いときは、チューブを見た方がわかりやすいかもしれません。ここまで書いて気づきましたが、ひょっとして吸引をかけたまま呼吸性移動を観察なさっているのでは…?


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posted by 長尾大志 at 12:48 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月09日

胸腔ドレナージ、とことんQ&A−4

Q13 水封では泡が出ない(リークなし)のに、呼吸性移動が大きくて、下がったときの水封部の下側の矢印あたりからポコッとエアーが出るのは「エアリーク」なのですか?


A13 それがまさにエアリークです。


スライド38.JPG


エアリークの動画です。吸引をかけていません。呼気の最後、つまり青い水が下がったときの水封部の下側から出る空気の泡がエアリークです。



Q14 体位によってエアリークが出現することがあります。その場合は何が考えられるのでしょうか?


A14 ドレナージチューブの先の孔がふさがったりするとリークが止まり、体位によって肺の位置が変わり、孔が通るとまたリークが出る、ということでしょう。



Q15 ドレナージで吸引をかけたとき、吸引圧の泡のブクブクの出方はどのくらいがよいとかあるのでしょうか?


A15 あまりボコボコ激しく泡が出ず、常にちょろちょろと泡が続いて出る感じがいいでしょう。


このぐらいがいいのではないかと思います。



Q16 吸引圧制御ボトルからのエアリークについて質問があります。自然気胸の治療で、持続吸引をかける場合が多いのですが、患者の体位により吸引圧制御ボトルからのエアリークが連続性にみられることがあります。その場合の対処としては、吸引圧の変更が必要ということになるのでしょうか。


A16 吸引圧制御ボトル内の泡は、ブクブクと常に出ているのが正解で、この泡をエアリークとは呼びません(肺からのエアリークではないので)。


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posted by 長尾大志 at 14:43 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年06月08日

胸腔ドレナージ、とことんQ&A−3

Q10 胸腔ドレナージでシングルとダブルがありますが、対象・使い分けはどうしていますか?


A10 空気や水を抜くだけであればシングルでいいのですが、先に述べた自己血注入や後で述べる胸膜癒着術をしようとすると、ダブルの方が便利です。



Q11 今さらですが、ドレーンを挿入しているときに気胸と胸水で観察するところが違うところってありますか?


A11 観察すべきところは共通ですが…。いずれの場合も、きちんとチューブが効いているか=呼吸性移動があるか、は大事ですね。



Q12 水封式ドレーンの正常、異常って吸引圧部の黄色い水はブクブクしているのが正常で水封部の青水の部分はブクブクしていたら異常があるという解釈であっていますか?すごく簡単な質問で申し訳ありません(>_<)


A12 その通りです。


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2016年06月07日

胸腔ドレナージ、とことんQ&A−2

Q7 リークがなかなか止まらない場合とは、時間的にどれくらいですか?


A7 自然気胸の場合、肺にあいた孔は発見時に既に塞がっているか、数日で塞がることが多いです。教科書的には1週間〜10日止まらなければ手術を勧める、という記載が多いようです。



Q8 気胸でドレーン挿入してもリークが止まらない場合、高齢で手術が難しい場合はほかにどんな治療がありますか?


A8 リークがなかなか止まらない場合、手術に踏み込む前に自己血を注入することがよく行われています。高齢、低肺機能などリスクの高い症例でも安全に施行出来ますし、繰り返しても大丈夫です。



Q9 多量の胸水がある患者へ、例えば1,000mL/dayでドレナージの指示があるときは数回に分けてドレナージしていますが、適切な回数や1回の排液量の目安について教えてください。


A9 長い間気胸や胸水で虚脱していた肺を急にふくらませると、それまで少ししか流れていなかった血流がどっと流れ出すので、血管透過性が亢進して血管外に水分があふれ出す肺水腫となることがあります。これを再膨張性肺水腫といいます。


再膨張性肺水腫の予防として、気胸の場合ドレナージ直後は水封にする(=吸引をかけない)、胸水の場合1日あたりの排液量を1,000mL以下、あるいは1時間あたりの排液量を450mL以下にする、などなど、おそらくローカルルールがいろいろとあるように思いますが、統一された見解があるわけではありません。


1時間あたり450mL、というのも根拠がハッキリしませんが、それを目安にすると、1回およそ500mLでクランプ、1時間おいてまた解放、500mL出たらクランプ、それで今日は終わり、みたいな感じでしょうか。


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2016年06月06日

胸腔ドレナージ、とことんQ&A−1

基本事項の説明が終わったので、Q&A編を書いていきたいと思います。一応雑誌の特集記事になる予定ですので、本格的な記事は雑誌の方で(笑)お読み頂くとして、とりあえずこれは皆さんに知っておいて頂く方がいいゾ、という内容はこちらでもご紹介していきたいと思います。


それでは早速…


Q1 ブラとブレブの違いはなんですか?

A1 ブラとブレブの違い、もちろん定義がありますが、臨床の現場ではハッキリ言って違いを分ける意味はないでしょう。ひっくるめて「嚢胞」と呼んでおいていいと思います。



Q2 痩せ型・高身長の男性で気胸を発症した人たちは、成長期の頃からずっとブラを持っているということですか?


A2 そういうことになるでしょう。ブラというかブレブがあっても破れない人もたくさんおられるのです。



Q3 手術後の気胸の再発率はどれくらいですか?


A3 おおざっぱな話をしますと、初回の気胸は再発率が50%ですが、2回起こすと再発率は80%を超えるといわれていて、「2度あることは3度ある」ということわざの通りになります。


手術をするとその再発率は5%以下になるといわれていますので、やる意味はあると思います。ただし0になるわけではありません(特に気腫の高度な方や嚢胞の多い方)。



Q4 気胸で肺切除手術中、ドレナージ中や抜去後、よく皮下気腫が起こる場合が多いですが、管理する上での注意点やケアのときの重要点を教えてください。

Q5 ドクターコールが必要な皮下気腫の程度を教えてください。

Q6 皮下気腫の観察方法を教えてください。陰圧で吸引していた場合、陰圧の調整は弱くした方がよいのでしょうか?調整は医師が行いますが、根拠が知りたいです。


A4〜6 ドレナージチューブを入れるときには、皮膚に孔を開けて胸壁を貫き、壁側胸膜にも孔を開けてチューブを挿入します。


スライド34.JPG


その開けた孔から皮下に空気が侵入したものが皮下気腫です。皮下に空気のかたまり(腫)がたまって、皮下が黒っぽく見えます。


皮下気腫そのものは直ちに命に関わるものではなく、対処を必要とすることは少ないものですが、皮下気腫の存在が「胸腔内圧が高い」ことを意味するわけですから、例えば「皮下気腫が拡がりつつある」というのはヤバいことだ、と思って頂く必要があります。


A4 管理中はやはり拡大傾向にあるかどうかに注意して頂きたいです。皮下気腫の場所はあまり圧迫したりせず、愛護的にケアを行いましょう。


A5 皮下気腫が拡大傾向にあればドクターに確認をして頂きたいです。


A6 胸腔内の圧を下げるので、基本的には吸引圧(陰圧)を強くします。


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2016年06月03日

ドレナージのお話19・やさしイイ チェストドレーンバッグの基礎知識8・チェストドレーンバックの観察事項4・吸引圧

・吸引圧の部屋

吸引をかけるときには、吸引圧を決める部屋(第3のビン)に決められた目盛りまで水を入れ、吸引につなぎます。


ここで注意点は、その水には常に泡が出ていなければならない、ということ。−10cmH2Oなら−10cmH2O、きっちりそれだけの陰圧で吸引するためには、この部屋ではブクブク泡が出ていなければなりません。泡が出ていない、ということは、−10cmH2O未満しか陰圧がかかっていない、つまり、圧が不足しているということになるのです。


水封の部屋におけるエアリークと混同しないようにしましょう!



吸引圧の部屋の水は、連続で泡が出るけど強すぎない、このぐらいの泡が適正です。


吸引圧が強すぎると、このように「ブクブクブク…」と泡が出まくります。泡が強すぎるのでもう少し吸引を絞りましょう。


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2016年06月02日

ドレナージのお話18・やさしイイ チェストドレーンバッグの基礎知識7・チェストドレーンバックの観察事項3・連続性に出るエアリーク

ここをクリックすると連続で出ているエアリークの動画を見ることが出来ます。青い水の中に空気の泡がブクブク出ています。隣の吸引圧の部屋も泡がブクブク出ていて、吸引をかけていることがわかります。


呼吸性移動があるかどうか、それにエアリークがあるかどうかを確認すれば、チューブと肺の状況がわかります。


  • 呼吸性移動がある⇒チューブが開存していて、ドレナージが効いている状態。

  • 呼吸性移動がない⇒チューブのどこかが閉塞している状態。可能性としては@チューブがどこかでねじれているA胸水が固まったりフィブリンで詰まったりしたB肺がしっかり再膨張して、肺が穴を塞いだ、のいずれかです。

  • エアリークがある⇒まだ肺の孔があいている、あるいは回路のどこかが外れていたりして空気が入ってきている。

  • エアリークがない⇒肺の孔が塞がった。またはチューブの閉塞。




呼吸性移動がない場合、@まずは見える体外のチューブをすべて目視で、ねじれがないか確認します。ねじれていたらそれを解除しましょう。


体外にねじれがなければAそれまでに撮られている胸部X線写真を確認します。これで肺が再膨張していなければBミルキングをします。それでも呼吸性移動が出てこないようならB胸部X線写真を確認。肺がキッチリ再膨張していれば、チューブの抜去ということになります。


チューブの抜去前にはドレーンのクランプをして肺が虚脱しないかどうかを見るクランプテストを行うことが多いですが、呼吸性移動がない=クランプしているのと同じことですから、省略してもいいかもしれません。


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2016年06月01日

ドレナージのお話17・やさしイイ チェストドレーンバッグの基礎知識6・チェストドレーンバックの観察事項2・エアリーク

肺に穴があいている、あるいは胸腔内に空気が存在しているときには、呼気時(青い水面が下がったとき)に空気が漏れ、青い水内にボコッと空気が出てきます。これがエアリークです。


スライド32.JPG


ここをクリックするとエアリークの動画を見ることが出来ます。青い水の中に空気の泡が出ています。ここでは青い水が下がりきった(呼気の最後の方で胸腔内圧が上がった)ときに出ています。


エアリークが多い、または吸引をかけている場合、呼気時だけでなく連続性にエアリークが見られることもあります。


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posted by 長尾大志 at 17:09 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年05月31日

ドレナージのお話16・やさしイイ チェストドレーンバッグの基礎知識5・チェストドレーンバックの観察事項1・呼吸性移動

■ これだけ!チェストドレーンバックの観察事項


・水封の部屋

水封の部屋(チェストドレーンバックでは青い水が入っている)では、主に呼吸性移動とエアリークを観察します。


スライド31.JPG


ここをクリックすると呼吸性移動の動画を見ることが出来ます。青い水が上がったり下がったりしています。


呼吸すると、胸腔内圧が上がったり下がったりします。吸気時は胸腔内圧が低下するので、青い水が上昇し、呼気時は逆に下降します。



呼吸性移動が確認出来る(=水面が上下している)ということは、チューブがきちんと開存して胸腔内とつながっているということです。逆に言うと、チューブがきちんと効いていることを確認するために呼吸性移動の有無を見るのです。


ちなみに吸引をかけているときは、通常胸腔内圧を上回る陰圧がかかっているため、呼吸性移動は見られません。ですから呼吸性移動を確認するときには吸引を止めます。


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posted by 長尾大志 at 10:55 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年05月30日

ドレナージのお話14・やさしイイ チェストドレーンバッグの基礎知識5

左の、黄色い水が入っている部屋が、吸引をかけるときに吸引圧を決めるための「第3のビン」にあたります。


スライド29.JPG


スライド24.JPG


上の図で大気に解放された管を水につけていましたが、「水に浸かった管の長さ分の圧力」が吸引圧として胸腔にかかります。黄色い水が入っている部屋に水を入れることで、その高さ(部屋に目盛りが書いてあります)が、「水に浸かった管の長さ」にあたりますから、結局のところ…。


入れた水の高さ=吸引圧


ということになります。


スライド30.JPG


ですから、「○○cmH2Oで吸引して下さい」と指示が出たら、目盛りの○○cmまで水を入れて、吸引につなぐことになります。


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2016年05月27日

ドレナージのお話13・やさしイイ チェストドレーンバッグの基礎知識4

チェストドレーンバックの実物と3連ビンを並べてみましょう。メーカーによって部屋の並びが少し異なるようですが、原理は同じですので参考にして下さい。


スライド26.JPG


一番右が、胸腔から出てきた胸水みたいなモノをためるビンです。


スライド27.JPG


真ん中は水封部で、呼吸性移動やエアリークを確認する部屋です。水の動きがわかるように水が着色(ここでは青色)しています。


スライド28.JPG


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2016年05月26日

ドレナージのお話12・やさしイイ チェストドレーンバッグの基礎知識3

さらに、吸引をかけたいときに、吸引圧を決めるための「第3のビン」を挟みます。


スライド24.JPG


大気に解放された管を水につけて、水に浸かった長さの分以上の圧力がかかると、その管から大気が入ってきて、胸腔内には「水に浸かった長さの分の圧力」以上の陰圧はかからない、という仕組みです。


こうして、3つのビンを並べると、下の図のようになります。


スライド25.JPG


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2016年05月25日

ドレナージのお話11・やさしイイ チェストドレーンバッグの基礎知識2

このままですと胸水なんかが出てくると水封しているビンが汚染されてしまいますから、水封しているビンの前に、胸腔から出てきた胸水みたいなモノ?をためるビンを挟み込みます。


スライド23.JPG


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2016年05月24日

ドレナージのお話10・やさしイイ チェストドレーンバッグの基礎知識1

■ チェストドレーンバックの原理、3連ビンの図

ドレナージチューブを入れただけでは、吸気時に胸腔内が陰圧になると、チューブを空気が逆流して、体外から胸腔内に空気がどんどん入ってしまいます。


スライド18.JPG


ですから逆流防止の弁が必要なのです。


スライド19.JPG


チューブの先端を水につけておくと、弁のように空気が出るのは出て、逆流を防ぐことが出来、しかも孔が塞がっておらず空気漏れがある場合にブクブク泡が出てわかる、いいことずくめです。


スライド20.JPG


このようなシステムを、一体化させたのがチェストドレーンバックなどのシステムなのです。


このシステムの説明には3つの連なったビン(3連ビン)を使って説明するのがわかりやすいですが、まずは上で述べた「チューブの先端を水につけておく(=水封・ウォーターシール)の図をもう一度見てみましょう。


スライド21.JPG


水につけているチューブの中の水は、呼吸に伴って上下します。吸気運動をすると胸腔内の圧力が低下し、水は引き上げられますし、呼気時には胸腔内圧が上がるので水は下がります(呼吸性移動)。


肺に穴があいていて、空気が漏れていると、特に呼気時、胸腔内圧が上がったときに水の中にブクブクと泡が出てきます。これがエアリークです。


スライド22.JPG


(レジデントのためのやさしイイ呼吸器教室を参考にしました)

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posted by 長尾大志 at 18:15 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年05月23日

ドレナージのお話9・胸水の原因と対処法3

胸膜癒着術に使う薬としては、以下のようなものがあります。


  • タルク:数年前に癌性胸膜炎に対する保険適応となり使えるようになりましたが、まだ一生のうち一回しか使えないなど、制約が多いので注意が必要です。ただ、胸膜癒着術に使われる薬剤の中では成功率が高いです。気胸には保険適応はありません。

  • ピシバニール:タルクの登場前は癌性胸膜炎によく使われていました。元々抗癌剤ですので、こちらも癌性胸膜炎にしか保険適応はありません。

  • テトラサイクリン系抗菌薬(ミノサイクリンなど):癌性胸膜炎だけでなく気胸にも保険適応があり、広く使われていますが、胸膜痛が強いのが特徴です。



癒着術の副作用としては、発熱、胸痛が多いです。胸痛を予防するため、上の薬剤を投与する直前(同時)にキシロカインを注入します。その他、消化器症状や感染症、呼吸困難、ARDSなどが起こることもあります。



A漏出性胸水の治療

血管内の圧が高くなり、胸水がしみだしてくる漏出性胸水の治療は、基本的に「圧を下げる」ことで行います。


スライド17.JPG


例えば低アルブミン血症で漏出性胸水が出ている⇒アルブミン補充、とか、心不全での胸水に利尿薬を使って血管内の水を減らし、胸水を減らすとかですね。


こういう場合、ドレナージしても水がどんどん出て行くばかりですし、癒着術も通常は行いません。あくまで、圧を下げるような治療を行います。


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posted by 長尾大志 at 18:07 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年05月20日

ドレナージのお話8・胸水の原因と対処法2

@-b 癌性胸膜炎の治療
癌性胸膜炎の場合、癌に対する治療(化学療法など)が奏効しない限り、よくなることは期待出来ません。


胸膜炎が悪化すると胸水が大量に貯留してきて、直接肺を圧迫して呼吸困難が生じたり、大量の胸水にアルブミンが漏出して低アルブミン、低栄養になったりします。特に終末期になると化学療法も難しくなってくるため、治療法としては対症的に胸膜癒着術が行われます。



・癒着術について

本来離れている臓側胸膜と壁側胸膜をくっつけて、胸水のたまるスペースをなくし、胸水をたまらなくするための方策です。


具体的にはまず出来るだけ胸水をドレナージして抜いてしまいます。そうして肺をふくらませ、なるべく臓側胸膜と壁側胸膜をぴったりくっつけます。


スライド15.JPG


それから薬剤を注入して、癒着をします。薬剤には炎症を起こすものが選ばれ、炎症後の癒着という現象を利用してのり付けを行うのです。


スライド16.JPG


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posted by 長尾大志 at 15:47 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年05月19日

ドレナージのお話7・胸水の原因と対処法

■ 胸水の原因と対処法

@滲出性胸水の原因で主なものは、一般細菌や結核菌などによる感染性の胸膜炎と、癌による癌性胸膜炎です。菌や癌などによる病変が胸腔内に出来、そこから胸水が産生される、といった印象です。


スライド12.JPG


感染症の治療には、原因となっている菌を殺す抗菌薬を投与します。一般細菌ではペニシリン系やセフェム系抗菌薬を使い、結核菌の場合抗結核薬を使います。


感染性の胸膜炎のうち、炎症が激しいものは胸水にフィブリンが析出し、凝固してすぐにカチカチになります。すると抗菌薬の胸腔内への移行が不良となり、治療困難になります。そのように膿が胸腔内にたまってしまうような状態を膿胸といいます。そのままでは治療がうまくいきませんので、チューブを入れて膿をドレナージ(排出)する適応になるのです。


スライド13.JPG


胸水がフィブリンだらけになってくると、隔壁がたくさん出来てきます。隔壁が出来ると1つの部屋にドレナージチューブを入れても他の部屋の水は抜けず、ドレナージの効率が悪くなります。


スライド14.JPG


その場合、隔壁を溶かす目的でウロキナーゼを直接胸腔内に注入します。


専門施設であれば、胸腔鏡下に隔壁、フィブリンを直接鉗子などで取り除く方法もあります。


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2016年05月18日

ドレナージのお話6・胸水の基礎知識

気胸の項でも書きましたが、胸郭の内側には壁側胸膜が張られていて、肺の外側には臓側胸膜が包んでいます。肺は、胸郭内にほぼぴったり密着していて、臓側胸膜と壁側胸膜の間にはわずかに(5〜10mL)胸水があって、潤滑油の働きをしています。


スライド1.JPG


何らかの理由で肺と胸郭の間(胸郭内・肺の外)にある胸水が増えた状態を胸水貯留、といいます。


スライド11.JPG


胸水が増える理由には大きく分けて2つ、

  • @ 胸膜に病変が出来て、その病変が胸水を産生する

  • A 血管内の圧が高くなり、胸水がしみだしてくる


のどちらかです。


@の機序で溜まった胸水を滲出性胸水といい、Aの機序で溜まったものを漏出性胸水といいます。


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2016年05月17日

ドレナージのお話5・気胸の治療、考え方2

そうして孔が自然に塞がるのを待つことになりますが、孔が塞がっても胸腔内に入った空気がそのままでは、肺がいつまで経っても虚脱したままですね。胸腔内の空気はなかなか吸収されないのです。


そこで、管を胸腔内に入れて、空気を抜き、肺をふくらませます。このために胸腔内に入れる管をドレナージチューブ、空気を抜く手技自体をドレナージといいます。ドレナージは元々排出とか排液を意味する言葉で、胸腔ドレナージ以外にも胆道ドレナージや脳室ドレナージなど、いろいろな臓器・場所でドレナージが行われますが、空気を抜くのは胸腔ドレナージくらいです。


ドレナージの原理は簡単で、胸腔内にチューブの先端を入れて空気を排出する、ということ。


スライド9.JPG


もしも肺(胸膜)にあいた孔が塞がっていなかったら、その孔から空気が漏れ続けますからチューブから空気が出てきます。これをエアリークといい、通常はチューブの体外側は水に浸かっていて、エアリークがあるとぶくぶく泡が出てわかるようになっています。


スライド10.JPG


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2016年05月16日

ドレナージのお話4・気胸の治療、考え方

スライド6.JPG


■ 気胸の治療、考え方

肺を包む臓側胸膜に孔があいて、肺から空気が胸腔内に漏れるタイプの気胸に関して、本質的な治療というのは、当然「孔を塞ぐ」ということになると思うのですが、実際問題、直接孔を塞ぐ治療というのは主流派ではありません。


そもそもあいている孔を見つけるのも難しいし、塞ぐといっても、縫い合わせるなんてことはいたしません。


実は多くの自然気胸例においては、あいた孔はある程度肺が縮んだときに自然に塞がるのです。逆に、あいた孔の大きさによって、孔が塞がるまで肺が縮む、と言うことも出来ます。


孔が小さければ、少し肺が縮んだだけでも肺が寄ってきて孔が塞がるでしょう。


スライド7.JPG


大きな穴があいたときには、肺はかなり虚脱しないと孔が塞がりません。ですから肺がぺっちゃんこになっているような場合は、かなり大きな穴があいていると考えられます。


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2016年05月13日

ドレナージのお話4・気胸になりやすい状況

「ちょっとした衝撃で破れ、」と書きましたが、どういうものがちょっとした衝撃なのか。


例えば打撲とか、そういう衝撃ではあまり破れないようで、多いのは「圧力の変化」。

  • @ 嚢胞側の圧が急に高まる

  • A 嚢胞の外側の圧が急に低下する


のいずれかです。圧力が急に変わることによって、袋(嚢胞)が破れるのですね。


スライド5.JPG


@が起こるのは、気道内圧が急に高まる状況…
激しい咳、くしゃみ、ダイビング、人工呼吸による陽圧換気など


Aが起こるのは、気圧が急に低下する状況…
(その名の通り)低気圧、特に台風や爆弾低気圧など



そうです、つまり、気胸は嵐で嵐に起こるのです。


嵐(など低気圧)で嵐(のメンバーのようにやせ型高身長の若年男性)に起こるのです!


(この項は『レジデントのためのやさしイイ呼吸器教室』日本医事新報社を参考にしました。)


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posted by 長尾大志 at 12:39 | Comment(4) | ナースのための呼吸器道場

2016年05月12日

ドレナージのお話3・気胸になりやすい人

■ 嚢胞のでき方・気胸になりやすい人・状況の覚え方

普通の気胸、つまり、肺を包む臓側胸膜に孔があいて、肺から空気が胸腔内に漏れるタイプの気胸が起こりやすい人は、元々体型、体質的に胸膜に孔が空きやすいのだと考えられます。


体型で有名なのはやせ型、高身長の男性ですが、そういう人は10代前半頃に球に身長が伸びる時期があるものです。身長ばかりが伸びて肺の成長がそれに追いつかない、そうなると特に肺尖部の臓側胸膜が上に引っ張られて裂けるような感じになり、空気の入った袋(嚢胞)が形成されます。


スライド4.JPG


そのようにして出来た嚢胞の壁は臓側胸膜よりも薄く、特にできたてホヤホヤの数年以内にちょっとした衝撃で破れ、気胸を来してしまいます。つまり、10代後半に気胸がよく起こるわけです。


やせ型の男性というのは、そもそもどうやら組織が壊れやすいというか作られにくいというか、そういう性質のようで、例えばCOPDのように肺胞が破壊される病気もやせ型の男性に多いですね。そういう方は食べても太らない。栄養が身につかないのでしょう。


芸能人で気胸になった方も、やせ型高身長の男性が多いです。嵐の相葉雅紀さん、俳優の佐藤健さん、ナインティナインの矢部浩之さんなどが典型的と言えるでしょう。


(この項は『レジデントのためのやさしイイ呼吸器教室』日本医事新報社を参考にしました。)


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posted by 長尾大志 at 15:06 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年05月11日

ドレナージのお話2・気胸とは

■ 気胸とはどういう現象か、簡単に説明

気胸とは、肺の外(胸腔内)に空気がたまった状態をいいます。


胸郭の内側には壁側胸膜が張られていて、肺の外側には臓側胸膜が包んでいます。肺は、胸郭内にほぼぴったり密着していて、臓側胸膜と壁側胸膜の間にはわずかに胸水があって、潤滑油の働きをしています。


スライド1.JPG


何らかの理由で肺と胸郭の間(胸郭内・肺の外)に空気がたまった状態を気胸といいます。


スライド2.JPG


空気が胸郭内に入る理由には大きく分けて2つ、

  • @ 臓側胸膜に孔があいて、肺から空気が入る

  • A 壁側胸膜に孔があいて、外気が入る


のどちらかです。


@はいわゆる普通の「肺が破れて空気が漏れる」という意味での気胸ですね。Aは普通の気胸とは起こり方が違うので、特に「外気胸」といって区別することがあります。多いのは中心静脈カテーテル挿入時などの医原性ですが、外傷で胸壁に貫通するような創が生じて起こることもあります。


スライド3.JPG


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2016年05月10日

ドレナージのお話

ナースのための呼吸器道場、話が前後しますが、ドレナージに関するお仕事もありますので、適宜それも挟んでいきたいと思います。


看護師さんのためのセミナーをやらせて頂く機会も増えてきたのですが、ドレナージのお話のあとにはたくさんのご質問を頂きます。それだけ、関心が高い、というか、よくわからずやっておられる施設が多い印象です。(」゚ロ゚)」


お話をしていると、「先輩のいうとおりにやっているけど根拠がよくわからない。」「誰に聞いてもわからない、知らないと言われる。」「聞ける人がいない。」「呼吸器のドクターがいない。」とおっしゃる方の多いこと。本当にお困りだと思います。



それで、とある雑誌の特集記事で、ドレナージについてのQ&Aを任せて頂くことになりました。以前ご質問を募集しましたが、こちらのブログやセミナーで頂いたご質問にまとめてお答え、解説をするという特集記事です。


何せ今年度に入ってから日々忙しくしておりますので、なかなか筆が進みません。また、もう一つの「呼吸器の基礎事項」の方も入ってくると思いますが、あたたかく見守って頂けましたら幸いです。


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posted by 長尾大志 at 19:05 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年05月09日

書籍企画進行中7・ポータブルX線画像では、縦隔と心陰影が拡大されて見える

通常立位で撮影するX線写真では、X線の線源は身体の後ろ(posterior)にあり、X線は後ろから前(anterior)に通り抜けます。こういう撮り方で撮られた写真をPA像といいます。


スライド3.JPG


一方救急の現場などでは患者さんが立位を取れないことが多く、仰臥位のままで背中に蛍光板などを敷いて、前からX線を当てます。


スライド4.JPG


前から後ろにX線が通り抜けるのでAP像とか、移動可能な(ポータブル)X線装置を使うことからポータブル写真と呼ばれます。ポータブル写真の特徴は、縦隔や心陰影が大きく見える、ということです。縦隔の大きな血管や心臓は前の方にあるので、より線源に近づくAP像では拡大して映るのです。


スライド5.JPG


スライド6.JPG
:PA像


スライド7.JPG
:AP像


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posted by 長尾大志 at 15:42 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年05月06日

書籍企画進行中6・胸部X線写真読影の基本

胸部のX線読影のところも加筆する必要がありました。


正常で見えている「線(構造物と肺・空気との境界線)」が移動するのは、構造物が移動していることを意味します。移動するということは、構造物が圧されているか引っ張られているか、何らかの力が働いているということです。


  • 圧される|腫瘤や胸水などが産生されて、それに圧される。

  • 引っ張られる|線維化や無気肺など、肺が縮む病変によって引っ張られる。(図)。



逆に言うと、線が本来あるべき場所から移動している場合、上のような病変があって圧されたり引っ張られたりしている可能性がある、ということです。


スライド1.JPG


スライド2.JPG


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2016年05月02日

書籍企画進行中5・打診のしかた

打診はトントンとある場所を叩いて、その奥が中空なのか詰まっているのか、みたいなことを推測するものです。昔はスイカをトントン叩いて、実が詰まっているか隙間が多いかを推測したものですが、最近の人はそういうこと、されるのでしょうか。そもそもカットしてあるスイカを購入されることが多いかもしれませんね。関係ない話ですが。


打診の手順

@左手中指の中節を胸壁に密着させ、右手中指を曲げて直角に叩く
A聴診する場所と同じ場所(気管部以外)で、左右を比較しながら、はしご式に降りていく


スライド41.JPG


打診も視診や触診、聴診同様、左右差に注意して聴き取ります。


正常な肺では、肺の中の空気が共鳴して、共鳴音(ボンボン)になります。
患側の肺では、2種類の音を聞き分けます。


鼓音(ポンポン):
左第7肋骨以下で聴かれる正常な胃(上部)内の空気が反響する音が、鼓音です。肺よりも空気成分が多いため、響きが強くなります。


気胸では患側が打診上共鳴音⇒鼓音に変化します。


濁音(ドッドッ):
右第7肋骨以下で聴かれる正常な肝臓における共鳴のない音が濁音です。空気成分がないところですので、響かなくなります。


胸水や無気肺などでは打診上共鳴音⇒濁音に変化します。


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2016年04月28日

書籍企画進行中4・触診のしかた

触診も文字通り、「触って」感じ取ること。


触診が威力を発揮する、というか有名なのは、皮下気腫のときに、膨驍オているところを触ったときに感じる『握雪感』です。新雪をぎゅっぎゅっと握ったときのような感覚です。


握雪感以外にも、触って感じることが出来るものはいくつかあります。例えば、視診で呼吸運動に左右差がある、と思ったら、胸に手を当てて胸壁運動を「感じて」下さい。よりよく動きの差がわかります。


それから声音振盪。

胸壁運動を感じながら、手掌を両側の胸壁に当てた状態で患者に発声してもらい(「ひとーつ」、「あー」など)、振動を感じ取ります。前胸部・背部ともに、主に聴診する場所と同じ場所(気管部以外)で触診します。


手掌全体を胸壁につけてることもありますが、開いた手の小指側を当てるやり方も広く行われています。


肺炎では正常よりも亢進し、胸膜炎や気胸では減弱します。



心尖拍動

手掌を心尖部(第5肋間、鎖骨中線あたり)におき、指の腹、母指の付け根で拍動を感じ取ります。極端に外側に移動していれば心拡大(心不全)、内側に入って心窩部あたりでみられたらCOPDの可能性があります。


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2016年04月27日

書籍企画進行中3・視診のしかた

視診とは、文字通り「視る」こと。視るだけでわかることもたくさんあります。


まずパッと見てわかる胸郭の変形です。側彎や漏斗胸などがあると拘束性障害になったり換気が悪くなったりしますから、しっかり確認します。樽状胸郭はCOPDに特徴的です。


COPDでは、胸部だけでなく頸部にも特徴が出ます。特に重症例では、

  • 気管の短縮

  • 胸鎖乳突筋の発達

  • 頸静脈が吸気時に虚脱


といった所見が見られます。


それから何と言っても呼吸が苦しそうかどうか。これはあくまで印象、という話になりますが、客観的にアセスメントするために必要な観察事項としては呼吸数、リズム、呼吸運動の左右差などがあります。


とっても大事な呼吸数は、呼吸の状態をよく表します。通常は12〜20回で、25回以上だと頻呼吸とします。頻呼吸であるということは呼吸中枢が「ヤバい」と感じている、ということですから、ヤバいのだと素直に受け取りましょう。逆に11回以下のものを徐呼吸と言います。


リズムは通常一定ですが、チェーンストークス呼吸のように呼吸と無呼吸を繰り返し、それにつれて呼吸の深さも変化する、ビオ−呼吸のように速い呼吸と無呼吸が不規則に繰り返す、クスマウル(大)呼吸のように発作性にみられるゆっくりとした大きな呼吸、などが異常として知られています。



それら以外に、「見てわかること」という意味での『視診』では、ポケットのタバコやライターも、喫煙者である(喫煙を止めていない)ことがわかるアイテムであり、注意が必要とされています。


(おまけ:臭診)

あと関連して、視診ではありませんが、口からタバコ臭がすれば喫煙者であることが容易にわかります。誤嚥性肺炎などの時に確認する口臭(悪臭があると嫌気性菌感染が疑われる)と合わせて臭診と呼ばれたりしているようです。


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posted by 長尾大志 at 17:30 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年04月25日

書籍企画進行中2

Part1ではもう少し項目を追加し、身体所見が変わってくる理由や低酸素についても述べています。


Part2 肺のアセスメントのしかた では、以下の小項目に分けて構成し、肺のアセスメントの方法・手技を解説します。


@聴診のしかた
A視診・打診・触診のしかた
B肺機能検査のみかた
C血ガスのみかた
D胸部X線画像のみかた(基礎編)


ここは新たに書き下ろすところも多いですね。


今日はこれからCBTの学内ブラッシュアップがありますので、短めに。


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posted by 長尾大志 at 17:50 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年04月24日

「今時の若者化」は家庭で介入可能なのか?

以前の記事で触れていた、岐阜大学の藤崎先生による「今時の若者化」についておさらいします。


「今時の若者」に対して、大学が何をすべきか、ということの処方箋は藤崎先生に頂いたのですが、そういう介入は早いほうがいいのではないか。自分の子供たちも「今時の若者化」しているのではないか。これから子育てでどこに気をつければいいのか、難しい問題です。


例えば、「今時の若者」の、少しでも損はしたくない、効率的で、ムダを嫌う考えですね。ムダになったらイヤなので、不確実な投資、労力を嫌い、最低限の努力で試験に通ろうとする…。といった性質について。



ウチの子供たちは4人兄妹ですが、他のきょうだいたちと比べて自分が「損していないか」ということのチェックは本当によくしている。少しでも自分の取り分が少ないと、すぐにクレームです。


小さい頃から、損をしたくない、というのがよくでているのです。他人との比較はするが、自分だけ不利益を被っていないか、ということだけに集中していて、他人のいい点を見る、とか関わる、とかいうところはありません。これにどうやったら介入出来るのか。その理由は何でしょうか。


自分が生きていた「昔」と、「今」の違いを考えると、やはりモノが豊富であるかどうか、そこの違いにまず思い当たります。モノが多すぎて、逆にモノにこだわってしまうのでしょうか?



そういえば留学中にとんでもなくお金持ちの方々と話をする機会があったのですが、彼らの根底にある考え方に、「手持ちのモノ、金を減らさない」ことがあって、持っているがゆえの、より損をしたくない感覚、というのもあるのかもしれません。


子供たちの話に戻れば、求める前に与えられてしまっている、ということが受け身な姿勢を生んでいるのではないか、とも思えますが、他に要因はあるのでしょうか…。

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posted by 長尾大志 at 00:30 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年04月21日

肺機能の見方11・フローボリューム曲線の形

上に書いたように、数字によって「閉塞性障害」「気流閉塞」を定義しておりますが、「努力」肺活量ゆえに、患者さんの努力によって数字が変わってくることがあります。


思いっきり、というところを思い切りが足りないと、数字が小さく出てしまったりしてしまうのです。


その思い切りが十分かどうか、フローボリューム曲線を見るとある程度わかります。フローボリューム曲線の成り立ちを思い出しましょう。


息を一杯に吸い込んでから、思いっきり息を吐きます。本来その瞬間、流速は最も速くて(ピークフロー)、その後は残っている空気に比例して流速が落ちていく、ということでした。


スライド37.JPG


この最初の思い切りが足りないと、流速は勢いよく立ち上がらず、フニャッとなったりします。


スライド38.JPG


結果、こんな曲線になるのです。逆に、こんなフローボリューム曲線を見たら、きちんと努力出来ていない=値もあてにならない、ということが言えるでしょう。


スライド39.JPG


スライド40.JPG


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2016年04月20日

肺機能の見方10

ですから、特に重症例の評価をするためには、正常予測値に対して何%か、という%1秒量を使うのです。COPDであれば重症度分類(病期分類)は%1秒量で行います。


T期(軽度の気流閉塞):%1秒量≧80%
U期(中等度の気流閉塞):50%≦%1秒量<80%
V期(高度の気流閉塞):30%≦%1秒量<50%
W期(きわめて高度の気流閉塞):%1秒量<30%


<COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン 第4版より>


では逆に、1秒率なんて要らないんじゃないの?と思われるかもしれませんが、1秒率は「正常と閉塞性障害の区別をつける」のに優れています。つまり正常かどうか、ちょっとの異常でも捉えることが出来る。


ですから、正常に近いところでは1秒率が優れていて、軽症から重症まで、広く評価をするには%1秒量が優れている、ということです。


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2016年04月19日

肺機能の見方9

1秒率の正常範囲は70%以上で、70%未満になると閉塞性障害、と呼ばれます。


閉塞性、とは読んで字のごとく、空気の通り道(気道)が閉塞してしまうことです。COPDや気管支喘息など、気管支が狭窄、閉塞するような疾患では1秒量、1秒率が低下し閉塞性障害となります。


ですから1秒率<70%と低下しているときは、COPDに特徴的な


  • 呼気の延長はないか

  • 横隔膜の低位はないか

  • 心尖拍動の位置は移動していないか

  • 呼吸音減弱はないか

  • 胸鎖乳突筋の発達はあるか



などなどの所見に注意して観察をする必要があります。


1秒率が低いと閉塞性障害、なのですが、例えばスゴく重症のCOPD患者さんは努力肺活量も減っています。そうすると

1秒率=最初の1秒間で吐いた空気の量(1秒量)÷努力肺活量

この努力肺活量が小さくなるので、割り算の結果1秒率はかえって大きくなってしまいます。つまり、重症になると1秒率はあてにならなくなるのですね。


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posted by 長尾大志 at 19:55 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年04月18日

肺機能の見方8

つまり息を一杯に吸い込んで(最大吸気位)、思いっきり強く吐きだしたときに、最初の1秒間に自分の肺活量のうち何%出せるか、というものです。


もう一つの%1秒量というのは、%肺活量と同じく、1秒量の正常予測式を年齢、性別、身長を用いて計算し、それに対して実際に測った患者さんの値を%で表したものです。要するに予測値に対して何%である、ということを表す数値です。


1秒量の正常予測式は、

男性(18歳以上)
予測1秒量(L)=0.036✕身長(cm)−0.028✕年齢−1.178

女性(18歳以上)
予測1秒量(L)=0.022✕身長(cm)−0.022✕年齢−0.005



要するにどちらも1秒量がどの程度正常かを見る数字なのですが、割り算の分母が異なります。それで結果の意味合いも若干異なります。


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posted by 長尾大志 at 17:41 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年04月14日

肺機能の見方8

強制呼気のときに見るべき数字は、上に書いた努力肺活量、そして1秒量、%1秒量、1秒率といったところです。


努力肺活量はほぼ、普通の肺活量と同じ意味合いですが、強く息を吐く分、特に閉塞性障害がある症例だと低めの値になります。


努力肺活量自体は特に正常との割合を問題にすることはありませんが、努力肺活量のうち最初の1秒間で吐いた空気の量=1秒量は、割合が問題になります。


割合というのも1秒率と%1秒量と2つあるのですが、まずは1秒率。


1秒率=最初の1秒間で吐いた空気の量÷努力肺活量 です。


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2016年04月13日

肺機能の見方7

例えば、最大吸気位からの吹きはじめが吸気流速のトップスピードになりますが、その後どんどん吐いて残りの空気量が肺活量の1/2になったところでは、流速も1/2になります。


スライド34.JPG


スライド35.JPG


同様に、その後残りの空気量が肺活量の1/4になったところでは、流速も1/4になります。そのように流速は減っていき、最後に息を吐ききる、=残りの空気量が0になったところで流速も0になるのです。


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スライド32.JPG


(参考:レジデントのためのやさしイイ呼吸器教室)


これが、フローボリューム曲線の成り立ちです。


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posted by 長尾大志 at 19:48 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場

2016年04月12日

肺機能の見方6

こちらの合図で、ゆっくりと一杯に息を吸い込みます。そのときにはグラフは大きく左に動きます(最大吸気位)。


スライド30.JPG


安静換気で一杯に吸い込んだところから、かけ声などを合図に思いっきり強く息を吐いてもらいます。瞬間的に呼気流速がトップスピードになりますから、グラフとしてはこんな風に、ほぼ垂直に立ち上がります。


スライド31.JPG


その後の流速はストーンと、おおよそ残りの空気量に比例して減っていきます。


スライド32.JPG


限界まで吐ききったところが最大呼気位で、最大吸気位と最大呼気位の差が肺活量です。この場合、「思いっきり強く、勢いよく息を吐いて」いますから、努力肺活量といいます。


スライド33.JPG


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posted by 長尾大志 at 19:09 | Comment(0) | ナースのための呼吸器道場